内科学教学课件-心脏瓣膜病(1)
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瓣叶僵硬—第一心音减弱，开瓣音消失 肺动脉高压及右室扩大的体征
P2亢进、右室抬举样搏动、 Graham Steell杂音—肺动脉扩张 胸骨左缘4、5肋间全收缩期吹风样杂音
—相对三尖瓣关闭不全
辅助检查
X线检查
左房、右室增大征象 肺动脉高压、肺淤血征象
心电图
二尖瓣型P波 右心室肥厚
二尖瓣狭窄
辅助检查
-MS
超声心动图
心导管检查：
➢ M型：
测定跨瓣压差，
EF斜率下降，后叶前向移动 ➢ 二维：
显示瓣膜形态、活动度 测定瓣口面积
明确狭窄程度
➢ 多普勒超声： 测定跨瓣压差
MS-UCG
EF斜率下降，后叶前向移动
城垛样改变
MS-UCG
诊断
二尖瓣狭窄
➢ 心尖区隆隆样舒张期杂音 （运动后左侧卧位呼气末易听诊）
按受累部位、类型分： 二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全 三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全 肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全 联合瓣膜病
二尖瓣狭窄
Mitral Stenosis
病因和病理
二尖瓣狭窄
最常见病因为风湿热
➢ 2/3为女性
➢ 半数患者无急性风湿热 史
➢ 急性风湿热后2年始形成 明显狭窄
慢性
➢ 风心病 ➢ 二尖瓣脱垂 ➢ 冠心病 ➢ 腱索断裂 ➢ 二尖瓣环和环下钙化 ➢ 感染性心内膜炎 ➢ 左室显著扩大 ➢ 其他
二尖瓣关闭不全
急性
➢ 腱索断裂 （感染性心内膜炎、 急性心肌梗死）
➢ 二尖瓣创伤 ➢ 其他
病理生理
二尖瓣关闭不全
急性：
慢性：
➢ 左房左室容量负荷增加， ➢ 左室舒张末容积代偿增大，
治疗—并发症处理 二尖瓣狭窄
急性肺水肿
利尿、扩张静脉、无快速房颤时避免应用洋地黄
大咯血：镇静、利尿 心房颤动
➢ 急性：积极减慢心室率 ➢ 慢性： 恢复窦律、控制心室率、预防栓塞
预防栓塞
慢性房颤、有栓塞史、左房有血栓者长期华法令抗凝
右心衰竭
根本治疗-介入及手术治疗 MS
经皮球囊二尖瓣成形术
心脏瓣膜病
Valvular Disease
北京大学第一医院心内科 史力斌
心脏瓣膜病
由于炎症、粘液样变性、退 行性改变、先天性畸形、缺 血性坏死、创伤等原因引起
单个或多个瓣膜结构（包括 瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌） 的功能或结构异常
导致瓣口狭窄或关闭不全
心脏瓣膜病
按病因分类： 风湿性、先天性、老年退行性、相对性
单纯二尖瓣狭窄首选 适于瓣叶活动度好者 并发症：二尖瓣关闭不全、脑栓塞、左房穿孔等
外科手术 ➢ 闭式分离术：已少用 ➢ 直视分离术：
钙化、有左房血栓、腱索乳头肌受累者
➢ 人工瓣膜置换术：
严重瓣叶、瓣下结构钙化畸形者 合并明显二尖瓣关闭不全者
二尖瓣关闭不全
Mitral Incompetence
病因和病理
➢ 主要为体循环栓塞（脑、外周动脉、内脏动脉等） ➢ 房颤、左房明显增大、心排血量明显下降
为主要危险因素
