手术同意书-(经尿道膀胱结石)
手术讲解模板：经尿道膀胱镜下碎石术
用超声碎石机高频发生器产生电磁振动， 并通过电缆与传感器（transducer）相联 接。超声传感器驱动头立即作用于结石， “锤击”一段时间后，结石被粉碎，粉末 状碎片被吸出。由于超声对大结石碎石速 度慢、耗时，因此很少用于膀胱结石。
手术资料：经尿道膀胱镜下碎石术
手术步骤： 5.钬激光碎石
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并发症： 较大的结石或结石碎片，特别是不规则、 有锐面者，不要用取石钳强行连同镜鞘一 起拉出，以免划破尿道，导致狭窄。
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术后护理：
膀胱碎石术后，需留置18～22F三腔气囊 导尿管，持续冲洗引流，必要时用洗涤器 间断冲洗，将残留的泥砂样碎石片冲击。 最初24h用适当的溶肾石酸素（renacidin） 或苏打、碳酸盐溶液持续冲洗，使残留碎 石片溶解。留置导尿管和冲洗时间根据术 毕所见结石残留情况决定，通常为24～ 48h。术后给予抗生素，多饮水。
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手术步骤： 排出器将结石碎片冲吸排尽，最后膀胱内 留置三腔气囊导尿管引流膀胱尿液。
手术资料：经尿道膀胱镜下碎石术
手术步骤：
3.液电碎石
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手术步骤：
是通过一系列液电冲击波粉碎小结石。这 是一种电能的脉冲发生装置，能间断放电。 器械装置能控制电压，发生器和探头用高 压线联接。用脚闸控制放电频率和波期， 通过膀胱镜操作器将探头放置紧挨结石， 也可用切除镜代替普通膀胱镜。探头与结 石相距1～2mm，发射一短系列1～3s冲击 波，间隔5～10s以
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手术步骤：
通常用365μm或550μm光纤，能量1.0J， 频率10Hz为起始定值，先在结石上打一小 孔。当光纤进入结石内部后，可将能量设 定值加大。可以使用一根6F尾端开口导管 来固定光纤。使用具有连续流动冲洗功能 的内镜可加快结石的清除。术后，结石残 渣将从膀胱中随尿液排出。
八、腹腔镜输尿管切开取石术同意书
八、腹腔镜输尿管切开取石术同意书手术科别：泌尿外科病案号：患者: 性别：年龄：岁病床区号：病区床意识状态：1.意识清醒（）；2.意识恍惚或意识丧失（）行为能力：1.完全行为能力（）；2.限制或无行为能力（）术前诊断：伴随疾病：拟行手术名称：腹腔镜输尿管切开取石术手术目的：取出结石，解除梗阻，防止病情进一步加重，保护肾功能拟行麻醉方式：全身麻醉拟行手术日期：年月日患者或患者家属（代理人）：您或您的亲属在我院实施手术，依据医疗行政管理法规，手术医生应在手术前向病人或家属详细说明病情状况、手术和麻醉方式及选择依据、手术过程中可能出现的并发症和意外情况以及有关防范措施。
为您治疗的医生均是有着丰富的临床经验和熟练的手术技术。
医生本着实事求是的态度向您交待病情及手术治疗的必要性，达到知情同意。
任何手术都存在一定的风险，可能给患者带来某种不适或暂时、永久性的损伤，甚至留有后遗症，直至死亡。
请患者或患者家属理解，我们将会尽全力，治疗患者疾病、解除患者的病痛，竭力避免下述情况的发生。
现将手术风险(手术中、手术后可能发生的意外情况)情况告知如下（包括但不限于）：1.麻醉、心脑血管意外或其他重要脏器功能衰竭可能，必要时需要住入监护病房。
2.手术中、手术后大出血、休克、输血、二次手术、开放手术止血等可能。
3.如果组织粘连重，手术中有损伤周围的神经、血管、组织器官如腹主动脉、下腔静脉、胰腺、肝脏、胸腔、肠腔等可能。
4.术中需行二氧化碳气腹，由于二氧化碳吸收，有术后高碳酸血症，呼吸性酸中毒，呼吸衰竭可能。
5.腹腔镜操作困难或其他原因，有改为开放手术取石可能。
6.结石取不尽或遗留结石可能。
7.术后有尿漏、输尿管狭窄、伤口感染、伤口愈合不良、腹腔感染、尿路感染、败血症等可能。
8.术后有发生应激性溃疡、下肢静脉血栓、肺栓塞、DIC、心肺肝肾功能衰竭、脑梗塞等并发症可能。
9.术后患侧肾功能改善不良可能。
10.术后结石复发可能。
11.手术前后的治疗费用可能会比较大。
泌尿外科手术知情同意书
第二节泌尿外科1、膀胱局部切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有前列腺癌，需要在麻醉下进行腹腔镜前列腺癌根治术。
前列腺癌在欧美是男性最常见的内脏恶性肿瘤，也是男性癌死亡的主要原因之在中国，随着经济的开展，近年来前列腺癌发病率明显增长已成为泌尿科常见的恶性肿瘤根据肿瘤的临床分期不同，前列腺癌可采用根治性手术、放疗、激素治疗等治疗方法。
对于早期局限于前列腺内的前列腺癌根治性前列腺切除术仍是金标准。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下腹腔镜前列腺癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等病症到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉意外；2)心脑血管意外〔心梗，脑梗和重要器官栓塞〕、危及生命；3)术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；4)肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除〔膀胱，肠道等〕；5)术中周围脏器损伤〔膀胱、肠管、尿道等〕，需相应处理，直肠损伤、结肠造口；6)根据术中情况改变术式〔肿瘤与周围粘连严重、转移，不能切除前列腺等〕；7)术中髂血管损伤，需行相应处理〔血管修补〕；8)术后继发出血，需二次手术；9)术后感染〔腹腔内、泌尿系、肺部〕，电解质紊乱；10)老年病人，器官储藏功能下降，术后发生多器官功能衰竭〔心、肺、肝、肾〕应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命, 术后心脑血管意外〔心梗，脑梗和重要器官栓塞〕危及生命；11)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞〔肺栓塞、脑堵塞、心肌梗死等〕，危及生命；12)术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；13)术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，伤口瘢痕形成，感觉异常，腹股沟疝；14)术后排尿障碍：膀胱尿道吻合口狭窄，尿道狭窄，尿失禁，尿瘘，勃起功能障碍；15)术后病理与术前诊断不同。
