妇科急腹症的诊断及处理
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妇科急腹症的诊断及处理
定义
指由妇科相关疾病导致的有急性腹膜炎症状和体征的一类急性腹部疾病的简称，多数发生在脐部以 下的盆腔部位。
特点
①好发于育龄妇女； ②绝大多数病例表现为内生殖器损伤及盆腔内出血，病情来势凶险、发展快； ③主诉常为急性中下腹撕裂样疼痛或中下腹隐痛继尔突然加剧，一般在活动时发病或加剧； ④ 绝大多数患者有中下腹部压痛、反跳痛、肌紧张，部分伴有阴道流血，盆腔积血，但各种疾病所致
输卵管妊娠流产 （）
输卵管妊娠破裂 （）
继发性腹腔妊娠 陈旧性宫外孕
输卵管妊娠-临床表现
症状 停经：20～ 30%无明显停经史 腹痛：主要症状 阴道流血：主要症状 晕厥及休克 腹部包块
输卵管妊娠-体征
一般情况：
表情痛苦、贫血貌等，可伴有脉搏增快，血压下降，呼吸增快等
腹部检查：
下腹患侧压痛、反跳痛，
输卵管妊娠-鉴别诊断
流产 急性输卵管炎 黄体破裂 急性阑尾炎 卵巢囊肿蒂扭转 Biblioteka Baidu巢内异囊肿破裂 急性盆腔炎
输卵管妊娠-治疗
非手术治疗
期待观察：病情稳定，血持续下降，包块不大
中医治疗：原则——活血化瘀、消症
化学药物保守治疗：
早期妊娠，要求保留生育功能的年轻患者
适应症：
包块直径 < 3
注意：各种病因可单独存在，也可合并存在
异位妊娠（ ）
定义： 受精卵着床于子宫体腔内膜外任何部位 及老百姓习称的宫外孕（ ）有区别
异位妊娠-分类
1.输卵管妊娠 2.输卵管间质部妊娠 3.宫颈妊娠 4.卵巢妊娠 5.腹腔妊娠 6.阔韧带妊娠
7.残角子宫妊娠 8.重复异位妊娠 9.宫内宫外复合妊娠 10.辅助生育技术后异位妊娠 11.其他：如持续性异位妊娠等
未破裂或流产
无明显内出血
血β < 2000
非活胎
肝肾功能、白细胞、血小板等正常
给药方式：
全身（口服或静脉）、局部
单次(502，肌注)、分次（0.4，肌注，共5次）
常用药物：甲氨蝶呤（）：抑制四氢叶酸合成
米菲司酮（486）：拮抗孕激素
输卵管妊娠-治疗
手术治疗 手术方式： 输卵管切除术 保守性手术：有生育要求，特别是对侧
异位妊娠-特点
输卵管妊娠最常见（95%）
输卵管妊娠中以壶腹部妊娠
最多（78%），其次为峡部（25%）
输卵管妊娠病因
输卵管炎症 输卵管手术 放置宫内节育器 输卵管发育异常或功能异常 受精卵游走（着床的4个必备条件）） 子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫、子宫内膜异位症等
输卵管妊娠的变化及结局
输卵管已切除或有明显病变者 伞部妊娠 —— 输卵管挤压 壶腹部妊娠 —— 切开取胚胎+缝合 峡部妊娠 —— 病变节段切除+端端吻合/切开取胚 手术途径： 开腹手术 腹腔镜手术
黄体破裂-特点
