出凝血功能的常用检测方法

抗血小板治疗
（抑制血小板的粘附和聚集功能 ）
• 血小板膜糖蛋白 Ⅱb /Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体拮抗剂
1. 阿昔单抗（Reopro,Abciximab) 2. 替罗非班（Tirofiban) 3. 整合素（Intergrilin)
主要用于介入治疗的患者，特别是用于ACS患者急诊 介入治疗术后，可明显减少急性和亚急性血栓形成 的发生率。
活化部分凝血活酶时间
(activated partial thromboplastin time，APTT）
原理：以白陶土等为激活剂充分激活Ⅻ之后，测定被检血浆的 凝固时间 正常值：35－45s 病人结果较正常延长，超过10s有意义 意义：(1)参加凝血活酶形成的因子↓，如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ，血友病 甲、乙、丙。 (2)凝血酶原，纤维蛋白严重↓ (3)肝素抗凝治疗时 其中肝素抗凝治疗期间要求APTT延长到正常值1.5－2.5，是监 测肝素用量较理想的试验。 常用范围75－100s 阜外医院(60－80s) <75s 可能抗凝不充分 >100s 可导致出血
正常值： PT 11－13 s PTA(%) 80－120% INR 1±0.15 (0.85－1.15) PR(凝血酶原时间比值)＝病人PT(s)/正常对照PT(s) PT延长至正常2倍时，PR值约增至2倍 INR＝PRISI INR 国际标准化比值(international normalized ratio，INR) PR 凝血酶原时间比值 ISI 国际敏感指数(international sensitivity index，ISI) INR与PT成正比 华法令抗凝治疗要求 与PTA成反比 PT 11－13 s 20－30 s
Pathogenesis of Acute Coronary Syndromes
Plaque rupture Platelet adhesion
Platelet activation
Partially occlusive arterial thrombosis & unstable angina
Microembolization & non-ST elevation MI
抗凝系统
（二）肝素 肝素作用于AT-Ⅲ的赖氨酸残基而使抗凝血酶作用增强 1000倍 AT-Ⅲ 肝素 肝素— AT-Ⅲ复合物 凝血酶 凝血酶—AT-Ⅲ复合物 肝素—AT-Ⅲ—凝血酶复合物
游离出的肝素可循环使用
纤维蛋白溶解系统
纤溶激活物(t-PA，UK，SK) 纤溶酶原 纤溶酶(PL)
纤维蛋白(Fg) Fg
（抑制血小板的粘附和聚集功能 ）
抵克力得 (ticlopidine，噻氯匹定)
抑制ADP、胶原、凝血酶等诱生剂对BPC的聚集 1.抑制胶原、ADP、凝血酶和肾上腺素等诱发的血小 板聚集 2.腺苷酸环化酶↑ ，使血小板内cAMP↑，抑制血小板聚 集 剂型 250mg/1片 10片/盒
N CH2 S Cl HCl
PL
纤维蛋白降解产物(FDP) 片断Y
PL 片断D
片断X
PL 片段D
片断E
小分子多肽A.B.C
纤维酶原（Plasminogen,PLg)
纤溶酶（Plasmin,PL）
凝血时间（clotting time，CT）
原理：血液离体后接触带负电荷的表面 （玻璃器材）时Ⅻ被激活，激活内凝系 统 正常值：4－12min 本试验操作简便可以用手掌保温，在床旁 由医师进行，既往最为常用。应用肝素 后CT延长至正常2倍左右，20－30min
Sites of Anti-Thrombotic Drugs
Tissue factor
Aspirin Plasma clotting cascade Thromboxane A2 Prothrombin LMWH Heparin AT AT Factor Xa Thrombin Fibrinogen Thrombolytics Conformational activation of GPIIb/IIIa Platelet aggregation Fibrin Thrombus Collagen
抗凝血药物 抗血栓药物
(肝素、低分子肝素、华法令) (尿激酶UK、链激酶SK、t-PA、 rt-PA)
