健康评估3老年人吞咽困难的评估及管理 50P

吞咽困难形成的原因
1、生理性原因 2、病理性原因 3、其他因素 4、心理因素
生理性原因
1、消化液分泌量减少 —尤其唾液减少
2、牙齿脱落 —不能充分切碎大块食物
3、吞咽运动障碍 —吞咽无力，咽下困难
4、食管肌肉蠕动减慢 —食管排空时间延缓
5、反射迟钝 —吞咽反射、收缩、蠕动不同步
食管的三个狭窄
1、第一个狭窄—食管起始部， （相当于环状软骨）距上切 牙15cm。
2、第二个狭窄—食管与左支气 管交叉处，(相当于胸骨角 处），距上切牙25cm。
3、第三个狭窄—食管穿过膈肌 食管裂孔处（相当于剑突 下），距上切牙40cm。
图3：食管结构图
病理性原因
1、脑血管病变后遗症。 2、反流性食管炎。 3、食管裂孔。 4、舌后坠。 5、食道狭窄或肿瘤压迫。 6、口腔出血，血块阻塞呼吸道。
（三）饮水试验
听诊器置于患者剑突与左侧肋弓处，嘱老人饮 一口水，正常人在 8-10 秒后可听到喷射性杂音，若 食管梗阻或运动障碍，则听不到声音，或声音延迟， 甚至将水呕出，可作为初步鉴别诊断食管有无梗阻 的方法
(四)洼田饮水试验
? 1、患者端坐或抬高床头30度， ? 2、将30毫升温开水嘱如往常一样喝下， ? 3、观察所需时间和呛咳情况。 ? 结果： -1级：能1次并在5 s内饮完，无呛咳、停顿 -2级：1次饮完，但超过5 s，或分2次饮完，但无呛咳、停顿 -3级：能1次咽下，但有呛咳 -4级 分2次以上咽下，但有呛咳 -5级：频繁呛咳，不能全部咽下
心理因素
1、精神过度紧张。 2、抑郁症。 3、思维、精神异常。 4、情绪激动、躁动。 5、情绪过于悲伤、思虑。 6、进食时说笑、哭泣。
其他因素
1、进食速度过快－不咀嚼，大口吞咽。 2、进食姿势—长期卧床进食，食物通过食道很慢，
引起食物积聚食道。 3、进食种类—食入大块食物或干硬食物，或一次
食入量太多。 4、进食方法不正确。
头颈肿瘤史 脑外伤 心血管系统 长期用药史（如帕金森药、抗抑郁药、抗胆碱药、 利尿药、镇静麻醉药等） ......
(一)临床检查法---询问病史
病人
照顾者
?流口水
?进食时间很长、进食停顿 /中断
?呛咳或咳嗽
?咀嚼费力，反复多次吞咽
?进食过程清嗓
?不吃某种质地食物
?声音混浊
?进食后声音“潮湿”
?有异物感 /梗阻感 ?进食何种状态食物困难？固体
-临床检查法Βιβλιοθήκη Baidu
-放射学检查 (X光检查)
-反复吞唾液试验
-内窥镜检查 (喉镜检查)
-饮水试验
-测压检查
-糊餐测试等
-咽部放射性核素扫描
-超声检查
-表面肌电图
-脉冲血氧定量法
(一)临床检查法---询问病史
? 神经系统疾病： <5天卒中占 50% 2周后仍有10-28% 存在吞咽困难
老年人： 占70-90% ，50% 老人有进食困难导致营养不良
?鼻反流
还是液体？二者均有？反复肺炎？
?烧心感
(二)、反复唾液吞咽试验
? 1、患者取坐位或抬高床头30度
? 2、检查者将示指横置于患者甲状软骨与舌骨间，嘱患 者做吞咽动作，当喉头随吞咽动作上举越过示指后复 位，即判断完成一次吞咽动作。口腔干燥者可在舌面 注入1ml水再行吞咽。
? 3、嘱患者尽力反复吞咽，30S内完成3次吞咽动作则试 验通过，初步判断患者无吞咽障碍风险，小于3次则示 患者有吞咽障碍风险，须进一步评估
吞咽困难的临床表现
? 吞咽时的临床表现 （1）饮水时常有呛咳，严重时少量饮水即有反 应，吞咽时或吞咽后出现咳嗽 （2）进食时常常胸口有食物堵塞感，感觉喉咙 中有块状物，或食物黏着于食道内，有异物感 （3）流涎、鼻反流
吞咽困难的临床表现
? 吞咽后的临床表现 （1）进食后常有声音嘶哑、浑浊、发生湿润低 沉 （2）进食后突发咳嗽、呼吸困难、气喘，颜面 发绀 （3）进食后有食物残留在舌面上或口腔缝隙中
吞咽障碍的影响
失去对饮食兴趣 忧郁症
害怕饮食 对饮食感到不适
虚弱/不健康
==== 营养不良和脱水危险
吞咽障碍的影响
? 生理与心理影响 -影响患者生活质量 --沮丧、孤立、焦虑、悲痛 -给照顾者带来极大的苦恼和负担 -失去亲朋好友的社会
极大的社会影响与保健成本
吞咽障碍的评估方法
? 间接评价方法
? 功能性检查
定义：是指吞咽动作开始于 食团进入咽 部, 结束于环咽肌松驰，食团进入食道。
（四）食管期（esophageal phase）
? 定义：是指食物通过食管进入胃的过程。
喉部下降、咽肌 开放
食物经贲门进入 胃内
吞咽的生理过程
? AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段
吞咽困难
? 吞咽困难是指食物从口腔至胃、贲门运送 过程中受阻而产生咽部、胸骨后或食管部位 的梗阻停滞感觉。
第三节 老年人吞咽困难的评估及管理
主要内容
1 与吞咽有关解剖生理
2
吞咽功能评估
3 吞咽困难结果的临床应用
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概述
概念：吞咽是食物经咀嚼形成的食团由口腔经咽和食 管进入胃的过程 。
吞咽分期
口腔准备期 口腔期 咽期 食管期
随意控制 不随意控制
（一）口腔准备期 （oral preparatory stage）
1级为正常；2级为可疑吞咽障碍，进食时取适当头前屈位； 4级、5级者须留置胃管，行吞咽功能训练；3级须行糊餐测试
(四)洼田饮水试验
疗效判断标准：
治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定 1级
有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定 2级
无效： 吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定 3级 以上
(五)糊餐试验---备物
配制方法
1.稀流质：100ml水+1匙凝固粉 2.微稠流质：100ml水+2匙凝固粉 3.少稠流质：100ml水+3匙凝固粉 4.中稠流质：100ml水+4匙凝固粉 5.特稠流质：100ml水+5匙凝固粉
(五)糊餐试验
? 1、检查患者的状况是否适合测试(神志、精神、合作能力 、口腔情况等)
? 2、让病人坐直或抬高床头30度
定义： 指摄入食物到完成咀嚼的阶段，发生于 口腔
主要是纳入食物、对食物加工处理 。
基本生理过程
食物被放置在舌上
咀嚼运动 舌的作用
形成食团
（二）口腔期（oral phase）
定义：指咀嚼形成食团后运送至咽部的阶段，
主要是食团的形成和运送到咽部的过程。
（三）咽期(pharyngeal phase)