临床药敏试验的选药原则及报告解读

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解读

对于产ESBLs的大肠埃希菌、克雷伯菌 和奇异变形杆菌,不管体外药敏试验的 结果如何,对所有青霉素类、头孢菌素 类和单酰胺类均应视为耐药。
举例
抗菌药物选择原则
药物临床疗效 耐药菌株流行情况 预防耐药菌株产生 经济 最终目的是达到控制感染
耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA) 不同的菌种选择糖肽类抗生素的品种也 有差别,由于替考拉宁对溶血葡萄球菌的 作用较差,因此在溶血葡萄球菌感染选择 糖肽类抗生素时常选择万古霉素或去甲万 古霉素。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 临床意义:根据NCCLS(CLSI)规定, 一旦确定MRSA其临床意义不仅仅对苯唑 西林耐药,而是对对现在批准上市的所有 β-内酰胺类均无效,而不论该药的体外药 敏试验结果耐药与否

药物敏感试验的规则
目前,我国绝大多数临床微生物实 验室均参考美国国家临床实验室标准委员 会(CLSI/NCCLS)出版的对各类细菌进 行常规药敏试验和报告时的选药指南
临床分离细菌分布
40% 革兰阴性菌 革兰阳性菌 60%
临床常见的耐药菌有哪些?
1 2 3 4 5

耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)
铜绿假单胞菌
主要耐药机制:外膜通透性下降、主动外 排机制、-内酰胺酶介导耐药 连续监测显示该菌对亚胺培南、头孢他啶 及环丙沙星的耐药率逐年上升。

铜绿假单胞菌
由于存在膜通透性低、生物被膜、
产生头孢菌素酶、金属酶及主动外排等耐 药机制,对许多抗菌药物天然耐药。即使 对其作用比较强的碳青霉烯类抗生素亚胺 培南和美罗培南、三代头孢菌素的头孢他 啶、第四代头孢菌素头孢吡肟、复合制剂 头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦、 氨基糖甙类的阿米卡星及喹诺酮类的环丙 沙星,近年大医院的耐药监测发现其敏感 率均在85%以下。
金黄色葡萄球菌标本分布(%)
15.7
1.7 1.9 2.1 4.2 5.3 5.5
48
15.6
呼吸道 泌尿道 生殖道
伤口分泌物 胸腹水 脑脊液
血液 粪便 其他
肠球菌
HLAR的筛选意???义 R表示氨基糖苷类与作用于细 胞壁的抗生素无协同作用;S表 示氨基糖类与作用于细胞壁的抗 生素有协同作用。
常用实验药物及其代表的药物
试验药物 苯唑西林 四环素 红霉素 克林霉素 可被推测的药物 所有青霉素、头孢菌素、-内酰胺酶抑 制剂复合药、碳青霉烯类 多西环素、米诺环素、金霉素、土霉素 罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红 霉素 林可霉素
一些特殊菌株引起的感染在选药时有特 殊的要求 例如:

沙门菌属的肠道外分离株应测试并报告氯霉 素和一种第三代头孢菌素的敏感性 耐庆大霉素的革兰阳性球菌即使出现对阿米 卡星、奈替米星敏感的结果,也只抑菌而不 杀菌。
临床药敏试验的选药原则
及报告解读
药敏试验的作用
常规药敏试验的局限性
目前应用于临床的抗生素的数目不断增 多,大多数实验室不可能将所有的药物 均同时进行药敏试验 抗生素的不合理应用导致新的耐药机制 不断被发现,使药物选择更加困难

病原学诊断中存在的问题
不重视,送检率低 标本采集不规范 实验室设备和技术落后,观念陈旧 临床与实验室缺少沟通 临床医师不会分析细菌培养和药敏报告 不能区分定植与感染
耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA) 国内不同地区MRSA的分离率为同期 分离金葡菌的25.9%~93.75%;院 内感染分离的金葡菌中MRSA占60% 以上,耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 的比例更高。
耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA) 由于耐甲氧西林葡萄球菌产生了新 的PBP2a,对β-内酰胺抗生素亲和 力较低,同时又有诱导mecA基因表 达的作用,因此所有β-内酰胺抗生素 均不适用,往往需要选择糖肽类抗生 素如万古霉素、去甲万古霉素或替考 拉宁进行治疗。
铜绿假单胞菌
在耐药监测中发现碳青霉烯类抗生素
与头孢菌素仅存在部分交叉耐药,因此碳 青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌的感染 仍有许多可选头孢他啶,同样头孢他啶耐 药铜绿假单胞菌感染仍有许多可选碳青霉 烯类抗生素。
铜绿假单胞菌标本分布(%)
0.8 1.3 3.8 5.1 0.8 0.3 6.9
81
肠球菌报告修正
对于肠球菌属,头孢菌素类、氨基糖
甙类、复方新诺明和克林霉素在体外可 能有活性,但在临床上耐药,所以不能 报告对这些药物敏感。
VRE 耐万古霉素肠球菌(VRE)于1986年在
欧 洲首先被检测到,此后有大量报道。有3个主 要表型(表2)。 VanA基因位于质粒转座子 (Th1546),它能转移至其他G+球菌;VanB 基因位于染色体,也有可能转移至其他肠球菌; 但VanC是不能诱导也不能转移的,鹌鹑肠球菌 (VanC-1)和铅黄肠球菌(VanC-2)是唯一 表达VanC耐药的肠球菌,推测其耐药是固有的

2% 3% 4% 11%
1% 1% 12%
54% 12% 呼吸道标本 血液 粪便
泌尿道标本 生殖道标本 脑脊液
伤口分泌物 胸腹水 其他
通过何种方法来避免这种局限性?

同一类药物中,有很多具有相同或相似的 体外活性,其差别主要在药代动力学、毒 性等方面,因此很多情况下一种抗菌药可 作为其它一种或几种密切相关的药物的代 表进行常规药敏试验

这可能是在使用三代头孢菌素治疗革 兰阴性菌的过程中由于药物的诱导作 用使细菌逐渐产生对ß -内酰胺类药物 的耐药。
耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)
MRSA对所有ß -内酰胺类药物如
青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯 类和含酶抑制剂的复合制剂即使体 外敏感也应视为耐药,并常表现为 对其他类抗生素的多重耐药。
呼吸道 胸腹水 脑脊液
伤口分泌物 血液 其他
泌尿道 粪便
ຫໍສະໝຸດ Baidu
产超广谱ß -内酰胺酶(ESBLs) 的革兰氏阴性杆菌
产ESBLs的代表菌株为肺炎克雷伯菌及大 肠埃希菌,其他革兰阴性杆菌如奇异变形 杆菌、产酸克雷伯菌等也能产生。 这种酶能水解新一类ß -内酰胺类药物。 治疗这类细菌首选药物为亚胺培南等碳青 霉烯类药物。
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