好发于14～30 岁的年轻女性，临床症状及表现个体差异明显 卵巢黄体血管化时期容易破裂，一般先为内部出血，使囊内压增加，进而引起破裂出血。 外伤、卵巢受直接或间接外力作用、盆腔炎症、卵巢子宫充血等因素的影响均可导致黄体囊肿破裂。 易发生在右侧（因右侧卵巢动脉由主动脉直接分支，动脉压力较高），因此易误诊为阑尾炎 症状及异位妊娠破裂相似，易误诊为宫外孕
出血多叩诊移动性浊音阳性
伴或不伴下腹包块
输卵管妊娠-体征
阴道检查：
阴道后穹隆饱满、触痛
宫颈举痛或摇摆痛
子宫稍大而软，有浮球感
子宫一侧或后方扪及肿块
输卵管妊娠-诊断
病史（注意甄别） 体检（全身检查和妇科检查） 辅助检查 测定：定量测定血β；较正常妊娠低 超声检查 后穹隆穿刺：暗红色不凝血 腹腔镜检查/剖腹探查 子宫内膜病理检查：仅适用于阴道流血较多者
常见病因
内出血性疾病：主要包括异位妊娠及黄体破裂
感染性疾病：主要包括急性盆腔炎及出血性输卵管炎
肿瘤并发症：主要包括卵巢囊肿蒂扭转及卵巢肿瘤破裂
梗阻性疾病：分为先天性及后天性疾病
◆先天性疾病：处女膜无孔、阴道完全横膈、宫颈闭锁、阴道斜膈、残角子宫等。多在青春期发病：
青春期经血来潮—梗阻—疼痛。
保守治疗
★适用于病情稳定，疼痛不剧，无失血性休克者，予止血、补液等治疗；
★因其反复出血概率低，保守治疗成功可能较性大；
手术治疗
适用于保守治疗无效，病情进展，疼痛加剧，血色素进行性下降、失血性休克者；
方法则为剖腹/腹腔镜止血，剔除破裂黄体后行缝合。
黄体破裂-临床表现
表现为突发性一侧下腹较剧烈疼痛，后转为持续性坠痛为特征，伴或不伴恶心呕吐、尿频或肛门坠 胀，右侧多见
多发生在月经中期或经前期，多有腹痛前同房史、外伤或突然变换体位、盆腔炎病史
黄体破裂-诊断
病史：末次月经、性生活史等 临床症状及伴随症状：突发一侧下腹痛疼，一般无阴道流血。 体格检查：有明显压痛、反跳痛；内出血多者，叩诊有移动性浊音。 阴道检查：子宫正常大小，后穹窿触痛，附件可触及境界不清的软包块，有压痛。 辅助检查：血象变化、阴性，B超：可探及卵巢增大、外形不规则及腹腔内液性暗区。
黄体破裂-鉴别诊断
及异位妊娠相鉴别
无停经、内出血较异位妊娠少，一般不出现晕厥、休克，且尿及血人绒毛膜促性腺激素阴性；B
超可探及卵巢增大、外形不规则及腹腔内液性暗区
及阑尾炎相鉴别
无典型的转移性右下腹痛，麦氏点无压痛及反跳痛，血象变化（变化），发病诱因不同，影像学 差异
黄体破裂-治疗
及宫外孕类似，分保守和手术两种
◆后天性疾病：宫腔手术后宫颈、宫腔粘连导致宫腔积血，胀痛，多在经期发病。
常见病因
空腔器官平滑肌痉挛性收缩：如痛经、流产、泌尿道平滑肌受到刺激而痉挛性收缩。痛经时前列腺 素过度分泌，导致子宫痉挛性收缩，缺血性疼痛；子宫腺肌症由于肌层间质出血刺激子宫收缩等。
其他疾病：子宫肌瘤红色变性；卵巢过度刺激综合征；全子宫手术后并发症；卵巢重度水肿（常见 于）；残留卵巢综合症；腹腔镜术后尿、肠瘘等
急腹症有其各自特征。
特点
⑤诊断的复杂性：各急腹症疾病之间既有相似之处，又各有特殊之点，同一疾病在不同的患者中也各 有不同的表现；许多内外科疾病，如急性阑尾炎、输尿管结石或溃疡病穿孔等，往往也以急剧下腹 痛为主要症状，易及妇科疾病相混淆；