右心衰竭：晚期出现，肺淤血症状可减轻 肺部感染 感染性心内膜炎
治疗
二尖瓣狭窄
一般治疗
预防风湿热复发 预防感染 避免劳累、输液过快、限制钠盐、纠正贫血等
并发症处理 介入及手术治疗
中度狭窄伴有症状，或出现肺动脉高压时进行
➢ 常合并二尖瓣关闭不全， 主动脉瓣病变
主要病理改变：
➢ 瓣膜交界处、瓣叶游离 缘、腱索单独或联合受 累：增厚、粘连、融合、 挛缩、钙化
➢ 左房扩大，左主支气管 抬高，左房壁钙化，血 栓形成、肺血管床闭塞
MS对左房室跨瓣压差和左心房压影响
瓣口面积 跨瓣压差 左房压
(cm2) (mmHg) (mmHg)
二尖瓣关闭不全
辅助检查
X线： 急性者-肺淤血征 慢性者—左房左室增大， 晚期肺淤血征
心电图： 慢性重度二尖瓣关闭 不全见左房增大
诊断
二尖瓣关闭不全
慢性
急性
伴左心房增大的证据（X线或ECG） ➢ 超声心动图可确诊
鉴别诊断
二尖瓣狭窄
杂音的鉴别：
➢ 二尖瓣口血流增加：
严重二尖瓣反流、高动力循环、 大量左至右分流先心病
➢ Austin-Flint 杂音：
严重主动脉瓣关闭不全
➢ 左房粘液瘤：
杂音随体位变动，可伴肿瘤扑落音
并发症
二尖瓣狭窄
心房颤动：增加跨瓣压及左房压，症状加重 急性肺水肿 血栓栓塞
慢性
➢ 轻度反流—可终生无症状 ➢ 严重反流—心排血量减少，疲乏无力等，
呼吸困难较晚出现
体 征 —慢性反流
二尖瓣关闭不全
心尖搏动有力，可向左下移位 S1：风心病时常减弱，二尖瓣脱垂、冠心病时多正常 心尖部闻及S3 二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音 杂音：
➢ 风心病：心尖区全收缩期吹风样杂音， 可向左腋下左肩胛下区传导
代偿扩张能力有限；
左房扩大，
➢ 左房压及左室压升高， 肺淤血/水肿；
➢ 左室心搏量减少
➢ 左房压及左室舒张末压增加 不明显，早期不出现肺淤血
➢ 代偿期心搏量正常，晚期左 心衰竭，导致肺淤血、肺动
脉高压和右心衰竭。
症状
二尖瓣关闭不全
急性
➢ 轻度反流—轻微劳力性呼吸困难 ➢ 严重反流—急性左心衰，肺水肿或心源性休克
劳力性呼吸困难→ 静息呼吸困难→ 端坐呼吸 →夜间阵发性呼吸困难→急性肺水肿
咯血
大咯血—肺静脉压骤升，支气管静脉破裂 血丝痰—夜间阵发性呼吸困难 粉红色泡沫痰—急性肺水肿
咳嗽声Leabharlann —左喉返神经受压体征二尖瓣狭窄
二尖瓣面容 心尖区低调的隆隆样舒张中晚期杂音，
常可触及舒张期震颤。 瓣叶柔软—第一心音亢进及开瓣音
正常
4~6
无
轻度MS 1.5~2
升高
正常
中度MS 1~1.5
升高
升高
重度MS
<1
20
25
病理生理
二尖瓣狭窄
左房室跨瓣压差增加 左心房压增高，左房扩大 肺静脉和肺毛细血管压升高 肺动脉高压 右心室扩张及右心衰竭 继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全
症状
二尖瓣狭窄
中度狭窄时开始出现明显症状 呼吸困难
➢ 二尖瓣脱垂：收缩晚期杂音 ➢ 腱索断裂：海鸥鸣 ➢ 严重反流时S3后短促舒张期隆隆样杂音
体征—急性反流
二尖瓣关闭不全
心尖搏动增强 P2亢进 S4 低调，递减型收缩早中期杂音 严重者S3及心尖短促舒张期隆隆样杂音
辅助检查
超声心动图： ➢ 脉冲多普勒及彩色多普勒显像：