凝血因子命名国际委员会于1959年8月召开专门会议 对已发现的十二种凝血因子根据被发现的顺序 以罗马数字予以命名
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅶ Ⅷ Ⅸ Ⅹ Ⅺ Ⅻ ⅩⅢ 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 稳定因子 抗甲种血友病球蛋白 抗血友病因子乙 斯多特－柏劳因子（stuart-prower factor) 抗血友病因子丙 接触因子 纤维蛋白稳定因子
抗血小板治疗
（抑制血小板的粘附和聚集功能 ）
阿斯匹林：抑制环化加氧酶 使TXA2↓，抑制血小板聚集
血小板膜磷脂 花生四烯酸 环化加氧酶 环内过氧化物(PGG2、PGH2) TXA2合成酶 TXA2 血小板释放ADP 促进血小板聚集 阿斯匹林 (－)
COOH OH
水杨酸
COOH
O O C CH3 乙酰水杨酸
有关纤溶亢进的检查
3P试验：血浆鱼精蛋白副凝试验
(plasma protamine paracoagulation test，3P试验)
原理：检测FDP的存在
抗凝血浆0.5ml＋1%鱼精蛋白溶液0.05ml，37℃水溶15min 可见纤维蛋白丝 阳性
FDP与纤维蛋白单体结合(FM) +鱼精蛋白 使FDP与FM分开
Ⅵ是因子Ⅴ 的活化形式，不是独立的因子
凝血瀑布
内源性 通路 外源性 通路
内源性凝血途径
外源性凝血途径
凝 血 系 统
表面损伤 XII XI 受损组织 释放组织因子 TF + VII Ca2+
IX
VIII Ca2+ PF3 X
共同通路
X
三个阶段
(一)凝血活酶形成阶段 (二)凝血酶形成阶段 (三)纤维蛋白形成阶段
Vessel wall
White HD. Am J Cardiol. 1997; 80 (4A): 2B-10B.
Thrombosis: Platelets and the Coagulation System
vWF 1. Collagen
Intrinsic System
Surface contact XII XIIa XI XIa IX IXa + VIII + Ca
C14H14ClNS· HCl 301.6
剂量 250mg Qd 副作用： WBC↓ BPC↓ 胃肠道刺激 起作用慢，需3-5天才能达到有 效血浓度 需检测血象
抗血小板治疗
（抑制血小板的粘附和聚集功能 ）
氯吡格雷 (clopidogrel)，又称波立维
机制：能通过抑制血小板ADP受体而有效地减少血小板的激 活和聚集。第二代ADP受体拮抗剂波立维优于抵克力得， 无减少白细胞和血小板的副作用且起作用快，顿服300 mg 后 2h，则能达到有效血浓度。 剂量和用法：75 mg /片，75 mg Qd
Extrinsic System
Injury
IIIaIIb
2. Thrombin
Ib
Ia
3. ADP-Serotonin 4. TxA2 Ca++ IIIa IIb Ca++ IIIa IIb -chain Fibrinogen
-chain
Platelet membrane
Tissue Thromboplastin + VII X
血小板的功能
血小板粘附功能(pletlet adhensive test，PadT)
血小板所具有的能粘附于胶原纤维及其他带负电 荷物质表面的特性，称为粘附功能。以粘附率表示， 当一定量抗凝血液与一定表面积的异物表面(如玻璃珠 或玻璃瓶内壁)接触一定时间后，即有一定数量的BPC 粘附于异物表面，测定其粘附前、后BPC数值之差， 便于计算出粘附率。 正常值：男性 34.9 ± 5.95% 女性 39.4 ±5.19%
活化凝血时间
（activated clotting time ，ACT）
原理：同试管法全血凝固时间(CT)，但因 试管内预先加入少量接触活化用凝血活 酶混悬液，能充分激活血中Ⅻ，并为凝 血反应提供丰富的催化表面，使凝固时 间缩短，比CT更敏感，且节省临床医师 床边监测的时间。 正常值：59.2－117s 应用肝素后的预期值180－300s
血小板黏附
内皮
胶原蛋白
血小板黏附
动脉粥样硬化的病理
不稳定的有纤维帽的斑块
wk.baidu.com
巨嗜细胞 积聚
坏死核心 形成
纤维帽 形成
血管壁
有脂核的冠状动脉斑块