经皮肾输尿管镜碎石取石术手术知情同意书精编版
手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁科室及病区：泌尿外科A病区床号：ID号：尊敬的患者、患者家属、授权委托人：您好！患者现患疾病：双肾多发结石、右侧脓肾；根据目前病情可选择治疗方案：1、左侧经皮肾镜碎石取石术、左侧输尿管镜下J管置入术、右侧经皮肾造瘘术2、体外冲击波碎石3、口服药物治疗。
在向患方说明各治疗方案并告知利弊后，患方基于当前病情，经慎重考虑，自愿选择行左侧经皮肾镜碎石取石术、左侧输尿管镜下J管置入术、右侧经皮肾造瘘术治疗。
就患方选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完全列出：1、术中术后出血：术中穿刺建立经皮肾取石通道可能损伤肋下血管、肾后段血管或肾前段分支血管、肾实质撕裂而致术中出血。
出血致视野不清需停止手术，留置肾造瘘管压迫止血，二期再行微创经皮肾输尿管镜碎石取石术；若大出血不止，需行血管造影介入栓塞术或开放手术止血，甚至行肾部分切除或肾切除术。
出血量大致休克，需输血抢救。
术后亦可能再出血，必要时可能血管造影介入栓塞术或开放手术止血。
2、如果术中证实为脓肾，为了患者生命安全，则此次手术只行肾穿刺造瘘引流术，留待二期行碎石取石术。
3、邻近脏器损伤：术中穿刺建立经皮肾取石通道可能损伤胸膜造成气胸和血气胸，损伤肝脏、脾脏致出血，损伤结肠致感染和肠瘘。
4、术中可能发生膀胱穿孔、肾盂输尿管粘膜剥脱、撕脱伤和输尿管穿孔；严重的撕脱伤需改开放手术治疗。
5、术中感染性结石粉碎后出现细菌毒素吸收、细菌播散入血致脓毒败血症，发生术中、术后寒颤、高热；严重者出现中毒性休克、成人呼吸窘迫综合征等，虽发生率低，但可危及生命。
6、术中肾实质和肾盂穿孔，严重者需停止手术或改为开放手术，或二期治疗结石。
7、术中因冲洗液吸收过多，可出现术中术后水、电解质、酸碱失衡，严重者可发生心衰、呼吸困难，甚至危及生命。
8、术中冲洗液外渗致腹膜后肾周积液，严重者需腰部切口置管引流。
9、术中血栓脱落或术后血栓形成可致肺栓塞危及生命，术中发现其他病变，需进一步行相应治疗。
泌尿外科手术同意书
泌外术前谈话肾上腺肿瘤切除术前谈话1.麻醉意外.2.术中，术后心脑肺血管意外.3.术中出血，危及生命.4.术中发现肿瘤无法切除，停止手术，或根据术中具体情况改变手术方式.5.术中损伤邻近器官，组织，血管，造成术后功能障碍.6.术后出血，需二次手术.7.术后肿瘤复发，恶变，转移.8.术后肾功能衰竭，及多器官功能衰竭，危及生命.9.术后高热，血压波动等肾上腺危象，危及生命.术后血压控制不满意.10.术后肺部感染，伤口感染，伤口愈合不佳，下肢深静脉血栓，脱落危及生命.11.其他意外.隐睾下降固定术(开放手术)1.麻醉意外,术中心跳呼吸骤停.2.术中术后大出血，危及生命.3 术后可能发生切口感染、全身感染或再出血.4.术中因睾丸位置过高，而精索长度不够，不能完全阴囊内,医师根据术中当时的进度情况改行输精管长袢睾丸下降固定/二期睾丸固定/微血管吻合术.(根据自己医院的水平而定)5.术中可能找不到睾丸，需延长切口进行后腹膜探查,但不排除先天性无睾丸症的可能.6.术中找到睾丸，但睾丸发育差，可能需要切除睾丸.7.术后出现睾丸回缩,可能再次手术.8.术后出现睾丸萎缩,可能需要切除萎缩睾丸.对于术前未摸到隐睾的,应强调第5条,有腹腔镜的单位,可以考虑腹腔镜探察,根据术中所见,确定手术方案.对于年龄大的,强调切除睾丸的可能性.B 超引导下肾穿刺造瘘术前谈话1.麻醉意外及局麻药过敏.2.穿刺中、后心、脑、肺血管意外.3.穿刺中损伤邻近器官.4.穿刺中、后出血，需开放手术止血.5.穿刺后尿外渗.6.穿刺后发热、感染（泌尿系感染、败血症、DIC 等）.7.穿刺未成功.8.其它意外.输尿管U100 激光碎石术术前谈话1.麻醉意外.2.术中，术后心脑肺血管意外.3.术中损伤邻近器官（尿道，前列腺，膀胱，输尿管），如膀胱穿孔，输尿管穿孔.4.术中出血或炎症致视野不清晰，手术失败.5.术中脏器损伤，大出血转为开放手术.6.术中结石游走，结石不易碎致手术失败.7.尿道，输尿管狭窄致插管失败，放弃手术.8.术中可能放置双"J"管，需术后1－2 月内拔除.9.术后血尿，尿路感染.10.结石复发.11.下肢深静脉血栓形成.12.其他意外.膀胱全切回肠膀胱术术前交待1.麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待.2.术中根据具体情况决定具体冶疗方案，如肿瘤外侵明显，膀胱不能切除，可能仅行探查术.3.术中出血休克，重者危及生命；术中因病灶与周围器官司粘连，界限不清，因手术切除病灶需要，可能需要伤及周围器官，需进行相应处置.4.术中术后出现心脑血管意外，如心率失常、心衰、心肌梗塞、休克、脑出血、脑梗塞等，重者可危及生命.5.术中如切除膀胱残腔出血不止，可能用凡士林油纱填塞.6.术后静脉血栓形形成，引起相应的临床表现，重者可因肺梗塞等危及生命.7.术后ARDS，多器官衰竭，危及生命.8.术中输血，则可能出现与输血相关的问题，详见输血相关交待.9.术后出血，重者可能需二次手术止血.10.术后感染，如切口感染，肺内感染，重者可出现败血症、脓毒血症，术后ARDS，多器官衰竭，危及生命；切口延迟愈合；切口裂开，尿外渗，长期换药.11.膀胱肿瘤为高复发性肿瘤，本手术不能阻止肿瘤在尿道残端复发，也不阻止已发生的转移.12.术后肠吻合口瘘，腹膜炎，需再次手术；术后肠瘘，长期不愈.13.术后输尿管-肠代膀胱吻合口瘘，尿外渗，长期不愈，重者需行肾造瘘术或适当治疗；术后上尿路梗阻，造成肾积水、结石形成，上尿路感染等，需要进行相应治疗.14.术后易发生反复的上尿路感染，甚至肾盂肾炎、肾萎缩.15.术后粘连性肠梗阻，重者需手术治疗.16.术后切口周及其以下，可出现感觉减退或异常，属手术后正常现象；可能有腹壁疝发生，重者需手术治疗；术后因从腹壁排尿，可造成生活不便.17.其它不可预见意外.PCNL 手术1.麻醉意外详见麻醉同意书.2.周围组织器官损伤、术中出血多，改为开放手术，有肾切除可能.3.穿刺不成功，须开放手术.4.结石残留，可能二次PCNL 或其他治疗.5.术中术后出现心脑血管意外，如心率失常、心衰、心肌梗塞、休克、脑出血、脑梗塞等，重者可危及生命.6.如果输血，则可能出现与输血相关的问题.7.