急性胰腺炎-内镜治疗

中国急性胰腺炎诊治指南 （2013，上海）
临床术语
导管式 24h食管pHMAP 监测 轻度急性胰腺炎（ ）
中度急性胰腺炎（MSAP）（新增）
重度急性胰腺炎（SAP）
新版指南不再使用“暴发性胰腺炎”概念： 起病时间72h之内不能反映预后 全身炎性反应综合征不能反映病情的严重度
中国急性胰腺炎诊治指南 （2013，上海）
其它术语（新增）
包裹性坏死(walled-off necrosis，WON )：一种成熟的、
导管式24h食管pH监测
包含胰腺和(或) 胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊 实性结构，多发生于AP起病4周后。
消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展
导管式24h食管pH监测
病
因
常见
胆石症(包括微石) 酒精 高脂血症 高钙血症 SOD 药物和毒物 ERCP术后 手术后外伤
消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展
导管式24h食管pH监测
总
结
“精准治疗”
少见
胰腺分裂 壶腹周围癌 胰腺癌 壶腹周围憩室 血管炎


罕见
感染性（病毒、蛔虫 症等） 自身免疫性(SLE等) α -抗胰蛋白酶缺乏症
中国急性胰腺炎诊治指南 （2013，上海）
胆源性胰腺炎发病机制
胆 石
Oddi括约肌水肿、痉挛 出口梗阻
胆管内压力＞胰管内压力
胆汁逆流
胰腺组织损伤，消化酶激活
1.2 不与胰管相通胰腺假性囊肿的穿刺
单纯的穿刺——明确诊断
明确诊断
结合生长抑素类药物治疗
穿刺后置入外引流管
预防感染和阻塞
穿刺后置入内流支架
分步法
一步法：要求大孔道超声内镜，如：FG38UX
不与胰管相通假性囊肿的治疗—塑料支架
首 选 经 胃 壁 支 架 置 入
内镜下胰腺假性囊肿穿刺引流
入组14例
பைடு நூலகம்结果：
均好转80% 3例外科引流
5例移位
1例腹痛
Matthew T. Huggett et al. Endoscopy 2015; 47: 929–932
PFC：全覆膜自膨式金属支架
2013.1-2013.8 导管式 24h食管，澳大利亚 pH监测 13 个中心
48 位胰周积液患者置入全覆膜自膨式金属支架
技术成功率 98.1% ，缓解率 导管式 24h食管 pH 监测 76.6%；
早期并发症：
4 例支架移位，4 例继发感染，
1 例出血， 1 例支架脱入窦道；
晚期并发症： 6 例支架移位，3 例支架堵塞，
3 例组织嵌入，2 例血性积液；
坏死组织清除术亚组：4 人缓解，4 人外科干预， 1 人死于其它不相关的病因。
不与胰管相通假性囊肿的治疗—金属支架
不与胰管相通假性囊肿的治疗—金属支架
术 前
术 后
全覆膜自膨式金属支架置入时间？
43 例假性囊肿→留置金属支架→ 3 周后取出
结果：
3 例怀疑胰漏，经 ERCP 证实后置入胰管支架
2 例胰管破裂无法行内镜下治疗，仅取出支架
随访 306 天，仅 3 例复发，与胰管破裂有关
Fogel EL et al. N Engl J Med. 2014 Jan 9;370(2):150-7.
急性胆源性胰腺炎的处理流程
急性胆源性胰腺炎
轻 型 重型或伴胆管炎
ERCP＋EST （不适合手术者） 不适合手术
早期ERCP±EST
胆囊切除术
胆囊切除术
出
院
消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展
导管式24h食管pH监测
中国急性胰腺炎诊治指南 （2013，上海）
急性胆源性胰腺炎ERCP的适应症
ERCP适应症
1、24~48h内发病，伴胆管炎 的症状或体征（如发热、黄疸、败 血症等）或伴持续胆道梗阻 (CB＞ 86μ mol/L)；
2、患者病情恶化（疼痛加重、 白细胞下降、生命征改变）或伴肝 病酶学改变； 3、影像学检查提示存在胆总管 结石。
消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展
南京军区福州总医院
王 雯 张观坡
消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展
导管式24h食管pH监测
消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展
导管式24h食管pH监测
急性胰腺炎
导管式 24h食管 pH监测 急性胰腺炎 (AP)：
指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反 应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。 大多数患者的病程呈自限性 20％-30％患者临床经过凶险 总体病死率为5％-10%
Sujievvan Chandran et al. Gastrointestinal Endoscopy 2015;81(1): 127 –135.
