起搏器程控

PMT诊断
• 症状：
– 心悸、心慌不适
• 心电图诊断:
– 宽QRS，无室房分离 – 与VAT工作相似 – 频率一般为MTR, 也可小于MTR
PMT诊断 •起搏器诊断：
-测量VA间期
PMT处理
• 起搏器: – 延长一次PAVRP, 使起搏器不感知逆传的P波 • 医生： – 磁铁 – 药物抑制室房逆传
Stimulation Threshold
Total Time Sampled: 83d 12h 0m 0s Samp. Rate: 12h Samp. Mode: CONTINUOUS Samp. Source: THRESHOLD Threshold Counter: 5 Counters Last Cleared: Feb 28 1995 9:54 am
180 Hr Scale
4.8
3.9 3.0 2.1 1.2 0.3
二倍的阈值
2:28:09 3:15:09 3:30:09 4:14:09 4:29:09 5:14:09 3:07:21 3:22:21 4:06:21 4:21:21 5:06:21 5:21:21 Mnt:day:hr 5:29:09
左室功能不全与长期右心 室心尖部起搏相关 右室心尖部起搏导致心肌灌注 不足，室壁运动异常，降低左 心功能，影响心肌收缩力
基于心房的起搏较之心室 起搏而言，具有较低的房 颤发生率
每增加10% 心室起搏累计时间， 相当于增加20％CHF住院的风险
解决方案
延长AV间期行了吧！
AVD究竟要延…长…多少
• 无AVB患者, 文氏点测试>120ppm,PQ<220ms，24小 时Holter记录:
起搏器程控
阜外心血管病医院 心律失常诊治中心 陈若菡
起博器程控
• 但起搏器的植入手术只是治疗的开始，为了使患 者真正获得最佳的起搏治疗，必须经常对起搏器 的工作状态进行随访。
起博器随访
• • • • • 病史询问 体检 心电图（了解起博器功能的重要途径） 必要时行Holter、胸片 起搏器程控检查
理想的功能:感知调整自动化
调整感知灵敏度
• 目前多数起搏器都配有双极电极导线，因此感知 故障较以往明显减少。 • 带有自动感知灵敏度调整的起搏器能长期监测自 身P/R振幅的变化。
感知灵敏度设置
Atrial Bipolar 5.6x Sensit. 4x Sensit. “Adequate” Current Sensitivity 2.0 mV
起博器程控
• 检查起搏器工作是否正常，及时发现和处理起搏 系统功能障碍； • 延长起搏器使用寿命； • 充分发挥起搏器功能以适应不同患者的需要
起搏器程控内容
• 常规起搏器程控 • 起搏器功能优化 • 起搏器特殊功能程控
起搏器程控内容（1）
• 常规程控步骤 – 测试电极导线起博、感知功能以及导线阻抗 – 测试电池电量，了解更换指针
模式转换
• 通过将心房频率不断地与设定的模式转换频率相比较 来判断是否发生房性心律失常
DDD / 60 / 120 模式转换 ON
起搏器介导的心动过速 (PMT)
起搏器介入性的心动过速(PMT)
• 定义:
植入双腔起搏器的病人由于室 房逆传而产生的一种由起搏器 参与的环形运动性心动过速
起搏器介入性的心动过速 (PMT)
起搏阈值测试
• 提高起搏频率或缩短AVD，保证起搏器能早于 自身心律夺获心脏 • 根据EGM或ECG判断起搏的有效性 • 逐渐降低电压，直至起搏失夺获
如何判断心房起搏
－答案－
有两种方法 1) 如果患者有自身AV传导时，在DDD模式下，尽量延长 AV间期使之自身下传，提高心房起搏频率，观察AP后 的VS来确认心房是否夺获 2) 如果患者没有自身AV传导时，如果AP后起搏器不应期 感知到AR，说明AP没有夺获心肌。提高输出再测，直 到AP后没有AR出现，说明AP夺获
•最大限度延长起搏器寿命，同时保证安全

自动阈值夺获（AutoCapture/Capture
management）
