甲亢专家共识

• • • •
治疗后可能出现的反应和处理
早期反应
• 部分患者服131I后几天内出现乏力、食欲差、恶心、皮肤瘙痒、甲状 腺肿胀等反应，无须特殊处理，多数可自行消失，或可进行对症处理。 • 个别病情严重的患者或服131I后并发感染、甲亢症状明显者可在服药 后48小时开始服用抗甲状腺药物以缓解病情，应注意防止甲亢危象的 发生，一旦出现，按内科治疗甲亢危象的方法处理。
放射性碘治疗的剂量计算
• 计算剂量法/个体化剂量方案
根据甲状腺重量和甲状腺吸131I率进行的计算剂量法。每克甲状 腺组织期望给予的剂量2.59-4.44MBq（70-120μCi) （甲状腺质量（g）× 每克甲状腺组织的计划剂量）/ 甲状腺24小时或最高次吸131I率（%）
• 固定剂量法
给予固定剂量的131I 370-740MBq（10-15mCi） 简单方便，一次治愈率高，但甲减发生率也高。
• 半固定剂量法
较小甲状腺（30g以内）用185MBq（5 mCi） 中等大小甲状腺（30g～50g）用370MBq（10 mCi） 较大甲状腺（50g以上）用555MBq（15 mCi）。
放射性碘治疗的剂量计算
剂量调整
增加剂量的因素 ①甲状腺较大和质地较硬者； ②年老、病程较长、长期抗甲状腺药物治疗效果不好者； ③有效半衰期较短者； ④首次治疗疗效差或无效的患者； ⑤伴有甲亢性心脏病、甲亢性肌病等严重甲亢合并症的病人。
放射性碘治疗的疗效评价
• 口服131I后，一般在2-3周后逐渐出现疗效，症状缓解，甲状腺缩 小，体重增加。 • 随后症状逐渐消失，甲状腺明显缩小，达到痊愈。 • 单纯性GD的疗效较好，治愈率较高。 • 结节性甲状腺肿或甲状腺过大过硬者，常需一个以上疗程才能痊 愈。 • 131I剂量越大，一次性治愈率越高，但早发甲减发生率也越高。
衰者，在纠正心衰后可立即进行131I治疗。
放射性碘治疗前的准备
• 治疗前常规准备
– 停止服用影响甲状腺摄取131I的药物和忌食含碘食物。 – 一般情况下停服甲巯咪唑3～7天，PTU 2～4周。
• 治疗前的检查项目
– 推荐基础检查项目：甲状腺激素测定、TSH、甲状腺摄碘率、 血常规、心电图、甲状腺核素显像或B超。 – 推荐针对性检查项目：TT3、TT4、甲状腺免疫指标、肝肾功 能；血电解质、血糖、心功能、甲状腺细针穿刺活检。 – 推荐套检FT3、FT4、TSH、TRAb、TPOAb、TgAb；甲状腺131I 摄取率。 – 对育龄妇女要注意排除妊娠。
不会影响生育、增加恶性病变的发生率，不会发生辐射所致的遗 传效应等。
• 对抗甲状腺药物过敏、疗效差或治疗后多次复发的青少年 和儿童Graves甲亢患者，可采用131I治疗。
放射性碘治疗甲亢
• 适应证：
– Graves甲亢患者
• 禁忌证：
– 妊娠和哺乳期患者
特殊情况的处理
肝功能损伤
• 选择131I治疗的理由：①不引起肝脏的辐射损伤；②抗甲状腺药物治 疗会加重肝功能损害；③一次性口服131I，医从性会更好些；④甲亢 合并肝功能损害时手术风险增大⑤只要在131I治疗时密切观察，积极 预防或治疗甲亢危象，会取得良好效果。
治疗后甲亢伴随疾病
甲亢性皮肤疾病
– 胫前粘液水肿、杵状指、白癜风是三种与自身免疫有关的甲亢伴 随疾病。 – 胫前粘液水肿 常采用糖皮质激素软膏进行治疗。 – 杵状指 常伴发于胫前粘液水肿或严重突眼的病人。
• 甲亢合并肝脏损害的治疗原则： ①及时有效地控制甲亢为主，同时辅以保肝治疗。 ②甲亢伴肝损害时，应首选131I作决定性治疗。即使是肝脏损害严重 者，在加强护肝保肝、拮抗应激、抑制免疫的同时，仍然值得考虑用 131I治疗。