Trocar辅助下经内镜胰腺脓肿清理术
第 二 次
第 三 次
Goetz Martin et al. Endoscopy 2014; 46: E498–E499
Beckingham et al
Dohmoto et al
1999
1994
34
13
71
100
1 (3%)
0
1 (3%)
0
Bejanin et al
1993
26
85
1(4%)
2(8%)
Total
408
90
24 (6%) 13 (3%)
不与胰管相通假性囊肿的治疗—金属支架
经 胃 壁 金 属 支 架 置 入
真菌培养阳性。
中国急性胰腺炎诊治指南 （2013，上海）
其它术语（新增）
急性坏死物积聚 (acute necrotic collectio，ANC)： 导管式 24h食管 pH监测
发生于病程早期，表现为液体内容物，包含混合的液体
和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。
中国急性胰腺炎诊治指南 （2013，上海） 日本急性胰腺炎治疗指南（2015，J Hepatobiliary Pancreat Sci）
中国急性胰腺炎诊治指南 （2013，上海）
其它术语
导管式24h食管pH监测
急性胰周液体积聚 急性坏死物聚集（新增） 胰腺假性囊肿 包裹性坏死（新增） 胰腺脓肿 急性胰周液体积聚 胰腺坏死 胰腺假性囊肿 胰腺脓肿
中国急性胰腺炎诊治指南 （2013，上海）
其它术语
Trocar辅助下经内镜胰腺脓肿清理术
术 前
术 后
经皮内镜脓肿切除术（PEN）
导管式 165例24h AP → 食管 103 pH 例 监测 SAP → 74例出现胰腺脓肿 → 15例行PEN 结果：
14例好转
1例转开腹后死亡 并发症： 1例腔内少许出血 1例胰瘘
（保守治疗后均好转）
Rajan Dhingra et al. Gastrointestinal Endoscopy 2015; 81(2):351–359.
影像学术语（新增）
间质水肿性胰腺炎： CT表现为胰腺实质均匀强化， 导管式 24h食管pH监测 但胰周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周积液。 坏死性胰腺炎：5%-10%的AP患者伴有胰腺实质坏 死或胰周组织坏死，或二者兼有。 早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死程度 发病1周之后的增强CT更有价值
急性胰腺炎
急性胆源性胰腺炎的内镜治疗
ERCP取石
内引流（塑料支架） 外引流（鼻胆管，ENBD）
导管式24h食管pH监 测
急性胆源性胰腺炎的内镜治疗
ERCP+EST内镜治疗重症ABP时机选择
16例重症ABP的ERCP+EST <72h 并发症 病死率 0% 0% >72h 43% 28.6% p 0.025 0.015
研究
Cremer et al Howell et al Barthet et al Funnell et al Binmoeller et al Deviere et al Smits et al Bohnacker et al Monkemuller et Vitale et al
时间
1989 1993 1993 1994 1995 1995 1995 1996 1998 1999
（28例无菌性假性囊肿，11例感染的假性囊肿， 5例包裹性坏死，4例感染的包裹性坏死）
其中 9 人行内镜下坏死组织清除术
Sujievvan Chandran et al. Gastrointestinal Endoscopy 2015;81(1): 127 –135.
PFC：全覆膜自膨式金属支架
病 例 成功率(%)
33 9 71 5 24 9 17 27 94 27 97 89 100 100 83 100 82 89 94 85
出血
1 (3%) 1(11%) 4 (5.6%) 0 2 (8%) 0 2 (12%) 4 (15%) 6 (6%) 0
穿孔
0 0 2(3%) 0 0 0 2(12%) 0 5 (5%) 0
急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluid collection
导管式24h食管pH监测
， APFC)：发生于病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远
隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可单发或多发。 胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst）：有完整非上皮 性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组 织等，多发生于起病4周后。 胰腺脓肿（infected necrosis）：胰腺内或胰周的脓液积聚 ，外周为纤维囊壁，增强CT 提示气泡征，细针穿刺物细菌或
局部并发症的处理 急性液体积聚 急性坏死物聚集
包裹性坏死 假性囊肿或脓肿
自发吸收
内引流、外引流 （内镜、腹腔镜、剖腹手术）
有效引流是治疗局部并发症的核心
50%液体积聚在4w内自发吸收
不吸收者→包裹→单腔或多腔假性囊肿→持续存在
→引起十二指肠或CBD狭窄 胰体尾部压迫胃 假性囊肿感染→胰腺或胰周脓肿
出现压迫症→即行引流治疗
ERCP下支架 EUS下胃壁或十二指肠穿刺支架引流
剖腹手术或腹腔镜行囊肿-胃肠道吻口术
1.1 与胰管相通假性囊肿的治疗
经乳头置入支架是首选治疗
通常使用 7.5F的支架 囊肿消失4周取出支架
治疗成功率 70%
De Palma GD, et al. Minerva Chir, 2001, 56(5):475-81
结论：
1、胰管结构正常的非感染性假性囊肿→可较早取出 2、胰管受损→延长至损伤修复
Vinay Dhir et al. Gastrointestinal Endoscopy 2015; 82(4):650–657.
2. 胰腺脓肿：经内镜下清理术
WON：经自膨式金属支架行内镜下清理
导管式24h食管pH监测
Jover R,,Gastroenterologia y Hepatologia,1997.20(7):344-346.
急性胆源性胰腺炎内镜治疗时机
轻症ABP
严密观察，不必急于ERCP／EST
重症ABP 尽早ERCP ／EST（24h～72 h内） 无明显胆道梗阻时，则不需要行急诊ERCP， 可待胰腺炎治愈后，出院前进行ERCP及LC