术后继发出血，重者可能需二次手术止血.8.术后感染，切口愈合不良，尿瘘.9.术后心肺并发症，危及生命.10.其它不可预见意外.11.术后结石复发.前列腺癌术前谈话1.麻醉意外.2.术中，术后心脑肺血管意外.3.术中出血，危及生命.4.术中发现肿瘤无法切除，停止手术，或根据术中具体情况改变手术方式.5.术中损伤邻近器官，组织，神经，血管，造成术后功能障碍.6.术后出血，需二次手术.7.术后肿瘤复发，转移.8.术后肾功能衰竭，及多器官功能衰竭，危及生命.9.术后病理为良性.10.术后肺部感染，伤口感染，伤口愈合不佳，下肢深静脉血栓，脱落危及生命.11.术后勃起功能障碍.12.术后排尿困难，尿失禁.13.术后病理如证实分期超过B 期，则需给与内分泌治疗或放疗.14.其他意外.接受体外授精-胚胎移植术同意书体外授精-胚胎移植（IVF-ET）是一种高、新、尖的助孕技术，对接受此项治疗的患者来说，比较安全，没有明显的副作用.大多数患者均可顺利完成治疗过程.但超排卵、IVF-ET 过程中，个体差异较大，有时亦会出现以下情况：1.超排卵异常：（1）卵巢过度刺激综合症，严重者可能出现腹胀、腹水、胸水、少尿等情况，极严重者可出现心、肺、肾功能衰竭；（2）卵巢反应不良，极少卵泡发育、成熟，可能导致取卵失败，必要时可能取消本次治疗周期；2.取卵手术可能出现：对镇痛药物过敏、出血、感染、取不到卵子；3.卵子不受精或受精卵无卵裂，无胚胎移植；4.移植胚胎操作困难；5.丈夫精液属于少弱畸形精范围，须行卵浆内单精子显微注射（ICSI）授精.可能发生的后果：受精失败、受精后无卵裂、无胚胎移植、胎儿染色体异常、胎儿畸形、男性后代同样患少弱畸形精症等；6.丈夫患无精症或死精症，须行睾丸或附睾显微手术取精.手术可能失败，取不到精；7.IVF-ET术后常见合并症：多胎妊娠、流产、早产、宫外孕、妊高症、胎儿畸形等；8.IVF-ET 术后多胎妊娠（≥3）须行减胎术.手术可能发生出血、感染、流产、胎儿畸形、减胎失败须再次减胎等；腹腔镜肾囊肿削顶减压术1.麻醉意外.2.术中，术后心、脑、肺血管意外及其他重要脏器功能衰竭.3.术中损伤邻近器官，组织，血管，神经,造成术后功能障碍.4.术中大出血，危及生命.5.术中如粘连较重，出血较多，则改开放手术.6.二氧化碳血症，皮下、腹膜后气肿.7.术后出血，需要二次手术.8.术后肾功能衰竭，及多器官功能衰竭，危及生命.9.术后囊肿复发.10.术后病理可能为恶性，需要再次手术或其他辅助治疗.11.下肢深静脉血栓形成，肺栓塞.12.术后出血、感染.13.其他意外.（TUR-Bt）术前交待1.麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待.2.进镜失败，肿瘤侵及肌层，改为开放手术或其它适当治疗方案.3.术中膀胱穿孔，行开放手术.4.术中术后出现心脑血管意外，如心率失常、心衰、心肌梗塞、休克、脑出血、脑梗塞等，重者可危及生命.5.术后卧床、动脉硬化及血液高凝等原因，有可能有静脉血栓形成，引起相应的临床表现，重者可因肺梗塞等危及生命.6.如果输血，则可能出现与输血相关的问题.7.术后出血，重者可能需二次手术止血.8.术后感染，如尿道炎，膀胱炎，上尿路感染，生殖道感染等，重者可出现败血症、脓毒血症，危及生命.9.膀胱肿瘤为高复发性肿瘤，本次手术不能阻止肿瘤复发和转移.10.术后尿道狭窄.11.术后尿失禁.12.术中水中毒，重者危及生命.13.术后心肺功能差，须入ICU.14.若开放手术，尿瘘，切口不愈合.15.术后病理可能为良性或恶性.16.其它不可预见意外.膀胱全切回肠膀胱术术前交待1.麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待.2.术中根据具体情况决定具体冶疗方案，如肿瘤外侵明显，膀胱不能切除，可能仅行探查术.3.术中出血休克，重者危及生命；术中因病灶与周围器官司粘连，界限不清，因手术切除病灶需要，可能需要伤及周围器官，需进行相应处置.4.术中术后出现心脑血管意外，如心率失常、心衰、心肌梗塞、休克、脑出血、脑梗塞等，重者可危及生命.5.术中如切除膀胱残腔出血不止，可能用凡士林油纱填塞.6.术后静脉血栓形成，引起相应的临床表现，重者可因肺梗塞等危及生命.7.术后ARDS，多器官衰竭，危及生命.8.术中输血，则可能出现与输血相关的问题，详见输血相关交待.9.术后出血，重者可能需二次手术止血.10.术后感染，如切口感染，肺内感染，重者可出现败血症、脓毒血症，术后ARDS，多器官衰竭，危及生命；切口延迟愈合；切口裂开，尿外渗，长期换药.11.膀胱肿瘤为高复发性肿瘤，本手术不能阻止肿瘤在尿道残端复发，也不阻止已发生的转移.12.术后肠吻合口瘘，腹膜炎，需再次手术；术后肠瘘，长期不愈.13.术后输尿管-肠代膀胱吻合口瘘，尿外渗，长期不愈，重者需行肾造瘘术或适当治疗；术后上尿路梗阻，造成肾积水、结石形成，上尿路感染等，需要进行相应治疗.14.术后易发生反复的上尿路感染，甚至肾盂肾炎、肾萎缩.15.术后粘连性肠梗阻，重者需手术治疗.16.术后切口周及其以下，可出现感觉减退或异常，属手术后正常现象；可能有腹壁疝发生，重者需手术治疗；术后因从腹壁排尿，可造成生活不便.17.其它不可预见意外. 腹腔镜肾癌根治术术前谈话1.麻醉意外.2.术中，术后心、脑、肺血管意外及其他重要脏器功能衰竭.3.术中损伤邻近器官，组织，血管，神经,造成术后功能障碍.4.术中大出血，危及生命.5.术中如粘连较重，出血较多，则改开放手术.6.二氧化碳血症，皮下、腹膜后气肿.7.术后出血，需要二次手术.8.术后肾功能衰竭，及多器官功能衰竭，危及生命.9.术后肿瘤复发，转移.10.术后病理可能为良性.11.下肢深静脉血栓形成，肺栓塞.12.术后出血、感染.13.其他意外.开放性肾癌根治术术前谈话1.麻醉意外.2.术中，术后心脑肺血管意外.3.术中出血，危及生命.4.术中发现肿瘤无法切除，停止手术，或根据术中具体情况改变手术方式.5.术中损伤邻近器官，组织，血管，造成术后功能障碍.6.术后出血，需二次手术.7.术后肿瘤复发，转移.8.术后肾功能衰竭，及多器官功能衰竭，危及生命.9.术后病理为良性.10.术后肺部感染，伤口感染，伤口愈合不佳，下肢深静脉血栓，脱落危及生命.11.其他意外.经膀胱膀胱阴道瘘修补术：1.麻醉意外.2.术中，术后心脑肺血管意外.3.术中术后大出血，危及生命.4.术中损伤邻近脏器（主要是输尿管).5.术中若发现瘘口距输尿管近，可能行输尿管移植.6.如瘘口较大或周围粘连多，无法分离，可能改变术式.7.术后瘘口生长不良，复发.8.术后切口感染，尿路感染.9.术后肺部感染，下肢深静脉血栓，脱落危及生命.10.其他.阴茎假体植入术1.