压疮的分期及护理
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有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可造成深部组织的不可逆损 害。
如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而 剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。
补充说明
2013年中国压疮指导意见中明确： 应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐
卧位和90°侧卧。
指导意见：1、因病情需要，必须摇高床头超过 30°体位、半坐卧位时，先摇高床尾至一定高度， 再摇高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力。2 、如病情允许，尽量选择30°侧卧代替90°侧卧
压疮的ห้องสมุดไป่ตู้部评估
1.压疮的大小、潜行 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量 6. 感染？
7.疼痛？
记录
压疮的部位，大小 ，分度，组织形态 ，气味，渗出液量 ，潜行隧道，有无 存在感染。周围皮 肤情况，病人一般 情况及基础疾病都 需要做记录．
压疮的影响因素---压力
Braden & Bergstrom (1987) 认为：压疮形成的关键是压力的 强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出 的周围。
水疱的处理 <5mm不须特殊处理，自行吸收，使用水胶
体敷料或泡沫敷料，5-7天更换 >5mm水疱低位剪小口，消毒后使用水胶体 或泡沫敷料，5-7天更换 渗液少：水胶体敷料 渗液多：泡沫敷料
阶段Ⅲ
全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露， 但骨头、肌腱、肌肉 未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不 明确 可能包含有潜行和隧 道
压疮分期及护理
胃肠病科
杨冰
关于压疮管理存在的问题
1、护理人员压疮管理知识缺乏
2、对于压疮上报存在思想误区，缺乏真实数
据记录 3、压疮的三级防护不到位
1.掌握2007NPUAP（美国国家压疮咨 询委员会） （压疮的新定义；压疮的新分 期；） 2.了解压疮的影响因素、Braden 评 分表 3.熟悉压疮的评估 4.熟悉压疮的护理（湿性愈合） 4.压疮监测管理
压疮的危险因素—3.摩擦力
摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮 肤的敏感性。 可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织 代谢并增加氧的需要量10%。 摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗 的摩擦力＞干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。 床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽 、扯、拉病人均产生较大摩擦力。
清创、生物性清创 注意事项：1、将创面或创缘的失活组织清创除 ，前提是这种操作适合于患者病情，且与护理目 标相符 2、清创前需充分评估（感染、血管评估） 3、须由经过特殊培训、有资格证书的卫生从业 人员清创 4、勿为缺血肢体上的牢固、坚硬、干燥焦痂的 创面清创。
压疮的评估 压疮的局部情况 压疮的影响因素 压疮危险因素评估量表（Risk Assessment Scale，RAS）
压疮危险因素评估量表（RAS）的应用
Braden Scale评分表 Norton Scale评分表 Waterlow Scale评分表
Braden评分表（1988年）
什么是 Braden Scale？
Braden评分表（1988年）
评 分 因 素 1.知觉感受 对于压力相关 的 不适做有意义 反 应的能力 1） 完全受限 当接受到疼痛刺激时，个案无法做 出呻吟、退缩或抓握的反应（也可 能是由于使用镇定药物或意识改 变） 绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激 持续潮湿 皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个 案时，个案的皮肤都是潮湿的 限制卧床 活动范围限制在床上 1） 2） 非常受限 当接受到疼痛刺激时，只能以 呻吟或躁动不安表示 全身有 1/2 以上的体表无法知 觉到不适或疼痛刺激 潮湿 皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床 单一次 可以坐椅子 无行走能力或行走能力严重受限，无 法承受自己的体重，或须协助才能坐 进椅子或轮椅 非常受限 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置， 无法凭自己的能力做经常或大幅度的 调整 可能不足够 很少吃完送来的正餐，一般而 言，只能吃完送来食物的 1/2， 偶尔食用液态营养补充品，每 天吃三份蛋白质（肉或豆、奶 制品） 所摄取的液态食物或管灌未达 理想需要量，如每日管灌进食 量少于 1500 千卡 潜在的问题 1） 1） 轻微受限 对言语指令有反应，但总是无法 在感受到不适时，表达其不适或 须由他人协助翻身 一至两个肢体无法知觉到不适或 疼痛刺激 有时潮湿 大约每天须更换床单两次 偶尔行走 每个班的大多数时间是在床上或椅 上，但在白天偶尔可在协助下，或不 需要协助自行走动 轻微受限 时常能凭自己的能力小幅度的自由调 整身体或肢体位置 足够 能吃超过大部分送来正餐的 1/2，偶尔不吃正餐，但若予营养 补充品，通常会食用，每天吃四 份蛋白质（肉、或豆、奶制品） 接受的管灌或 TPN 疗法，可能 符合个案大部分的需求，如每日 管灌进食量大于于 1500 千卡 无明显的问题 无受限 对言语指令有反应，对不 适与疼痛刺激的知觉能力 正常 1分 2分 3分 4分 评分
不 明 确 分 期 的 患 者 照 片
关于黑痂的处理
1、没有红、肿、浮动或渗出的可以保留干痂
2、一旦出现红、肿、浮动或渗出时给予清创
Ⅲ、Ⅳ期压疮处理---TIME原则
T：清除坏死组织
I：抗感染
M：吸收渗出液，促进肉芽生长
E：促进上皮爬行
