医院临床输血申请单

医院临床输血申请单 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT

XXXXXXXX医院

临床输血申请单

申请日期年月日№

科室：受血者姓名：床号：病案号：

一般项目：受血前检验记录：

性别：□男□女年龄：岁

临床诊断孕产ABO血型型Rh（D）性

输血史：□无

□有：最后输血时间：年月日近期血常规：

最后输血地点：□本院□外院Hbg/LHCT%

输血反应：□无PLTG/LWBCG/L

□有症状：发热、过敏、血红蛋白尿、

其它

预约输血种类和数量：输血前九项实验室检查：

（请在所需项目序号上打“√”号，并注明数量）：ALT

1.红细胞悬液单位

2.血小板治疗量HBsAg性Anti—HBs性

3.洗涤红细胞单位

4.冰冻血浆毫升HBeAg性Anti—Hbe性

5.冷沉淀单位

6.全血毫升Anti—HBc性Anti—HCT性

7.其他特殊需求请注明：Anti—HIV性TP—Ab性

输血的时间要求（请在所需项目序号上打“√”号，预约输血者请于输血前一日填好送输血科）：A.救命，立即输用B.急，备好即用（电话通知）

C.非急，预定输血时间月日

D.手术室，手术日期月日

重要提示：在提交此申请前，确认完成以

□输血指征明确，已记入病历中□已签订《输血同意书》□患者无自体输血者指征

经治医师签字并盖章上级医师审核签字并盖章（急输血时）

（以上各项请临床医师务必认真填写完整，输血科方可配血）血费

将此条贴于配血管上将此条贴于配血管上将此条贴于配血管上

病房床号病房床号病房床号

姓名病案号姓名病案号姓名病案号