特殊情况的处理
血细胞、粒细胞或血小板减少
• 选择131I治疗的理由：①部分患者ATD治疗，可使白细胞、粒细胞或血 小板进一步下降；②甲亢症状未控制者不宜手术治疗；③131I治疗不 会导致白细胞下降；④尽早治愈甲亢有利于患者白细胞、粒细胞或血 小板计数的稳定； ⑤ 报道表明131I治疗甲亢合并白细胞、粒细胞或 血小板减少疗效较好，可作为首选。
• 治疗的时机与处理原则： ①对于白细胞、粒细胞或血小板减少的甲亢病人，应积极进行131I 治 疗，同时给予对症、支持 、升白治疗，定期检查血常规； ②减少较严重的患者，先给予对症、支持、升白治疗，待WBC升高并 稳定后再行131I治疗； ③有明确的WBC减少的因素，应同时针对病因治疗； ④由于普通公众对射线的恐惧及误解，对WBC进行性下降的病人，同 时请血液内科医师会诊。
治疗后可能出现的反应和处理
甲亢危象 治疗：
去除各种诱因。 注意保证足够热量及液体补充。高热者积极降温，必要时进行人 工冬眠。有心力衰竭者使用洋地黄及利尿剂。 优先使用PTU，因为该药可以阻断外周组织中T4向具有生物活性 的T3转换。 糖皮质激素每6-8小时静脉滴注一次。无心力衰竭者或者心脏泵 功能衰竭被控制后可使用普萘洛尔20-40 mg，每6小时一次，有心脏 泵功能衰竭者禁用。 经上述治疗有效者病情在1-2天内改善，一周左右出现明显缓解， 此后碘剂和糖皮质激素逐渐减量，直至停药。在上述常规治疗效果不 满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆臵换等措施迅速降低血浆 甲状腺激素浓度。
•
•
•
治疗前的患者教育和沟通
• 与患者沟通要点：
①甲亢131I治疗后的可能出现的不良反应及应对措施，强调甲亢 危象及心脏突发事件的预防及处理； ②131I治疗的疗效及可能出现的几种预后，特别应充分说明可能 发生的甲减以及其处治方法； ③强调131I治疗起效较慢，治疗后短期建议继续服用控制心率、 升白等对症治疗药物； ④131I治疗后的环境保护及对周围人群的辐射防护； ⑤131I治疗后半年内避孕； ⑥说明突眼（Graves眼病）与甲亢的发生发展关系，并注意对 Graves眼病的监护。
放射性碘治疗的剂量计算
剂量调整
减少剂量的因素 ①病程短、年龄轻、甲状腺较小的患者； ②未进行任何治疗或术后复发的患者； ③前一次治疗后疗效明显，但未痊愈者； ④有效半衰期较长者。
放射性碘治疗的给药方法
• 一般采用一次口服法。 给药前 核实患者姓名、性别及年龄 核定131I治疗剂量。 口服131I前至少禁食2小时。
放射性碘治疗的疗效评价
评价疗效的标准如下：
– 临床治愈：随访半年以上，患者甲亢症状和体征完全消失，血清 TT3、TT4、FT3、FT4恢复正常。 – 好转：甲亢症状减轻，体征部分消失，血清TT3、TT4、FT3、FT4明 显降低，但未降至正常水平。 – 无效：患者的症状和体征均无改善或反而加重，血清TT3、TT4、 FT3、FT4无明显降低。 – 复发：131I治疗后的患者，已达痊愈标准之后，再次出现甲亢的症 状和体征，血清甲状腺激素水平再次升高。 – 甲低：131I治疗后出现甲低的症状和体征，血清甲状腺激素水平低 于正常，TSH高于正常。
治疗后可能出现的反应和处理
甲状腺功能减退
•
131I治疗甲亢易发生甲状腺功能减退（甲减）。甲减分为早发甲减与