mod. nach Ross R, N Engl J Med 340 (1999) & Falk et al., Circulation 92 (1995)
凝血酶原时间（prothrombin，PT）
原理：在被检血浆中加入过量的组织因子 （兔脑或胎盘浸液）和钙离子使迅速生 成外源性凝血酶原激活物，后者能使被 检血浆迅速凝固，其所需时间称为PT， 主试验主要检测外源性凝血系统。检测 Ⅶ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ含量和活性
凝血酶原时间（prothrombin，PT）
PTA
INR
80-120%
0.85－1.15
30－40 %
2－3
血小板的功能
血小板计数 BPC 10－30万/mm3 BPC < 10万/mm3称为血小板减少
常见于: 1. 血小板生成↓：见于造血功能受到损害，如再障、急性 白血病、急性放射病 2. 血小板破坏↑：见于原发性血小板减少性紫癜(ITP)， 脾功能亢进 3. 血小板消耗过多↑：如弥漫性血管内凝血(DIC)
使环化加氧酶活化中心的丝氨酸乙酰化 而失活，因而TXA2↓，抑制血小板聚集
抗血小板治疗
（抑制血小板的粘附和聚集功能 ）
潘生丁(persaritin，双嘧啶胺醇)
使cAMP↑抑制血小板聚集，抑制磷酸二酯酶增加血 小板内cAMP，抑制血小板聚集 ATP
腺苷酸环化酶
cAMP
磷酸二酯酶
5`－AMP
抗血小板治疗
抗血小板、抗凝、溶栓治疗及 其监测
阜外心血管病医院高血压诊治中心 周宪梁
第一部分:
出凝血的机理
凝血系统
抗凝系统 纤溶系统
第二部分:
常用检测方法
PT CT BT PTA APTT BPC INR ACT
第三部分
常用抗血小板药物、抗凝药物、溶栓药 物的作用机制及其监测方法。
抗血小板药物 (阿司匹林、抵克力得、氯吡格雷、潘生丁)
Totally occlusive arterial thrombosis & ST elevation MI
Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.
Platelet Adhesion, Activation, and Aggregation
FM自行聚合（副凝）
正常：3P试验(一) 临床意义：1.DIC继发纤溶亢进期 3P(+) 阳性率68.1－78.9% 2.溶拴治疗后 3P 可呈阳性(+)
有关纤溶亢进的检查
FDP定量 (fibrinogen degradation product，FDP)
正常值：正常人血清中FDP含量 < 10 ug/ml 意义： 1.DIC伴纤溶亢进时血中FDP↑达数千至1万ug/ml 2.溶栓治疗后，常见FDP ↑可 >5000 ug/ml
Fibronectin vWF IIIa IIb Ca++
IIIa IIb Ca++
Platelet
Xa Prothrombinase + complex V + Ca
Platelet membrane Fibrinogen
Prothrombin Thrombin XIIIa
Stabilization
Xa V, Ca2+ PF3 凝血酶原 Ⅱ 纤维蛋白原Ⅰ 凝血酶Ⅱa 纤维蛋白Ⅰa
可溶性纤维蛋白聚合体
不溶性纤维蛋白聚合体
VII因子激活
X 因子激活
凝血酶原转化为凝血酶
凝血酶原
凝血酶
磷脂
纤维蛋白原的转化
凝血酶
纤维蛋白原
纤维蛋白肽A和B
抗凝系统
（一）AT-Ⅲ 丝氨酸蛋白水解酶抑制物，对已激活以丝 氨酸为活性中心的凝血因子有抑制物作用Ⅱa、 Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa AT-Ⅲ 64,000的糖蛋白，由单一多肽链组成， 它可与丝氨酸蛋白水解酶的活性中心按1：1定 量结合。使四种已被激活的凝血因子灭活。 AT-Ⅲ占血浆中总抗凝血酶活性的50－67%
Stein et al. J Am Coll Cardiol. 1989;14:813-836.
Fibrin
血小板的功能
血小板聚集功能 (pletlet aggregation test，PagT) 血小板之间相互粘着的特性称为血小板聚集 聚集诱导剂：ADP胶原、凝血酶、肾上腺素 测定：血小板聚集仪 、 用诱导剂ADP 正常值：最大聚集率为：62.7± 16.1%