⑥病情变化复杂多样，其治疗方法随病情的变化而各不相同； ⑦病情复杂、危急，多需采取紧急的治疗措施
定义
指由妇科相关疾病导致的有急性腹膜炎症状和体征的一类急性腹部疾病的简称，多数发生在脐部以 下的盆腔部位。
特点
①好发于育龄妇女； ②绝大多数病例表现为内生殖器损伤及盆腔内出血，病情来势凶险、发展快； ③主诉常为急性中下腹撕裂样疼痛或中下腹隐痛继尔突然加剧，一般在活动时发病或加剧； ④ 绝大多数患者有中下腹部压痛、反跳痛、肌紧张，部分伴有阴道流血，盆腔积血，但各种疾病所致
输卵管妊娠流产 （）
输卵管妊娠破裂 （）
继发性腹腔妊娠 陈旧性宫外孕
输卵管妊娠-临床表现
症状 停经：20～ 30%无明显停经史 腹痛：主要症状 阴道流血：主要症状 晕厥及休克 腹部包块
输卵管妊娠-体征
一般情况：
表情痛苦、贫血貌等，可伴有脉搏增快，血压下降，呼吸增快等
腹部检查：
下腹患侧压痛、反跳痛，
输卵管妊娠-鉴别诊断
流产 急性输卵管炎 黄体破裂 急性阑尾炎 卵巢囊肿蒂扭转 Biblioteka Baidu巢内异囊肿破裂 急性盆腔炎
输卵管妊娠-治疗
非手术治疗
期待观察：病情稳定，血持续下降，包块不大
中医治疗：原则——活血化瘀、消症
化学药物保守治疗：
早期妊娠，要求保留生育功能的年轻患者
适应症：
包块直径 < 3
注意：各种病因可单独存在，也可合并存在
异位妊娠（ ）
定义： 受精卵着床于子宫体腔内膜外任何部位 及老百姓习称的宫外孕（ ）有区别
异位妊娠-分类
1.输卵管妊娠 2.输卵管间质部妊娠 3.宫颈妊娠 4.卵巢妊娠 5.腹腔妊娠 6.阔韧带妊娠
7.残角子宫妊娠 8.重复异位妊娠 9.宫内宫外复合妊娠 10.辅助生育技术后异位妊娠 11.其他：如持续性异位妊娠等
未破裂或流产
无明显内出血
血β < 2000
非活胎
肝肾功能、白细胞、血小板等正常
给药方式：
全身（口服或静脉）、局部
单次(502，肌注)、分次（0.4，肌注，共5次）
常用药物：甲氨蝶呤（）：抑制四氢叶酸合成
米菲司酮（486）：拮抗孕激素
输卵管妊娠-治疗
手术治疗 手术方式： 输卵管切除术 保守性手术：有生育要求，特别是对侧
异位妊娠-特点
输卵管妊娠最常见（95%）
输卵管妊娠中以壶腹部妊娠
最多（78%），其次为峡部（25%）
输卵管妊娠病因
输卵管炎症 输卵管手术 放置宫内节育器 输卵管发育异常或功能异常 受精卵游走（着床的4个必备条件）） 子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫、子宫内膜异位症等
输卵管妊娠的变化及结局
输卵管已切除或有明显病变者 伞部妊娠 —— 输卵管挤压 壶腹部妊娠 —— 切开取胚胎+缝合 峡部妊娠 —— 病变节段切除+端端吻合/切开取胚 手术途径： 开腹手术 腹腔镜手术
黄体破裂-特点
好发于14～30 岁的年轻女性，临床症状及表现个体差异明显 卵巢黄体血管化时期容易破裂，一般先为内部出血，使囊内压增加，进而引起破裂出血。 外伤、卵巢受直接或间接外力作用、盆腔炎症、卵巢子宫充血等因素的影响均可导致黄体囊肿破裂。 易发生在右侧（因右侧卵巢动脉由主动脉直接分支，动脉压力较高），因此易误诊为阑尾炎 症状及异位妊娠破裂相似，易误诊为宫外孕