伤口护理：清创
清创：外科清创、机械清创、酶学清创、自溶性
压疮的特征
发生在骨隆突部位 由于受压引起 深浅不一 通常存在坏死组织 边缘硬而干燥 轮廓常呈圆形或火山口状 疼痛不明显 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色 继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出， 穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、 硬化，并破坏其骨质及关节。 病人往往伴有营养不良 可发生于任何的压力源 可以在数小时内发生
易发生压疮的高危人群
（5）水肿病人 皮肤弹性差，对损伤因素的 抵抗能力下降。 （6）疼痛病人 为避免疼痛常采取强迫体位 （7）矫形器具固定病人 翻身等活动受限， 局部组织受压。 （8）大小便失禁病人 皮肤经常受潮湿污秽 的刺激。 （9）高热病人 出汗多，活动能力下降，能 量消耗多。 （10）使用镇静剂病人 感觉和活动能力下 降。
压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织 危害＞高压短时间的压迫。 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa）， 最长承受时间为2h。 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死， 萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。
压疮的危险因素—2.剪切力
Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片
进一步描述（补充说明）： 第四阶段的压疮因解剖位置不同而 各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮 下组织，此阶段压疮可能是表浅溃 疡 可能扩展到肌肉和/或支持结构（ 例如筋膜、肌腱或关节囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头/肌腱
不明确分期
全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆 盖（黄色、黄褐色 、灰色、绿色或褐 色），或者伤口床 有焦痂附着（碳色 、褐色或黑色）
4.可动性 改变及控制体 位 的能力 5.营养 通常的进食型态 1）
Ⅲ 期 压 疮 的 组 织 剖 面 图 和 患 者 照 片
进一步描述（补充说明）：
此阶段压疮的深度因解剖位置不同 而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮 下组织，因此第三阶段压疮可能是 表浅溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此阶段 压疮可能形成非常深的溃疡 骨头或肌腱不可触及或无外露
阶段Ⅳ 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉 外露 伤口床的某些部位有 腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道
由于身体局部组织长期受压，血液循环障 碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功 能，而引起的组织破坏和坏死 。 2007NPUAP压疮的新定义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有 剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处 的局限性损伤。
易发生压疮的高危人群
（1）老年人 皮肤血运差，组织修复 能力减弱，活动能力下降，感觉迟钝。 （2）肥胖者 体重过重，活动能力下 降，易出汗。 （3）营养不良病人 负氮平衡，组织 修复能力差，骨突处缺少保护。 （4）昏迷、瘫痪及感觉障碍病人 不 能自主变换体位。
压疮的分期
NPUAP1998压疮分期 NPUAP2007压疮分期 根据伤口的颜色（RYB）分
NPUAP2007压疮分期
可疑的深部组织损伤 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 不明确分期
可疑的深部组织损伤
皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮 肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或 导致充血的水疱。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能 有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热 或冰冷。
压疮概况
1、有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5% ～8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在 25%～85% ,且8%与死亡有关。 2、老年住院患者发生率为10%～25%。 3、一直是基础护理工作中的重中之重，是评 价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域 中的难题。
2007NPUAP压疮的新定义
2）
2） 2.潮湿 皮肤暴露在潮 湿 环境中的程度 3.活动度 身体活动的程度
很少潮湿 皮肤通常是干燥的，依照 常规更换床单即可 时常行走 每天至少走出病室两次， 醒着时至少每两小时会在 房内走动 未受限 能凭自己的能力时常改变 体位及做大幅度的体位调 整 非常好 每顿正餐都吃掉大半，从 不拒绝用餐，在两餐间， 偶尔还吃点心，不需要营 养补充品，通常食用四份 或以上的蛋白质（肉或 豆、奶制品）
阶段Ⅱ
真皮部分缺失 表现为一个浅的 开放性溃疡 伴有粉红色的伤 口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一 个完整的或破裂 的血清性水疱
Ⅱ 期 压 疮 组 织 剖 面 图 和 患 者 照 片