麻醉意外.2.术中，术后心脑肺血管意外.3.术中术后大出血，危及生命.4.术中损伤邻近脏器（主要是尿道).5.术后包皮水肿，皮肤坏死.6.术后疼痛，异物感.7.术后硅胶管扭曲不通或脱漏外泄等.8.机械故障，假体不产生功能，需要重新手术更换假体.9.术后阴茎头塌陷畸形，糜烂等.泌尿外科肿瘤病人术前谈话（通用格式）：1.麻醉意外.2.术中，术后心脑肺血管意外.3.术中出血，危及生命.4.术中发现肿瘤无法切除，停止手术，或根据术中具体情况改变手术方式.5.术中损伤邻近器官，组织，血管，造成术后功能障碍.6.术后出血，需二次手术.7.术后肿瘤复发，转移.8.术后肾功能衰竭，及多器官功能衰竭，危及生命.9.术后病理为良性.10.术后肺部感染，伤口感染，伤口愈合不佳，下肢深静脉血栓，脱落危及生命.11.其他意外.包皮环切术手术知情同意书术前注意事项：1.术前1天清洗会阴、阴径及阴囊，如能翻开包皮务必清洗包皮内板及龟头，清除包皮垢；2. 最好行会阴处备皮，即刮除会阴、阴茎及阴囊处的阴毛，3. 前一天休息好；术前4小时禁食禁饮；4.安排工作及生活，能争取至少3天的休息时间.术中注意事项：1.术中尽量放松，积极配合医生；2.询问术后医生联系方式，一旦出现意外及时联系；术后注意事项：1.术后及时服用抗生素预防感染；必要时服用止痛药物及雌激素预防勃起；2.术后三天尽量卧床休息，减少外因刺激（包括憋尿、刺激性电视等），防止阴茎伤口出血；3.术后第3 天门诊换药；4.术后1月严禁性生活，避免阴茎伤口出血；5.有不适及时联系医生；6.排尿时阴茎垂直向下，防止浸湿纱布。
(导尿术)知情同意书 2
仪陇县中医医院
侵入性操作（导尿术）知情同意书病人姓名性别年龄科别
床号住院号联系电话
诊断
依据遵医属实施：口一次导尿口留置导尿管术
日期：年月日
目的口协助诊断：口l作细菌培养口2进行膀胱造影
口3测量膀胱容量、压力
口4检查残余尿液口5其他；
口治疗需要：
口1为尿潴留患者引流尿液，以减轻患者痛苦。
口2手术病人排空膀胱，避免术中误伤。
口3尿失禁患昔引流尿液，进行膀胱训练，保持会阴清洁干燥。
口4泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术张力。
口5其他：
可能发生的意外及并发症等风险口实施操作引起尿道损伤。
口出血。
口泌尿道感染，男性生殖系感染，如急性附睾炎尿道损伤。
口术后尿道狄窄。
口留置导尿针过久致膀胱结石。
口大量放尿致血压下降导致虚脱。
口导尿插入失败。
口导尿管断裂、气囊破裂。
口神经发射导致心脏骤停。
口其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
患方承诺
上述情况、医务人员已向我(当事人)讲明，经慎重考虑，我对该治疗措施可能出现的风险友示充分理解，愿意承担由于疾病本身或该项治疗措施而致医疗意外及并发症。
同意并配合医务人员对我(当事人)实施的该项治疗护理措施。
患者(或抄权人)签字：与患者关系：
日期：年月日告知护士：日期：年月日。
泌尿外科手术知情同意书
泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书ﻬ3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书ﻬ5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书ﻬ7、包皮环切术知情同意书ﻬ8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书ﻬ9、耻骨上前列腺切除术知情同意书ﻬ10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书北京大学人民医院腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有前列腺癌,需要在麻醉下进行腹腔镜前列腺癌根治术。
前列腺癌在欧美是男性最常见的内脏恶性肿瘤,也是男性癌死亡的主要原因之在中国，随着经济的发展，近年来前列腺癌发病率明显增长已成为泌尿科常见的恶性肿瘤根据肿瘤的临床分期不同,前列腺癌可采用根治性手术、放疗、激素治疗等治疗方法。
对于早期局限于前列腺内的前列腺癌根治性前列腺切除术仍是金标准。
手术潜在风险和对策:医生告知我如下腹腔镜前列腺癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险.２.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3。
我理解此手术可能发生的风险:1)麻醉意外；2)心脑血管意外（心梗,脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；3)术中大出血、失血性休克,可致死亡,需输血挽救生命，致输血并发症；4)肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（膀胱,肠道等)；5)术中周围脏器损伤(膀胱、肠管、尿道等),需相应处理,直肠损伤、结肠造口;6)根据术中情况改变术式（肿瘤与周围粘连严重、转移，不能切除前列腺等）；7)术中髂血管损伤，需行相应处理(血管修补);8)术后继发出血,需二次手术；9)术后感染(腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱;10)老年病人,器官储备功能下降,术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激性溃疡、ＤIC等严重并发症,危及生命，术后心脑血管意外（心梗,脑梗和重要器官栓塞)危及生命；11)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等）,危及生命；12)术后粘连性肠梗阻,腹内疝形成，肠绞窄、坏死等;13)术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，伤口瘢痕形成，感觉异常,腹股沟疝;14)术后排尿障碍：膀胱尿道吻合口狭窄，尿道狭窄，尿失禁，尿瘘,勃起功能障碍；15)术后病理与术前诊断不同。
经尿道膀胱镜取石术手术同意书
经尿道膀胱镜取石术手术同意书手术科别：泌尿外科病案号：患者：性别：年龄：岁病床区号：病区床意识状态：1.意识清醒（）；2.意识恍惚或意识丧失（）行为能力：1.完全行为能力（）；2.限制或无行为能力（）术前诊断：伴随疾病：拟行手术名称：膀胱镜碎石取石术＋输尿管支架置入术拟行麻醉方式：静脉复合＋局部强化拟行手术日期：年月日患者或患者家属（代理人）：您或您的亲属在我院实施手术，依据医疗行政管理法规，手术医生应在手术前向病人或家属详细说明病情状况、手术和麻醉方式及选择依据、手术过程中可能出现的并发症和意外情况以及有关防范措施。