晚发甲减。 • 早发甲减：指治疗后一年内发生的甲减。 • 晚发甲减：指接受131I治疗一年以后发生的甲减，以每年约2% ~3%的 比例递增。晚发甲减发生的原因尚不明确，可能与自身免疫功能紊乱 有关，与131I剂量的大小无明确关系。晚发甲减并非131I治疗所特有， 内科药物治疗和外科手术治疗后也可发生甲减。 • 甲减处理原则：早期发现，及时用甲状腺激素替代治疗。
放射性碘治疗后的随访
•
131I治疗后3~6个月进行疗效评价。甲亢治愈后，随访间隔时间可延长，
•
•
•
•
每年随访复查一次，并且需要坚持长期随访。育龄妇女准备怀孕前半 年、怀孕后每2个月应常规甲状腺功能检查，有异常应缩短随访时间。 随访观察症状和体征。常规检查FT3、FT4、TSH。必要时检查T3、T4、 TPOAb、TgAb、TRAb、血常规。 131I治疗后6周，甲状腺体积的明显缩小是治疗成功的可靠征象，即使 血液中甲状腺激素仍处于高水平。 131I治疗后6周，如果甲状腺激素水平降低至正常范围低限，即使TSH 仍处于受抑状态，应开始使用左甲状腺素钠或甲状腺片。发生甲减后， 可以用左甲状腺素钠或甲状腺片替代治疗。 服用左甲状腺素钠或甲状腺片替代治疗期间也应定期随访复查。
放射性碘（131I）治疗Graves甲亢 专家共识
李亚明 中国医科大学附属第一医院
放射性碘治疗甲亢的特点
• 疗效肯定，并发症少。
一次治愈率约为50%～80%，总有效率达95%以上，复发率仅为1%4%，无效率约2%～4%。 • •
效益成本比高。
在美国80%以上的甲亢患者首选131I治疗。
安全，无明显副作用。
特殊情况的处理
甲亢性心脏病
• 甲亢性心脏病的治疗关键在于控制甲亢，国内外多主张首选131I作决 定性治疗，甲亢性心脏病随甲亢治愈而痊愈或好转，总有效率90％以 上。 • 甲状腺肿大越明显，病程越长，甲亢性心脏病131I 治疗的疗效越差。 因而，甲亢性心脏病确诊后应尽早采取131I治疗。 •
131I治疗甲亢性心脏病前不一定要用ATD使甲状腺功能正常。对伴有心
治疗后甲亢伴随疾病
甲状腺相关眼病
– 甲相关联。 – 主要有三种方法，即免疫抑制治疗、放疗和眼眶减压术。
– 不伴有突眼的甲亢患者，131I治疗后诱发突眼的机率极小。治疗前 伴有突眼的甲亢患者，131I治疗后多数恢复正常、好转或保持稳定， 极少数患者突眼恶化。131I治疗联合应用糖皮质激素，及时应用左 旋甲状腺素防止或糾正临床甲减或亚临床甲减，可有效地防止突 眼加重或防止突眼的发生。
对不同病情患者的一般处理
• • • 心率过快和精神紧张者，可给予β受体阻滞剂或镇静剂。对剧烈呕吐的病人， 131I治疗前应服用止吐药物以防止服131I后呕吐 病情较重的患者，可先用抗甲状腺药物短程治疗（推荐赛治），病情减轻后 或甲状腺功能恢复正常后再进行131I治疗。 甲亢合并严重心脏病、临床症状较重者，先控制甲亢心脏病，在心力衰竭控 制或好转后再考虑用131I治疗。对于甲亢性心脏病或伴有冠心病的患者，应先 行改善心功能和心肌供血，建议在住院条件下行131I治疗。 甲亢合并肝功能损害的患者是131I治疗的适应证，一般认为甲亢合并有轻中度 肝损害者，可以在治疗肝功能损害的同时应用131I治疗，而严重肝功能损害者， 最好在控制肝功能进行性损害或病情相对稳定时采用。 甲亢合并白细胞、血小板减低患者，原则上当WBC大于3.0×109/L，PLT大于 5.0×1011/L时可采用131I治疗；对于粒细胞明显减少，甚至粒细胞缺乏的患者， 建议在血液科医生配合下，住院行131I治疗。 甲亢合并浸润性突眼时。对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼患者可单用 131I治疗甲亢，对活动期突眼患者，建议在131I治疗前后加用糖皮质激素。