于左心房探及收缩期 高速血流，半定量反流程度 ➢ 二维超声： 显示二尖瓣结构的形态特征， 有助明确病因 心室造影
P2亢进、右室抬举样搏动、 Graham Steell杂音—肺动脉扩张 胸骨左缘4、5肋间全收缩期吹风样杂音
—相对三尖瓣关闭不全
辅助检查
X线检查
左房、右室增大征象 肺动脉高压、肺淤血征象
心电图
二尖瓣型P波 右心室肥厚
二尖瓣狭窄
辅助检查
-MS
超声心动图
心导管检查：
➢ M型：
测定跨瓣压差，
EF斜率下降，后叶前向移动 ➢ 二维：
显示瓣膜形态、活动度 测定瓣口面积
明确狭窄程度
➢ 多普勒超声： 测定跨瓣压差
MS-UCG
EF斜率下降，后叶前向移动
城垛样改变
MS-UCG
诊断
二尖瓣狭窄
➢ 心尖区隆隆样舒张期杂音 （运动后左侧卧位呼气末易听诊）
按受累部位、类型分： 二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全 三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全 肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全 联合瓣膜病
二尖瓣狭窄
Mitral Stenosis
病因和病理
二尖瓣狭窄
最常见病因为风湿热
➢ 2/3为女性
➢ 半数患者无急性风湿热 史
➢ 急性风湿热后2年始形成 明显狭窄
慢性
➢ 风心病 ➢ 二尖瓣脱垂 ➢ 冠心病 ➢ 腱索断裂 ➢ 二尖瓣环和环下钙化 ➢ 感染性心内膜炎 ➢ 左室显著扩大 ➢ 其他
二尖瓣关闭不全
急性
➢ 腱索断裂 （感染性心内膜炎、 急性心肌梗死）
➢ 二尖瓣创伤 ➢ 其他
病理生理
二尖瓣关闭不全
急性：
慢性：
➢ 左房左室容量负荷增加， ➢ 左室舒张末容积代偿增大，
治疗—并发症处理 二尖瓣狭窄
急性肺水肿
利尿、扩张静脉、无快速房颤时避免应用洋地黄
大咯血：镇静、利尿 心房颤动
➢ 急性：积极减慢心室率 ➢ 慢性： 恢复窦律、控制心室率、预防栓塞
预防栓塞
慢性房颤、有栓塞史、左房有血栓者长期华法令抗凝
右心衰竭
根本治疗-介入及手术治疗 MS
经皮球囊二尖瓣成形术
心脏瓣膜病
Valvular Disease
北京大学第一医院心内科 史力斌
心脏瓣膜病
由于炎症、粘液样变性、退 行性改变、先天性畸形、缺 血性坏死、创伤等原因引起
单个或多个瓣膜结构（包括 瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌） 的功能或结构异常
导致瓣口狭窄或关闭不全
心脏瓣膜病
按病因分类： 风湿性、先天性、老年退行性、相对性
单纯二尖瓣狭窄首选 适于瓣叶活动度好者 并发症：二尖瓣关闭不全、脑栓塞、左房穿孔等
外科手术 ➢ 闭式分离术：已少用 ➢ 直视分离术：
钙化、有左房血栓、腱索乳头肌受累者
➢ 人工瓣膜置换术：
严重瓣叶、瓣下结构钙化畸形者 合并明显二尖瓣关闭不全者
二尖瓣关闭不全
Mitral Incompetence
病因和病理
➢ 主要为体循环栓塞（脑、外周动脉、内脏动脉等） ➢ 房颤、左房明显增大、心排血量明显下降
为主要危险因素
右心衰竭：晚期出现，肺淤血症状可减轻 肺部感染 感染性心内膜炎
治疗
二尖瓣狭窄
一般治疗
预防风湿热复发 预防感染 避免劳累、输液过快、限制钠盐、纠正贫血等