为您治疗的医生均是有着丰富的临床经验和熟练的手术技术。
医生本着实事求是的态度向您交待病情及手术治疗的必要性，达到知情同意。
任何手术都存在一定的风险，可能给患者带来某种不适或暂时、永久性的损伤，甚至留有后遗症，直至死亡。
请患者或患者家属理解，我们将会尽全力，治疗患者疾病、解除患者的病痛，竭力避免下述情况的发生。
现将手术风险(可能出现的并发症和意外)情况告知如下：（包括但不限于）：1.麻醉意外，详见麻醉同意书。
2.术中、术后心、脑血管意外，心绞痛、肺栓塞、脑血栓、脑出血等，术后心、脑、肝、肾、肺等重要脏器功能不全（尤其老年患者），可能引起瘫痪、植物人、死亡。
3.大量出血，失血性休克，甚至危及生命。
4.危重病人术后需转入重症监护病房进一步治疗，住院时间延长及住院费用明显增加。
5.损伤周围脏器（如尿道、膀胱、大血管等），轻则造成尿道挫裂伤，重则形成假道或尿道直肠穿透伤、膀胱破裂、膀胱穿孔，若出现多需立即中转开腹手术治疗或二次手术治疗。
6.术中因尿道狭窄、前列腺增生（男性患者）等解剖原因需先行尿道扩张术或尿道外口切开术（男性患者），但仍有膀胱镜置入失败、手术取消可能。
7.术后尿道、膀胱出血，留置尿管可见肉眼血尿，多可自行或输液止血后好转，若持续血尿可能需进一步手术止血治疗。
8.术后尿道狭窄、排尿困难，尿管拔除困难，需进一步手术治疗或长期保留尿管，生活质量下降，住院时间延长，住院费用增加。
留置尿管同意知情书(3篇)
第1篇患者姓名： [患者姓名]性别： [患者性别]年龄： [患者年龄]住院号： [住院号]病区： [病区名称]床位号： [床位号]医生姓名： [医生姓名]日期： [日期]尊敬的[患者姓名]：您好！为了确保您的医疗安全和知情同意权，现将您即将接受留置尿管的相关信息告知如下，请您仔细阅读并充分理解，在充分了解情况后，如有需要，请签署本知情同意书。
一、留置尿管的目的和必要性1. 目的：留置尿管是一种常见的临床操作，主要用于以下情况：- 手术前准备：某些手术需要术前排空膀胱，以减少术中并发症的风险。
- 昏迷或意识障碍：昏迷或意识障碍的患者无法自主排尿，留置尿管可以保证尿液排出，避免尿潴留和感染。
- 神经源性膀胱功能障碍：如脊髓损伤、帕金森病等引起的膀胱功能障碍，留置尿管可以帮助管理尿液。
- 尿道损伤或狭窄：尿道损伤或狭窄的患者可能需要留置尿管以帮助尿液排出。
2. 必要性：根据您的病情，医生建议您进行留置尿管操作。
以下是留置尿管的具体必要性说明：- [具体病情描述]- [手术或治疗原因]- [避免并发症的必要性]二、留置尿管的方法和步骤1. 方法：留置尿管通常由经过专业培训的医护人员进行。
以下是留置尿管的基本方法：- 准备阶段：医护人员会进行必要的消毒和准备工作，包括对患者外阴部的清洁消毒。
- 操作阶段：医护人员会使用无菌技术将尿管插入尿道，直至膀胱。
- 固定阶段：尿管插入后，会使用胶布或专用固定带将尿管固定在患者的身体上。
2. 步骤：以下是留置尿管的具体步骤：- 清洁双手：医护人员首先清洁双手，确保操作环境无菌。
- 消毒外阴部：使用无菌棉球或消毒液清洁患者的外阴部。
- 插入尿管：选择合适长度的尿管，轻柔地将尿管插入尿道。
- 确认尿管位置：通过观察尿液流出情况或使用超声检查确认尿管已插入膀胱。
- 固定尿管：将尿管固定在患者的身体上，避免脱落或移位。
三、留置尿管的风险和并发症1. 感染：留置尿管可能增加尿路感染的风险，特别是如果尿管留置时间过长或护理不当。
经尿道输尿管镜钬激光碎石术知情同意书
1)麻醉意外,术中、术后心、脑血管意外，心绞痛、肺栓塞、脑血栓、脑出血等，术后心、脑、肝、肾、肺等重要脏器功能不全（尤指老年患者），可能引起瘫痪、植物人、死亡。
2)术中大出血、失血性休克，甚至危及生命，需输血挽救生命，致输血并发症；
3)术中因解剖位置及关系变异无法输尿管镜手术治疗，则更改手术方式或终止手术，术后进一步碎石治疗。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
7)术后结石复发，按结石部位可能需再次入院手术治疗或门诊体外碎石治疗。
8)术中结石漂移，造成结石残余，术后可能需结合体外碎石治疗，或二期输尿管镜、经皮肾镜手术治疗，住院时间延长及住院费用增加。
9)因结石位置及解剖等意想不到的原因造成结石无法取净，需二次或多次术后碎石治疗（包括体外碎石及手术碎石），住院时间延长及住院费用增加。
10)输尿管口狭窄等，输尿管镜或者输尿管支架无法置入，手术不成功或须改开放性手术。
11)术后泌尿系感染、肾盂肾炎、甚至感染中毒性休克。若出现高热、寒战等败血症表现，需要贵重的、自费的抗生素。
手术同意书-(经尿道膀胱结石)
12) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞等； 13) 术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、 胃肠道功能等），凝血功能障碍，播散性血管内凝血DIC等，危及 生命； 14) 水电解质酸碱平衡紊乱； 15) 诱发原有疾病恶化； 16) 术后病理报告与术中冰冻活检结果不符，以最终病检结果为 准； 17) 再次手术； 18) 其他不可预料的不良后果； 19) 专科可能出现的意外和并发症如下：
我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我授权医师根据手术中具体情况做快速冰冻活检。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或采取的血液 等标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗 废物处理，以及用于教学、科学研究等。 我并未得到手术和治疗百分之百成功的许诺。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲 属在此签名： 患者授权的代理人或近亲属签名 年 月 日 联系电话： 医生陈述 我已经告知患者的病情、将要进行的手术方式、该手术及术后 可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并 解答患者关于该手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 与患者关系 签名日期