进一步描述（补充说明）： 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或 瘀伤此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带 损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤 护理要点：保护皮肤、避免感染
引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性 平滑移动的力量。 当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。 作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组 织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。
与体位关系密切，发生在深部组织中。
进一步描述（补充说明） 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难 以检测。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理 ，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。
可疑的深部组织损伤
谨慎处理！ 不能被表象所迷惑。 取得患者及家属的同意。 明确可能存在的深部损害 。
压疮的危险因素—4.潮湿
湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高 5倍。 潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功 能↓→表皮损伤，细菌增殖↑ 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量 渗液等。 正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性 。
压疮的危险因素评估
如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为存在 危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU；采取 措施的只有38.2%会发生PU。 已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可 避免的。 研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RAS） RAS是简便的最具预测能力的方法。
1.严禁强烈和快速的清创。
2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶 性清创。
3.密切观察伤口变化。
阶段Ⅰ 在骨隆突处的皮肤完 整伴有压之不褪色的 局限性红斑。 深色皮肤可能无明显 的苍白改变，但其颜 色可能与周围组织不 同。
Ⅰ 期 压 疮 剖 面 图 和 模 型
进一步描述（补充说明）： 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬 块、表面变软、发热或者冰凉。 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 可表明“处于危险状态”。 护理要点： 1、避免受压 2、合理增加翻身次数3、保持 皮肤干湿平衡4、失禁患者做好皮肤护理 5、使用泡沫敷料或水胶体敷料保护
如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而 剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。
补充说明
2013年中国压疮指导意见中明确： 应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐
卧位和90°侧卧。
指导意见：1、因病情需要，必须摇高床头超过 30°体位、半坐卧位时，先摇高床尾至一定高度， 再摇高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力。2 、如病情允许，尽量选择30°侧卧代替90°侧卧
压疮的ห้องสมุดไป่ตู้部评估
1.压疮的大小、潜行 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量 6. 感染？
7.疼痛？
记录
压疮的部位，大小 ，分度，组织形态 ，气味，渗出液量 ，潜行隧道，有无 存在感染。周围皮 肤情况，病人一般 情况及基础疾病都 需要做记录．
压疮的影响因素---压力
Braden & Bergstrom (1987) 认为：压疮形成的关键是压力的 强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出 的周围。
水疱的处理 <5mm不须特殊处理，自行吸收，使用水胶
体敷料或泡沫敷料，5-7天更换 >5mm水疱低位剪小口，消毒后使用水胶体 或泡沫敷料，5-7天更换 渗液少：水胶体敷料 渗液多：泡沫敷料
阶段Ⅲ
全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露， 但骨头、肌腱、肌肉 未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不 明确 可能包含有潜行和隧 道
压疮分期及护理
胃肠病科
杨冰
关于压疮管理存在的问题
1、护理人员压疮管理知识缺乏
2、对于压疮上报存在思想误区，缺乏真实数
据记录 3、压疮的三级防护不到位
1.掌握2007NPUAP（美国国家压疮咨 询委员会） （压疮的新定义；压疮的新分 期；） 2.了解压疮的影响因素、Braden 评 分表 3.熟悉压疮的评估 4.熟悉压疮的护理（湿性愈合） 4.压疮监测管理
压疮的危险因素—3.摩擦力
摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮 肤的敏感性。 可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织 代谢并增加氧的需要量10%。 摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗 的摩擦力＞干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。 床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽 、扯、拉病人均产生较大摩擦力。
