外科品管圈在预防跌倒

陪护不到位
降糖 药物
骨骼肌功 能下降
光线 灰暗
路面 光滑 宣教不 到位
关心 不够 浴室楼梯 缺扶手
如厕 过高
鞋子选择 不合适 桌椅高低 不合适
真因验证

数据来源：针对医院住院病人跌倒原因现状调查，对头脑风暴提出 的原因进行可能性评分，验证跌倒原因
序号
1 2 科室未配备助行器 厕所无呼叫铃
跌倒原因排序
对策内容：
1、建立晚夜间跌倒高危人群如厕求助渠 道。 2、护理部与后勤保障部联系，安装扶手 。
实施时间：2015年9月
实施地点：科室
3、护士长定期查看跌倒高危病人如厕依 P D 从性。 A C 对策处置： 1、建立晚夜间跌倒高危人群下床如厕求 助渠道。 对策效果确认： 未发生因下床如厕求助不便导致住院病人跌 倒事件。
改善前
对策拟定及实施
对策名称 对策一 改善前： 未配备辅助器具；年老体弱病人无助行器。 对策内容： 1、根据科室需要按需配备1-2个助行器。 2、做好护士、病人、家属、使用培训。 主要因 对策实施： 负责人：白晓娜 实施时间：2015年7月9日 实施地点：科室 根据科室需要配备1-2个助行器 科室未配备助行器
2015年 10月
负责人
步骤
计划拟定 现况把握 目标设定 解 析 对策拟定 实施检讨 效果确认 标准化
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w 白晓娜
主题选定 …
…
… … … … … … … …… … …… … … … …
圈徽的寓意和口号
圈徽的寓意：外科一个充满活力、热情的护理团队，对待每
一个生命，细心、勇敢、冷静，用她们的努力，给在黑暗中 挣扎的病人带来无限的希望。 口号：用我们的热情，战胜病魔的无情。
品管圈活动的宗旨
针对跌倒相关原因、特点，查找护理工作中存在的不足，及时发现，进行讨论
分析，制定相关预防措施及护理干预，消除护理隐患，使护理工作顺利开展、 病人就医安全等提供有效的保障。
对策拟定及实施
制定高危病人如厕求助渠道
卫生间安装扶手
呼叫铃(改善中）
对策拟定及实施
对策三 改善前： 跌倒警示告知栏病人查看不便 对策内容： 1、跌倒高危人群签署《高危跌倒告 知书》。 2、设计跌倒预防图册，方便病人及 家属查阅。 3、实地查看并请病人实地演示起床 P D 三步曲等告知内容的依从。 A C 对策处置： 1、将跌倒警示告知栏制作成图文发 给跌倒高危病人。 对策效果确认： 未发生因病人不知晓跌倒的高危因素导致住 院病人跌倒事件。 对策名称 主要因 制作图文并茂的跌倒高危因素及预防措施图 跌倒警示告知栏不方便病人查看 对策实施 负责人：白晓娜 实施时间：2015年6月 实施地点：科室
对策拟定及实施
对策拟定及实施
改善前
数据来源：2014年6月—2015年6月科室跌倒数据监测统计表
跌倒原因 年老 体弱 如厕 跌倒 病人自 我认知 不足 肢体活 动障碍 光线 暗 合计
时间
用药
地面不平
2014 -6— 2015 -6
百分比 （收治 178位 患者
3
2
0
2
0
0
1
8
1.7%
1.1%
0
1.1%
0
0
0.56 %
数据来源：2014年6月—2015年6月住院病人跌倒原因柏拉图分 析
品管圈在降低患者跌倒发生率的运 用
第二人民医院外科
圈的组成 圈 长： 白晓娜
辅导员： 许杜红 圈 员： 李园连、曹永飞、张敏、刘巧、 罗青年、李文娟
圈长和圈名的选定
圈名圈徽说明



圈名意义:命名为芝麻圈，意为我们为病人 所做的芝麻小事都是对病人的细心关爱。 绿叶：外科柳叶刀，手术和绿色给病人带 来希望。 黑色芝麻爱心:我们用芝麻小事给病人带来 关爱， 黑色也代表严肃，对待每一个生命我们都很 严肃。 黄色心电图：w形状也代表外科，黄色代表阳 光和希望。 蓝色：代表冷静，我们对待病人的病情变化要 做到冷静。 红色：护理人员们对工作充满热情、信心，红色 也代表健康，希望病人早日恢复健康！
白晓娜
白晓娜 白晓娜 白晓娜 白晓娜 白晓娜 白晓娜 白晓娜
检讨改进
成果发表
…
白晓娜
… 白晓娜
原因分析
明确跌倒的现存问题
外在原因 环境、衣着、医疗用具、缺乏协助 内在原因 年龄、疾病、药物 心理因素 情绪不稳定
原因分析
疾病 本身 安眠 药物 感觉和中枢控 制功能下降 年龄 坠 床 跌 倒
降压 药物
3、追踪护士、病人、家属、使用情况。
4、规定助行器统一放置位置。 P D A C 对策效果确认： 未发生因未配备助行器导致住院病人 跌倒事件。
对策处置： 1、按需为科室配备1-2个助行器。 2、制定助行器使用的相关规定。
对策拟定及实施
对策拟定及实施
对策二 改善前： 厕所无扶手， 病人上厕所无人陪同。 对策名称 主要因 对策实施 负责人：张敏 完善高危病人如厕求助渠道 厕所无扶手
QCC小组成员的职责
1、圈长职责：每季度组织科室护理人员对于当下存在的最主要护理问题进行讨
论、分析、主持会议。 2、监督员职责：将会议讨论问题的材料组织，汇总。 3、辅导员职责：将汇总的材料进行书面打印，制作幻灯片。
选定主题
问题 点 分析
上级政策 迫切性 可行性 圈员能力
总分
排名
选定
3
4 5 6
跌倒告知栏病人查看不方便
药物使用手册护士查询不方便 病人反应能力下降 年轻护士缺乏沟通技巧
7
8 9 10
护士晚夜间未主动巡视病人
年轻护士不会宣教 医生用药前告知跌倒风险不到位 加床多，导线多
跌倒的特点
住院期间危险因素：环境、疾病、药物 跌倒多发时段：
5:00- 7:00、0:00-2:00、19:00-21:00 多发地点：床边跌倒、卫生间、走廊
如何及时 接应呼唤 器，提高 患者满意 度
降低老年 住院患者 跌倒的发 生率 如何加强 传染病人 消毒隔离 措施
21
21
21
35
98
2
ห้องสมุดไป่ตู้35
35
35
35
140
1
★
21
21
21
21
84
3
计划
会议进行中。。。。 地点：外科护士站 时间：2015年6月
活动计划拟定
日期 2015年 6月 2015年 7月 2015年8月 2015年9月