四川省第二中医医院 手术知情同意书
科室：泌尿外 科 身份证号： 床号： 患者姓名： 登记号： 性别： 联系电话： 年龄： 岁
临床诊断：1.膀胱结石 2.巴利氏综合征。 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患 1.膀胱结石 2.巴利氏综合征 需要行 经尿道膀胱结石碎石术 手术。 手术潜在风险和对策 医生告知我手术可能发生的一些风险如下，有些不常见的风险 可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不 同。我可与医生讨论有关我手术的具体内容，有特殊问题我可与医 生讨论。 1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹 等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 麻醉并发症（详见麻醉知情同意书）； 2) 术中、术后大出血，严重者可致休克，甚至死亡； 3) 术中根据具体病情改变手术方式； 4) 术中损伤神经、血管及邻近器官； 5) 伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、脂肪液化、伤 口பைடு நூலகம்愈合，瘘管及窦道形成； 6) 血管栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全； 7) 呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； 8) 循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停； 9) 尿路感染及肾衰； 10) 脑并发症：脑血管意外、癫痫等； 11) 精神并发症：手术后精神病及其他精神问题；
泌尿外科手术知情同意书
泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书北京大学人民医院膀胱部分切除术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有膀胱肿瘤，需要在麻醉下进行手术。
膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，可直接威胁患者的生存。
男性发病率高于女性，吸烟是目前最为肯定的致病危险因素。
患者通常以血尿症状就诊，亦可以尿频、尿急、排尿困难或盆腔疼痛为首发表现。
晚期还可出现肾功能不全、腹痛或骨痛等。
如果不及时治疗，将导致疾病进展，肿瘤将出现进展、转移，并最终威胁生命。
对于肌层浸润性膀胱癌，可选择行膀胱部分切除术。
其目的即切除病灶，保留膀胱。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下膀胱部分切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1)术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症；2)术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管，肠管，血管，神经等；3)手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括：扩大手术切除范围；无法完整切除，行姑息手术；减瘤术；开关腹术等；如肿瘤靠近输尿管口，则行输尿管再植术等；4)术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血；5)重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命；6)术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等；7)手术切口可能会出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不愈合；8)术后病理明确最终诊断，并可能与术前诊断不符，进一步治疗计划将根据最终病理结果确定；9)术后患者可能会出现排尿困难；膀胱切口愈合不良从而导致漏尿、尿外渗；术后出现尿频等下尿路刺激症状；如输尿管管口狭窄可致肾积水，肾功能不全等；10)如膀胱肿瘤为恶性，术后可能出现复发、转移、进展等情况，仍需进一步治疗；11)根据患者情况术后可能转入监护病房；12)术中可能会使用一次性器械或贵重药物；13)如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。
膀胱镜检查知情同意书
膀胱镜检查知情同意术
姓名：__________ 性别：①男②女年龄：_____岁门诊号/住院号：________ 手术名称：①膀胱尿道镜检查术，②膀胱镜逆行插管术，③膀胱镜异物管取出术，
④膀胱镜活检术，⑤膀胱镜取石术，⑥________________；
手术医师：_________________ 麻醉方式：局部浸润麻醉。
术中术后可能出现的并发症及手术风险：
1.麻醉意外致心率失常、心绞痛、低血压，甚至心跳、呼吸骤停等；
2.麻醉药物过敏、麻醉药物中毒；
3.尿道及膀胱损伤；
4.术中术后可能出现血尿；
5.术后出现尿路刺激症状：尿频、尿急、尿痛；
6.术后发热（尿道热）；
7.术后腰痛；
8.肾积脓，败血症；
9.逆行插管失败；
10.D-J管等异物取出失败；
11.术中术后出现现代医学技术无法预料的意外；
12.检查中发现膀胱尿道内有结石或新生物，需取石或取活检，将另行加收费用。
以上内容共条
患者_____________因病情需要性上述手术（检查），手术医师在手术前已向我们详细讲明有关检查的必要性、手术的风险及术中、书后可能出现的并发症，我们完全理解并知情，经过慎重考虑，我们____________行此手术，并愿意承担手术风险及术中术后可能出现的各种并发症，且承担所发生的治疗费用，特签字为证。
患者及代理人签名：____________与患者关系：__________医师签名：___________
日期：___________。
经皮肾镜碎石取石术知情同意书
11）根据患者情况术后可能转入监护病房；
12）术中可能会使用一次性器械或贵重药物；
13）如遇其他不可预知意外，我们即时诊断并给与相应处理。
4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