清创、生物性清创 注意事项：1、将创面或创缘的失活组织清创除 ，前提是这种操作适合于患者病情，且与护理目 标相符 2、清创前需充分评估（感染、血管评估） 3、须由经过特殊培训、有资格证书的卫生从业 人员清创 4、勿为缺血肢体上的牢固、坚硬、干燥焦痂的 创面清创。
压疮的评估 压疮的局部情况 压疮的影响因素 压疮危险因素评估量表（Risk Assessment Scale，RAS）
压疮危险因素评估量表（RAS）的应用
Braden Scale评分表 Norton Scale评分表 Waterlow Scale评分表
Braden评分表（1988年）
什么是 Braden Scale？
Braden评分表（1988年）
评 分 因 素 1.知觉感受 对于压力相关 的 不适做有意义 反 应的能力 1） 完全受限 当接受到疼痛刺激时，个案无法做 出呻吟、退缩或抓握的反应（也可 能是由于使用镇定药物或意识改 变） 绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激 持续潮湿 皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个 案时，个案的皮肤都是潮湿的 限制卧床 活动范围限制在床上 1） 2） 非常受限 当接受到疼痛刺激时，只能以 呻吟或躁动不安表示 全身有 1/2 以上的体表无法知 觉到不适或疼痛刺激 潮湿 皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床 单一次 可以坐椅子 无行走能力或行走能力严重受限，无 法承受自己的体重，或须协助才能坐 进椅子或轮椅 非常受限 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置， 无法凭自己的能力做经常或大幅度的 调整 可能不足够 很少吃完送来的正餐，一般而 言，只能吃完送来食物的 1/2， 偶尔食用液态营养补充品，每 天吃三份蛋白质（肉或豆、奶 制品） 所摄取的液态食物或管灌未达 理想需要量，如每日管灌进食 量少于 1500 千卡 潜在的问题 1） 1） 轻微受限 对言语指令有反应，但总是无法 在感受到不适时，表达其不适或 须由他人协助翻身 一至两个肢体无法知觉到不适或 疼痛刺激 有时潮湿 大约每天须更换床单两次 偶尔行走 每个班的大多数时间是在床上或椅 上，但在白天偶尔可在协助下，或不 需要协助自行走动 轻微受限 时常能凭自己的能力小幅度的自由调 整身体或肢体位置 足够 能吃超过大部分送来正餐的 1/2，偶尔不吃正餐，但若予营养 补充品，通常会食用，每天吃四 份蛋白质（肉、或豆、奶制品） 接受的管灌或 TPN 疗法，可能 符合个案大部分的需求，如每日 管灌进食量大于于 1500 千卡 无明显的问题 无受限 对言语指令有反应，对不 适与疼痛刺激的知觉能力 正常 1分 2分 3分 4分 评分
不 明 确 分 期 的 患 者 照 片
关于黑痂的处理
1、没有红、肿、浮动或渗出的可以保留干痂
2、一旦出现红、肿、浮动或渗出时给予清创
Ⅲ、Ⅳ期压疮处理---TIME原则
T：清除坏死组织
I：抗感染
M：吸收渗出液，促进肉芽生长
E：促进上皮爬行
伤口护理：清创
清创：外科清创、机械清创、酶学清创、自溶性
压疮的特征
发生在骨隆突部位 由于受压引起 深浅不一 通常存在坏死组织 边缘硬而干燥 轮廓常呈圆形或火山口状 疼痛不明显 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色 继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出， 穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、 硬化，并破坏其骨质及关节。 病人往往伴有营养不良 可发生于任何的压力源 可以在数小时内发生
易发生压疮的高危人群
（5）水肿病人 皮肤弹性差，对损伤因素的 抵抗能力下降。 （6）疼痛病人 为避免疼痛常采取强迫体位 （7）矫形器具固定病人 翻身等活动受限， 局部组织受压。 （8）大小便失禁病人 皮肤经常受潮湿污秽 的刺激。 （9）高热病人 出汗多，活动能力下降，能 量消耗多。 （10）使用镇静剂病人 感觉和活动能力下 降。
压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织 危害＞高压短时间的压迫。 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa）， 最长承受时间为2h。 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死， 萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。
压疮的危险因素—2.剪切力
Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片
进一步描述（补充说明）： 第四阶段的压疮因解剖位置不同而 各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮 下组织，此阶段压疮可能是表浅溃 疡 可能扩展到肌肉和/或支持结构（ 例如筋膜、肌腱或关节囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头/肌腱
不明确分期
全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆 盖（黄色、黄褐色 、灰色、绿色或褐 色），或者伤口床 有焦痂附着（碳色 、褐色或黑色）
4.可动性 改变及控制体 位 的能力 5.营养 通常的进食型态 1）
Ⅲ 期 压 疮 的 组 织 剖 面 图 和 患 者 照 片
进一步描述（补充说明）：
此阶段压疮的深度因解剖位置不同 而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮 下组织，因此第三阶段压疮可能是 表浅溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此阶段 压疮可能形成非常深的溃疡 骨头或肌腱不可触及或无外露
阶段Ⅳ 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉 外露 伤口床的某些部位有 腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道