并发症处理 介入及手术治疗
中度狭窄伴有症状，或出现肺动脉高压时进行
➢ 常合并二尖瓣关闭不全， 主动脉瓣病变
主要病理改变：
➢ 瓣膜交界处、瓣叶游离 缘、腱索单独或联合受 累：增厚、粘连、融合、 挛缩、钙化
➢ 左房扩大，左主支气管 抬高，左房壁钙化，血 栓形成、肺血管床闭塞
MS对左房室跨瓣压差和左心房压影响
瓣口面积 跨瓣压差 左房压
(cm2) (mmHg) (mmHg)
二尖瓣关闭不全
辅助检查
X线： 急性者-肺淤血征 慢性者—左房左室增大， 晚期肺淤血征
心电图： 慢性重度二尖瓣关闭 不全见左房增大
诊断
二尖瓣关闭不全
慢性
急性
伴左心房增大的证据（X线或ECG） ➢ 超声心动图可确诊
鉴别诊断
二尖瓣狭窄
杂音的鉴别：
➢ 二尖瓣口血流增加：
严重二尖瓣反流、高动力循环、 大量左至右分流先心病
➢ Austin-Flint 杂音：
严重主动脉瓣关闭不全
➢ 左房粘液瘤：
杂音随体位变动，可伴肿瘤扑落音
并发症
二尖瓣狭窄
心房颤动：增加跨瓣压及左房压，症状加重 急性肺水肿 血栓栓塞
慢性
➢ 轻度反流—可终生无症状 ➢ 严重反流—心排血量减少，疲乏无力等，
呼吸困难较晚出现
体 征 —慢性反流
二尖瓣关闭不全
心尖搏动有力，可向左下移位 S1：风心病时常减弱，二尖瓣脱垂、冠心病时多正常 心尖部闻及S3 二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音 杂音：
➢ 风心病：心尖区全收缩期吹风样杂音， 可向左腋下左肩胛下区传导
代偿扩张能力有限；
左房扩大，
➢ 左房压及左室压升高， 肺淤血/水肿；
➢ 左室心搏量减少
➢ 左房压及左室舒张末压增加 不明显，早期不出现肺淤血
➢ 代偿期心搏量正常，晚期左 心衰竭，导致肺淤血、肺动
脉高压和右心衰竭。
症状
二尖瓣关闭不全
急性
➢ 轻度反流—轻微劳力性呼吸困难 ➢ 严重反流—急性左心衰，肺水肿或心源性休克
劳力性呼吸困难→ 静息呼吸困难→ 端坐呼吸 →夜间阵发性呼吸困难→急性肺水肿
咯血
大咯血—肺静脉压骤升，支气管静脉破裂 血丝痰—夜间阵发性呼吸困难 粉红色泡沫痰—急性肺水肿
咳嗽声Leabharlann —左喉返神经受压体征二尖瓣狭窄
二尖瓣面容 心尖区低调的隆隆样舒张中晚期杂音，
常可触及舒张期震颤。 瓣叶柔软—第一心音亢进及开瓣音
正常
4~6
无
轻度MS 1.5~2
升高
正常
中度MS 1~1.5
升高
升高
重度MS
<1
20
25
病理生理
二尖瓣狭窄
左房室跨瓣压差增加 左心房压增高，左房扩大 肺静脉和肺毛细血管压升高 肺动脉高压 右心室扩张及右心衰竭 继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全
症状
二尖瓣狭窄
中度狭窄时开始出现明显症状 呼吸困难
➢ 二尖瓣脱垂：收缩晚期杂音 ➢ 腱索断裂：海鸥鸣 ➢ 严重反流时S3后短促舒张期隆隆样杂音
体征—急性反流
二尖瓣关闭不全
心尖搏动增强 P2亢进 S4 低调，递减型收缩早中期杂音 严重者S3及心尖短促舒张期隆隆样杂音
辅助检查
超声心动图： ➢ 脉冲多普勒及彩色多普勒显像：
于左心房探及收缩期 高速血流，半定量反流程度 ➢ 二维超声： 显示二尖瓣结构的形态特征， 有助明确病因 心室造影