九版内科学-肺炎

内科学（第9版）
肺炎的定义
指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、 免疫损伤及药物所致 是否发病取决于两个方面 病原体：数量、毒力 宿主因素：呼吸道及全身防御系统受损 细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一
pneumonia
各种致死病因中的第5位
症状：症状变化大，可轻可重，决定于病
原体和宿主的状态。 体征：肺实变体征 胸腔积液体征
诊断与鉴别诊断
一、确定肺炎诊断 1 首先必须把肺炎与上呼吸道和下呼吸道感 染区别开来。上下呼吸道感染无肺实质浸 润，胸片检查可鉴别。 2 必须把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开 来。 如肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺血栓栓 塞症、非感染性肺部浸润。
二、评估严重程度 肺炎严重性决定于三个主要因素： 1 局部炎症程度 2 肺部炎症的播散 3 全身炎症反应程度
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CAP病情严重程度评估、住院标准
推荐使用CURB-65评分对病人进行病情严重程度评估，并据此选择治疗场所


CURB-65评分0~1分，原则上门诊治疗即可
2分建议住院或严格随访下的院外治疗 3~5分应住院治疗
三、解剖分类
（一）大叶性(肺泡性)肺炎
1、肺泡炎变 Cohn孔 肺段或叶炎 变 。 肺实质炎变，不累及支气管。 2、致病菌：多为肺炎链球菌。 3、胸部X线显示肺叶或肺段的实变阴影。
（二）小叶性(支气管性)肺炎 1、病原体经支气管入侵，引起细支气管、 终末细支气管及肺泡的炎症。 2、多继发于其他疾病,如支气管炎、支扩、 上呼吸道病毒感染、长期卧床的危重患 者。 3、病原体 ： 肺炎球菌、葡萄球菌、病 毒、肺炎支原体以及军团菌等。 4、常可闻及湿罗音,无实变体征。 5、X显示为沿肺纹理分布的不规则斑片 状阴影,边缘密度浅而模糊，无实变征。
呼吸系统急性感染死亡率的75.5%
发病率及病死率高发的原因
1、病原体变迁 2、人口老龄化、吸烟 3、医院获得性肺炎发病率增加 4、病原学诊断困难 5、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加 6、部分人群贫困化加剧 7、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如应 用免疫抑制剂、肿瘤、糖尿病、尿毒症、药 瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、 器官移植
1、定义：是指在医院外罹患的感染性肺实质的炎症， 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平 均潜伏期内发病的肺炎。 2、临床诊断依据：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼 吸道症状加重，并出现脓性痰，伴有胸痛；发热； 肺实变体征和/或湿罗音；WBC>10X109/L或 <4X109/L，伴或不伴核左移；胸部线检查显示片 状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸 腔积液。（以上1-4中任何一项加第5项并除外其 他疾病可诊断） 3、常见致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他 莫拉菌和非典型病原体。
（二）医院获得性肺炎
(hospital-acquired pneumonia HAP) 1、定义：指患者入院时不存在、也不处于潜伏 期，而入院48小时后在医院（包括老年护理院、 康复院）内发生的肺炎。 2、诊断依据：与CAP基本相同。 3、无感染高危因素常见病原体依次是肺炎链球 菌、流感嗜血杆菌，金葡菌、大肠杆菌、肺克 等；有感染高危因素患者为金葡菌、铜绿假单 胞菌、肠杆菌、肺克等。
（四）真菌性肺炎 白色念珠菌 、曲菌 、 放线菌等。 （五）其他病原菌所至肺炎
立克次体、弓形体、原虫(卡氏肺囊虫)、 寄生虫等。
（六）物理化学及过敏性肺炎 放射性损伤引起放射性肺炎—纤维化 化学性肺炎—吸入胃酸、刺激性气体 类脂性肺炎—吸入内源性脂类物质
二、患病环境分类 （一）社区获得性肺炎 (community-acquired pneumonia CAP)
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肺炎的发病机制
病原体到达肺脏的途径 空气吸入 血行播散 邻近感染部位蔓延 上呼吸道或胃肠道定植菌的误吸 经人工气道吸入环境中的致病菌
分类
肺炎可按解剖、病因或患病环境分类
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肺炎的解剖分类
大叶性肺炎
小叶性肺炎
间质性肺炎
一、病因分类
（一）细菌性 肺炎 可分为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性 链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿 假单胞菌肺炎等。 （二）非典型病原体所致肺炎 如支原体、军团菌、 衣原体等。 （三）病毒性肺炎 冠状病毒、腺病毒 、 呼吸道合胞病毒 、 流 感病毒 、 麻疹病毒 、 巨细胞病毒、 单纯疱疹 等。
右下小叶性肺炎
（三）间质性肺炎 1、由细菌、支（衣）原体、病毒或卡氏肺 囊虫等引起。 2、累及支气管壁及周围组织,有肺泡壁增 生及间质水肿。 4、病变在间质，呼吸道症状轻,异常体征 少。 5、X线表现一侧或双侧肺下部的不规则条 索状阴影,从肺门向外伸展,可呈网状,其 间有小片肺不张阴影。
临床表现Байду номын сангаас
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我国诊断重症肺炎标准：
①意识障碍②R>30次/分③PaO2<60mmHg， PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗；④ BP<90/60mmHg；⑤胸片显示双侧或多肺 叶受累，或入院48小时病变扩大>50%；⑥ 少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急 性肾衰需要透析治疗。
肺炎 （pneumonia）
Flu symptom
SARS-the mystery illness
Are we ready to meet bird flu challenge?
Pneumonia-how common it is!
Pulmonary tuberculosis-old
Waging war on lung
结合病人年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断
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下列危险因素会增加肺炎严重程度和死亡危险： 1病史：年龄>65岁；存在基础疾病或相关因素，如 COPD、糖尿病、慢性心肾功不全等 2体征：R>30次/分,P>120次/分，T>40°C或 <35°C，BP<90/60mmHg，意识障碍，肺外感 染如脑膜炎、败血症等 3实验室和影象学异常：WBC>2万或<4千，S<1千； PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg； Cr>106mol/L，BUN>7.1mmol/L；感染中毒症或 DIC证据；X线胸片病变累及一个叶以上，出现空 洞、病灶迅速扩大或出现胸腔积