由于身体局部组织长期受压，血液循环障 碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功 能，而引起的组织破坏和坏死 。 2007NPUAP压疮的新定义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有 剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处 的局限性损伤。
易发生压疮的高危人群
（1）老年人 皮肤血运差，组织修复 能力减弱，活动能力下降，感觉迟钝。 （2）肥胖者 体重过重，活动能力下 降，易出汗。 （3）营养不良病人 负氮平衡，组织 修复能力差，骨突处缺少保护。 （4）昏迷、瘫痪及感觉障碍病人 不 能自主变换体位。
压疮的分期
NPUAP1998压疮分期 NPUAP2007压疮分期 根据伤口的颜色（RYB）分
NPUAP2007压疮分期
可疑的深部组织损伤 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 不明确分期
可疑的深部组织损伤
皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮 肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或 导致充血的水疱。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能 有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热 或冰冷。
压疮概况
1、有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5% ～8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在 25%～85% ,且8%与死亡有关。 2、老年住院患者发生率为10%～25%。 3、一直是基础护理工作中的重中之重，是评 价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域 中的难题。
2007NPUAP压疮的新定义
2）
2） 2.潮湿 皮肤暴露在潮 湿 环境中的程度 3.活动度 身体活动的程度
很少潮湿 皮肤通常是干燥的，依照 常规更换床单即可 时常行走 每天至少走出病室两次， 醒着时至少每两小时会在 房内走动 未受限 能凭自己的能力时常改变 体位及做大幅度的体位调 整 非常好 每顿正餐都吃掉大半，从 不拒绝用餐，在两餐间， 偶尔还吃点心，不需要营 养补充品，通常食用四份 或以上的蛋白质（肉或 豆、奶制品）
阶段Ⅱ
真皮部分缺失 表现为一个浅的 开放性溃疡 伴有粉红色的伤 口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一 个完整的或破裂 的血清性水疱
Ⅱ 期 压 疮 组 织 剖 面 图 和 患 者 照 片
进一步描述（补充说明）： 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或 瘀伤此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带 损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤 护理要点：保护皮肤、避免感染
引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性 平滑移动的力量。 当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。 作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组 织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。
与体位关系密切，发生在深部组织中。
进一步描述（补充说明） 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难 以检测。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理 ，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。
可疑的深部组织损伤
谨慎处理！ 不能被表象所迷惑。 取得患者及家属的同意。 明确可能存在的深部损害 。
压疮的危险因素—4.潮湿
湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高 5倍。 潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功 能↓→表皮损伤，细菌增殖↑ 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量 渗液等。 正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性 。
压疮的危险因素评估
如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为存在 危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU；采取 措施的只有38.2%会发生PU。 已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可 避免的。 研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RAS） RAS是简便的最具预测能力的方法。
1.严禁强烈和快速的清创。
2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶 性清创。
3.密切观察伤口变化。
阶段Ⅰ 在骨隆突处的皮肤完 整伴有压之不褪色的 局限性红斑。 深色皮肤可能无明显 的苍白改变，但其颜 色可能与周围组织不 同。
Ⅰ 期 压 疮 剖 面 图 和 模 型
进一步描述（补充说明）： 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬 块、表面变软、发热或者冰凉。 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 可表明“处于危险状态”。 护理要点： 1、避免受压 2、合理增加翻身次数3、保持 皮肤干湿平衡4、失禁患者做好皮肤护理 5、使用泡沫敷料或水胶体敷料保护