1、我理解任何手术麻醉都存在风险，麻醉意外及并发症由麻醉师交待。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、我理解此手术可能发生的风险：
1）术中因结石位置特殊或肾脏解剖变异，致穿刺不成功；
2）术中可能会损伤周围毗邻血管、神经、组织；或损伤周围脏器；如胸膜、腹膜、肠管等，可能需再次手术或改开放手术；
冀州市医院
经皮肾镜碎石取石术知情同意书
姓名
性别
年龄
科别
病案号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有1、需要在麻醉下进行术。
微创经皮肾镜碎石取石术是治疗上尿路结石的方法之一，具有创伤小、出血少、恢复快的优点。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下微创经皮肾镜碎石取石术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
经尿道膀胱结石激光碎石术
9)手术后结石残留或复发，需进一步治疗；
10)患者合并其他内科疾病，手术中或术后可能出现原有内科疾病加重；
11)如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下经尿道膀胱结石激光碎石术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一。结石形成的因素很多，包括年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业等。身体的代谢异常、尿路梗阻、感染、异物和药物的使用也是结石形成的常见病因。膀胱结石通常以排尿中断伴疼痛为典型症状，常规泌尿系B超及X线检查通常可明确诊断。
如果不及时治疗，结石可诱发感染及慢性炎症，严重时可造成膀胱恶性肿瘤。
重庆康华医院
经尿道膀胱结石碎石取石术知情同意书
患者姓名：曾南泉
性别：男
年龄：58岁
病历号：011770
输尿管手术同意书
输尿管手术同意书
输尿管手术同意书
一、接受输尿管手术的患者,虽然已经有过详细的检查,但仍可能会发
生以下的情况:
1.伤口感染或慢性脓疡
2.出血
3.输尿管尿液瘘溢
4.周围的血管或脏器损伤
5.继发性输尿管狭窄,需要进一步治疗
6.结石患者可能有残留结石或结石发生移位无法取出,须要再做其他辅助治疗
7.因出血而给予必要性的输血后,可能引发过敏及一些传染病,如:肝炎等
8.全身偶发性并发症有:脑中风、心率不齐、心肌梗死、肺炎、肺栓塞、肺扩
张不全、深部静脉血栓、败血症及上胃肠出血等疾病
二、患者如有下列情形,则上述发生比率要比正常人高:
年纪大、慢性内科疾病(如:心脏病、高血压、糖尿病、肝病、中风、慢性阻塞性肺疾病、肺结核等)、抽烟、酗酒。
三、在手术中给予的药物,均不排除发生药物过敏的可能
四、患者或患者家属对以上说明如有疑问,请在签署同意书前询问有关
医师。
手术同意书-双侧输尿管镜下碎石取石术
2、术中损伤周围血管、神经、器官，术中出现输尿管穿孔、撕脱可能。
3、术中结石弹回肾内可能术后需再行体外震波碎石或药物排石。
4、若术中无法入镜至结石处则可能需行DJ管逆插或输尿管软镜下碎石取石或切开取石术，切开取石术则可能出现切口感染、尿瘘、尿外渗。
5、术后感染、菌血症、脓毒血症、出血、狭窄、残留结石、再发结石。
我同意在手术中医师可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医师共同进行。
我并未得到手术百分之百成功及达到预期效果的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
我明白除了医师告知的危险以外，医疗方案实施过程中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到紧急、危险情况时，按照医学常规积极采取应对措施。
医师声明：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法，并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
经治医师签名上级医师签名签名日期年月日
患方声明：
医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及风险，并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意做此项手术。
6、术后肾积水及肾功能无法恢复正常。
7、术中需内置D-J管，术后需拔除，可能出现拔管困难。
8、术中、术后可能出现心、脑、肺方面意外如心梗、脑血管意外、肺栓塞、肺部感染等可能危及生命。
（以上共八点）
患者如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至危及生命。
经尿道膀胱镜下血块清除术手术知情同意书
___________________________________________________________________________
【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）
根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样)
我_______（填同意）接受该手术方案并愿意承担手术风险。
并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。
【手术部位】_________________________________________________________
【拟行手术日期】______________________________________________________
【拒绝手术可能发生的后果】____________________________________________
□7、术后下肢深静脉血栓形成
□8、患者合并其他内科疾病，手术中或术后可能出现原有内科疾病加重
泌尿外科手术知情同意书
泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书北京大学人民医院膀胱部分切除术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有膀胱肿瘤，需要在麻醉下进行手术。
膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，可直接威胁患者的生存。
男性发病率高于女性，吸烟是目前最为肯定的致病危险因素。
