腹腔镜下全膀胱切除、去结肠带乙状结肠原位新膀胱术30例临床分析

腹腔镜下全膀胱切除、去结肠带乙状结肠原位新膀胱术30例临床分析目的：探讨腹腔镜下全膀胱切除、去结肠带乙状结肠原位新膀胱术的可行性，总结临床经验。

方法：回顾性分析30例腹腔镜下全膀胱切除、去结肠带乙状结肠原位新膀胱术患者的临床资料，观察手术方法及预后效果。

结果：腹腔镜下全膀胱切除术的手术时间为245～365 min，术中出血量为325～550 ml；去带乙状结肠原位新膀胱术的手术时间为175～312 min，术中出血量为225～450 ml。

术后新膀胱呈U形状态，容量为200～360 ml，最大尿流为11～20 ml/s，膀胱残余量为0～20 ml。

30例患者术后1个月均可达到自控排尿，术后6个月29例可完全自控排尿，1例患者出现夜间尿失禁，1例患者出现肠道综合征，1例出现切口感染。

结论：腹腔镜下全膀胱切除、去结肠带乙状结肠原位新膀胱术具有创伤小、出血量少、恢复快等优点。

[Abstract] Objective：To discuss the feasibility of constructing detenial sigmoid neobladder after laparoscopic radical cystectomy and summarize clinical experience.Method：The clinical information about the 30 cases of constructing detenial sigmoid neobladder after laparoscopic radical cystectomy were reviewed and analyzed.The surgical methods and prognosis results were observed.Result：The cystectomy operation time was 245-365 min，and the bleeding during the operation was 325-550 ml.The orthotopic sigmoid colonic neobladder operation time was 175-312 min，and the bleeding during the operation was 225-450 ml.After the surgery，the new bladder took the U shape，with the capacity of 200-360 ml，maximum flow of 11-20 ml/s，and residual bladder volume of 0-20 ml.The 30 cases could control their own urinations one month after the operations.Six months after the surgeries，29 cases could control their own urinations，and one case suffered nighttime incontinence，one case showed signs of gut syndrome，and one case received wound infection.Conclusion：The constructing detenial sigmoid neobladder after laparoscopic radical cystectomy causes fewer traumas，less amount of bleeding and can achieve fast recovery.[Key words] Invasive bladder cancer；Orthotopic sigmoid colonic neobladder；Peritoneoscope随着腹腔镜技术在临床上的广泛应用，腹腔镜下全膀胱切除术已逐渐应用于临床，但在全膀胱切除的同时需行尿流重建或改道，手术步骤复杂，难度较大[1]。

根治性全膀胱切除术是治疗浸润性膀胱移行细胞癌最有效的手段，已得到泌尿外科界的普遍认可。

膀胱全切后尿路重建或尿流改道直接关系到患者术后生活质量，与通道式尿流改道术式相比，原位新膀胱术越来越被患者接受。

近年来，相继报道的腹腔镜下膀胱全切尿流改道术又使这一泌尿外科的大型手术走向微创发展的道路。

本研究观察了30例腹腔镜下全膀胱切除、去结肠带乙状结肠原位新膀胱术的临床资料，并将其治疗经验进行了总结，现报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料本研究30例，均来自2008-2013年在笔者所在医院行腹腔镜下全膀胱切除、去结肠带乙状结肠原位新膀胱术患者，其中，男26例，女4例；年龄42～74岁，中位年龄58岁。

全部患者均经膀胱镜检查、活检及病理，确诊为浸润性膀胱癌，无尿道、盆腔淋巴结及远处转移，心、肝、肾功能正常。

5例有膀胱肿瘤电切病史，1例有阑尾切除史，肿瘤直径1.2～4.5 cm，均无明显手术禁忌证。

1.2 方法1.2.1 术前准备术前3天指导患者进食半流质食物，术前1天进食流质食物，给予适当补液，术晨进行灌肠，留置胃管及导尿管。

1.2.2 全膀胱切除术采用气管插管全身麻醉，患者取头高脚底仰卧位，在脐缘下穿刺并置入1个10 mm Trocar，置入腹腔镜，在脐下1～2 cm腹直肌旁穿刺，并分别置入1个10 mm Trocar。

在左右髂前上棘内上方2～3 cm处穿刺，并分别置入1个5 mm Trocar。

常规建立CO2气腹，气腹压力维持在10～15 mm Hg。

在髂血管平面将后腹膜打开，游离两侧输尿管至膀胱壁方向，不离断，进行髂血管旁淋巴结清扫，对盆腔淋巴结及输尿管残端剥离，并进行病理检查，在确定输尿管残端无肿瘤浸润后，男性患者切开腹膜，对输精管及精囊腺进行分离，将狄氏筋膜切开，进入前列腺直肠间隙，沿列腺后壁向下分离至前列腺尖部尿道交界。

暴露前列腺前壁至尖部，将血管筋膜复合体缝扎在耻骨前列腺韧带上方，膀胱侧韧带及双侧输尿管向两侧分离并离断，前列腺血管蒂离断，前列腺尖部尿道切断，最后切除膀胱、前列腺及精囊组织[2]。