定时测定起搏阈值，并根据测试结果自动调整起搏输出
长期监测起搏阈值变化，为分析起搏故障提供信息
感知功能
• 感知功能的重要性 – 保证起搏的安全性、有效性 – 保证起搏器现代功能的作用 • 调整起搏器感知功能重要性 – 起搏器工作过程中时有感知不足、感知过度 – 心肌功能变化、不正常心律如PVC – 日常活动下自身心律幅度变化
• 前提条件: – 植入双心腔起搏器 – 完好的室房传导(SSS-70%, AVB-30%) • 机制: – 逆传产生逆行激动,心室跟踪快速心房率
起搏器介入性的心动过速 (PMT)
• 诱发因素: – 房室分离:
• 心房失夺获、心房感知不良 • 室性早搏(PVC)
– 过长的P-R间期，见于房早或程控造成
起搏能量输出与起搏器寿命
Medtronic.Kappa 700 Longevity
10 9 8
Longevity (Years)
1.5V, 1.5V 2.5V, 1.5V 2.0V, 1.0V
2.5V, 2.5V
3.5V, 3.5V
7 6 5 4 3 2 1
Fra Baidu bibliotek
5.0V, 5.0V
100% pacing, 0.4 ms, 600 ohms
– 50% (5/10) 病人在夜间的AP-VS > 300 ms1
100% 80% 60% 40% 20% 0% Standard AV Delay Extended AV Delay
VP %
SAV 230ms PAV 260ms
SAV 300ms PAV 360ms
过长的P…R….间期
A峰/E峰重叠
收缩压下降>50mmHg 血管抑制型
起搏器适应证
频率骤降反应(RDR)工作程序
• 检测标准(Detection) – 频率下降幅度 – 频率下降限度 • 治疗性起搏 – 起搏频率 – 起搏时间
频率适应起搏
“High ”
2.8 mV
“Low”
0.5 mV
感知灵敏度自动调整
• P波从 2.0-2.8mV 到 1.4-1.96mV
• 在原感知度 0.5mV时无感知不足，但没能保证安全范围(不够). • 感知灵敏度自动程控至 0.35mV，并建立起新的安全范围标准
减少不必要的心室起搏
已经被证实的右室心尖部起搏的危害
PMT预防-室性早搏后反应
• 心室后心房不应期将扩大到 400 毫秒
DDD / 60 / 120 PVARP 310 毫秒
频率骤降反应(RDR)
• 目的: – 神经心源性晕厥 – 颈动脉窦过敏综合征 • 原理: – 较高频率起搏帮助恢复血压
颈动脉窦过敏综合征
按压颈动脉窦
窦性停搏>3秒 心脏抑制型 混合型
A
A
E
E
等容收缩期
等容舒张期
由于自身PR间期并不是恒定不变的， 因此起搏器的AVD也应能动态调整
起搏器特殊功能程控
• • • • • 自动模式转换 抗PMT功能 室早后反应 频率骤降反应 频率应答起搏
自动模式转换
• 当发作快速房性心律 失常时，会出现快速 的心室起搏
自动模式转换
• 当检测到房性心律失常时，模式将从跟 踪模式 (DDDR, DDD) 转换到 DDIR（非 跟踪模式）
感知阈值的测试
只要降低起搏心率、延长AVD，使得自身心律夺获心 脏就可以了。剩下的让起搏器自己来
起搏器程控内容（2）
• 起搏器功能优化 – 降低起搏输出 – 调整感知灵敏度 – 减少不必要心室起搏 – 程控特殊功能
降低起搏输出
• 时间 – 起搏器植入术后3－6个月 • 前提 – 在起搏阈值测试的基础上 • 如何降低 – 起搏输出应为起搏阈值2－3倍，建议不低于 2.0V，必要时可以延长脉宽。
方法一：如果患者有自身AV传导时，在DDD模式下使之AP-VS
如果心房脉冲夺获心肌，这个AP脉冲将导致自身下传的VS。
如果患者没有自身AV传导呢？
未夺获
Intrinsic Atrial Interval
Expected Intrinsic Atrial Interval
如何判断心室起搏
这个简单，只要根据EGM图形来判断