出血多叩诊移动性浊音阳性
伴或不伴下腹包块
输卵管妊娠-体征
阴道检查：
阴道后穹隆饱满、触痛
宫颈举痛或摇摆痛
子宫稍大而软，有浮球感
子宫一侧或后方扪及肿块
输卵管妊娠-诊断
病史（注意甄别） 体检（全身检查和妇科检查） 辅助检查 测定：定量测定血β；较正常妊娠低 超声检查 后穹隆穿刺：暗红色不凝血 腹腔镜检查/剖腹探查 子宫内膜病理检查：仅适用于阴道流血较多者
常见病因
内出血性疾病：主要包括异位妊娠及黄体破裂
感染性疾病：主要包括急性盆腔炎及出血性输卵管炎
肿瘤并发症：主要包括卵巢囊肿蒂扭转及卵巢肿瘤破裂
梗阻性疾病：分为先天性及后天性疾病
◆先天性疾病：处女膜无孔、阴道完全横膈、宫颈闭锁、阴道斜膈、残角子宫等。多在青春期发病：
青春期经血来潮—梗阻—疼痛。
保守治疗
★适用于病情稳定，疼痛不剧，无失血性休克者，予止血、补液等治疗；
★因其反复出血概率低，保守治疗成功可能较性大；
手术治疗
适用于保守治疗无效，病情进展，疼痛加剧，血色素进行性下降、失血性休克者；
方法则为剖腹/腹腔镜止血，剔除破裂黄体后行缝合。
黄体破裂-临床表现
表现为突发性一侧下腹较剧烈疼痛，后转为持续性坠痛为特征，伴或不伴恶心呕吐、尿频或肛门坠 胀，右侧多见
多发生在月经中期或经前期，多有腹痛前同房史、外伤或突然变换体位、盆腔炎病史
黄体破裂-诊断
病史：末次月经、性生活史等 临床症状及伴随症状：突发一侧下腹痛疼，一般无阴道流血。 体格检查：有明显压痛、反跳痛；内出血多者，叩诊有移动性浊音。 阴道检查：子宫正常大小，后穹窿触痛，附件可触及境界不清的软包块，有压痛。 辅助检查：血象变化、阴性，B超：可探及卵巢增大、外形不规则及腹腔内液性暗区。
黄体破裂-鉴别诊断
及异位妊娠相鉴别
无停经、内出血较异位妊娠少，一般不出现晕厥、休克，且尿及血人绒毛膜促性腺激素阴性；B
超可探及卵巢增大、外形不规则及腹腔内液性暗区
及阑尾炎相鉴别
无典型的转移性右下腹痛，麦氏点无压痛及反跳痛，血象变化（变化），发病诱因不同，影像学 差异
黄体破裂-治疗
及宫外孕类似，分保守和手术两种
◆后天性疾病：宫腔手术后宫颈、宫腔粘连导致宫腔积血，胀痛，多在经期发病。
常见病因
空腔器官平滑肌痉挛性收缩：如痛经、流产、泌尿道平滑肌受到刺激而痉挛性收缩。痛经时前列腺 素过度分泌，导致子宫痉挛性收缩，缺血性疼痛；子宫腺肌症由于肌层间质出血刺激子宫收缩等。
其他疾病：子宫肌瘤红色变性；卵巢过度刺激综合征；全子宫手术后并发症；卵巢重度水肿（常见 于）；残留卵巢综合症；腹腔镜术后尿、肠瘘等
急腹症有其各自特征。
特点
⑤诊断的复杂性：各急腹症疾病之间既有相似之处，又各有特殊之点，同一疾病在不同的患者中也各 有不同的表现；许多内外科疾病，如急性阑尾炎、输尿管结石或溃疡病穿孔等，往往也以急剧下腹 痛为主要症状，易及妇科疾病相混淆；
⑥病情变化复杂多样，其治疗方法随病情的变化而各不相同； ⑦病情复杂、危急，多需采取紧急的治疗措施