女性患者先分离子宫，行子宫次全切除术，保留子宫颈，或全子宫切除。

在宫颈或膀胱的间隙处，对膀胱进行分离，并切断膀胱侧韧带，膀胱颈远端将尿道离断，切除膀胱。

1.2.3 去带乙状结肠原位新膀胱术在脐和耻骨联合间中部做5～7 cm正中切口，取出切除的膀胱组织，取乙状结肠15～20 cm，用肠吻合器吻合乙状结肠，以恢复消化道的连续性。

用生理盐水、甲硝唑反复冲洗游离的乙状结肠段，结肠两端保留3 cm×1 cm结肠带。

中央部位保留2 cm×1 cm结肠带，其余结肠带及浆肌层剔除。

将6 F双J管置入输尿管内，并与乙状结肠两端吻合，黏膜下潜行3 cm固定。

用2-0肠线对后尿道与乙状结肠预留结肠带处进行间断吻合，吻合口可通过1个20～22 F硅胶尿管即可，用丝线与双J管连接固定尿管，新膀胱造瘘管和腹腔引流管分别在左、右侧Trocar孔引出。

1.2.4 术后处理术后用生理盐水反复低压冲洗膀胱，以保持引流畅通；术后第5～7天恢复正常饮食，术后2周盆腔引流管拔除，术后3～4周膀胱造瘘管拔除，术后4～6周进行膀胱造影，确定无外漏后将导尿管拔除。

2 结果30例患者手术均顺利完成，术中无死亡病例。

腹腔镜下全膀胱切除术的手术时间为245～365 min、术中出血量325～550 ml；去带乙状结肠原位新膀胱术的手术时间为175～312 min、术中出血量为225～450 ml。

膀胱造影显示新膀胱呈U形状态，新膀胱容量为200～360 ml，最大尿流为11～20 ml/s，膀胱残余量为0～20 ml。

术后出现切口感染1例，经对症处理后好转，尿漏1例，经引流后治愈，经随访发现，30例患者术后1个月均可达到自控排尿，术后6个月29例可完全自控排尿，1例患者出现夜间尿失禁，1例患者出现肠道综合征，经补液、调节胃肠功能后自行消失。

3 讨论随着微创技术的飞速发展，腹腔镜技术已广泛应用于临床，国内学者逐渐对腹腔镜下全膀胱切除开始研究。

我国学者刘春晓等[3]于2009年首次完成了单孔腹腔镜全膀胱切除术、去带乙状结肠原位新膀胱术，且仍具有创伤小、出血量少、并发症少等优点。

意味着腹腔镜技术在治疗膀胱癌方面已成为现实。

笔者自2008年开始，逐渐尝试着采用腹腔镜技术治疗浸润性膀胱癌，截止目前共开展腹腔镜下全膀胱切除术、去带乙状结肠原位新膀胱术共30余例。

结合文献报道与手术经验，笔者体会有以下几点：（1）由于手术技术有限，选择病例均为无开放盆腔手术史患者，这就避免了因盆腔手术而导致的膀胱及周围组织粘连，降低了手术难度；（2）在腹腔镜下将膀胱前列腺切除，手术视野更加清晰，创伤更小，术中出血量更少，在减少手术损伤的同时有助于保留神经，减少术后并发症；（3）膀胱标本在下腹部切口取出，有利于切口在腹腔外形行乙状结肠去带及新膀胱尿道吻合等操作，从而减低手术难度，缩短手术时间[4]。

对于膀胱重建，笔者采用了去带乙状结肠原位重建术，主要考虑以下几点：（1）乙状结肠管径较大、系膜较长，且位于盆腔，在截取后可迅速恢复肠道连续性；（2）乙状结肠与膀胱的神经支配平面距离较近，且乙状结肠与膀胱蠕动节律及压力相似，采用去带乙状结肠原位重建术有利于患者恢复排尿反射；（3）乙状结肠去带方法较为简单，除保留吻合所需的结肠带外，其他剩余网膜带、独立带、环形肌均予以剔除剩，手术步骤简单，且可建立容量较大、内压较低的储尿囊；（4）乙状结肠的自我吸收、分泌功能较弱，采用去带乙状结肠原位重建新膀胱，有利于维持电解质及酸碱平衡，由于分泌黏液较少，一般不会出现尿路梗阻，从而减少尿漏及反流性肾积水的发生率[5-7]。

本研究中，30例患者经膀胱造影显示新膀胱均呈U形状态，新膀胱容量为200～360 ml，最大尿流为11～20 ml/s，膀胱残余量为0～20 ml；随访发现，30例患者术后1个月均可达到自控排尿，术后6个月29例可完全自控排尿。

但术后出现切口感染1例，经对症处理后好转，分析原因可能是由于乙状结肠管腔内细菌含量较多，在切取肠袢及吻合时而导致的切口污染[8-9]。

综上所述，腹腔镜下全膀胱切除、去结肠带乙状结肠原位新膀胱术治疗浸润性膀胱癌，仍具有创伤小、出血量少、恢复快等优点，具有较好的应用前景。

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