患者通常以血尿症状就诊，亦可以尿频、尿急、排尿困难或盆腔疼痛为首发表现。
晚期还可出现肾功能不全、腹痛或骨痛等。
如果不及时治疗，将导致疾病进展，肿瘤将出现进展、转移，并最终威胁生命。
对于肌层浸润性膀胱癌，可选择行膀胱部分切除术。
其目的即切除病灶，保留膀胱。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下膀胱部分切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1)术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症；2)术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管，肠管，血管，神经等；3)手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括：扩大手术切除范围；无法完整切除，行姑息手术；减瘤术；开关腹术等；如肿瘤靠近输尿管口，则行输尿管再植术等；4)术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血；5)重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命；6)术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等；7)手术切口可能会出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不愈合；8)术后病理明确最终诊断，并可能与术前诊断不符，进一步治疗计划将根据最终病理结果确定；9)术后患者可能会出现排尿困难；膀胱切口愈合不良从而导致漏尿、尿外渗；术后出现尿频等下尿路刺激症状；如输尿管管口狭窄可致肾积水，肾功能不全等；10)如膀胱肿瘤为恶性，术后可能出现复发、转移、进展等情况，仍需进一步治疗；11)根据患者情况术后可能转入监护病房；12)术中可能会使用一次性器械或贵重药物；13)如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
18)其他不可预料的不良后果；
19)专科可能出现的意外和并发症如下：
1.结石移位、残余或复发，需进一步治疗甚至再次手术；2..术中转开放手术；3.术后尿失禁（暂时性，永久性）；4..术后尿潴留；5.术后感染可能，甚至发生败血症，出现生命危险；6.术后尿道狭窄，损伤尿道、膀胱及邻近器官；7.术中术后出血；8.行膀胱切开术后膀胱挛缩，膀胱收缩功能受损可能；9.术后较长时间安置导尿管，可能出现各种留置导尿管相关并发症；10.开放手术损伤邻近器官；11.患者不能耐受麻醉或手术，需终止手术；12.术后需定期复诊；13.其它不能预测的手术风险。
5)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、脂肪液化、伤口不愈合，瘘管及窦道形成；
6)血管栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；
7)呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
8)循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停；9)尿路感染及肾衰；源自10)脑并发症：脑血管意外、癫痫等；
1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉并发症（详见麻醉知情同意书）；
2)术中、术后大出血，严重者可致休克，甚至死亡；
3)术中根据具体病情改变手术方式；
4)术中损伤神经、血管及邻近器官；
联系电话：
医生陈述
我已经告知患者的病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并解答患者关于该手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
四川省第二中医医院
手术知情同意书
科室：泌尿外科
床号：
患者姓名：
性别：
年龄：岁
身份证号：
登记号：
联系电话：
临床诊断：1.膀胱结石2.巴利氏综合征。
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患1.膀胱结石2.巴利氏综合征
需要行经尿道膀胱结石碎石术手术。
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的一些风险如下，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。我可与医生讨论有关我手术的具体内容，有特殊问题我可与医生讨论。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或采取的血液等标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理，以及用于教学、科学研究等。
我并未得到手术和治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名：
患者授权的代理人或近亲属签名与患者关系签名日期年月日
11)精神并发症：手术后精神病及其他精神问题；
12)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞等；
13)术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍，播散性血管内凝血DIC等，危及生命；
14)水电解质酸碱平衡紊乱；
15)诱发原有疾病恶化；
16)术后病理报告与术中冰冻活检结果不符，以最终病检结果为准；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些可能会加大风险，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当、咳痰不力，或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并且解答了我关于该手术的相关问题。
我要求施行手术，并理解手术并发症和手术风险。
我授权在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我授权医师根据手术中具体情况做快速冰冻活检。