钙磷PTH的联动管理PPT参考幻灯片
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病
骨骼系统
• 心血管钙化 • 瓣膜功能不全 • 心肌纤维化 • 左心室肥大 • 心律失常 • 心脏相关性死亡增加
心血管钙化
• 脂质代谢受损、 • 胰岛素抵抗、葡萄糖耐受不良
内分泌系统 疾病
• 皮肤钙化 • 肾移植手术成功率下降 • 钙性尿毒症性小动脉病 • 皮肤溃疡、组织坏死
• 红细胞生成改变 • 贫血加重
SHPT目前药物治疗存在问题
病因 血PTH浓度升高
治疗方案 活性维生素D制剂
血P浓度升高 血Ca浓度降低
饮食治疗 磷结合剂（含钙磷结合剂、非含钙磷
结合剂）
ຫໍສະໝຸດ Baidu活性维生素D制剂 含钙磷结合剂 调整透析液中的Ca浓度
现有药物治疗方案缺陷：存在导致血Ca、P浓度升高的问题
2020/3/24
12
Keitaro Yokoyama: Japanese Journal of Clinical Dialysis 22 (1), 7-14, 2006/Shohei Nakanishi: CLINICAL CALCIUM 17 (1), 88-92, 2007
• 增加心血管疾病的发生（收缩压升高，左心室肥厚……） • 增加相应的死亡风险
• 皮肤损害（皮肤钙化、瘙痒、溃烂……） • 血液系统损害（红细胞） • 神经毒性作用 • 消化系统受累 • 生殖系统受累
5
SHPT的危害不容忽视
----因疾病引起的危害
• 骨质的脆弱和不稳定 • 骨折的风险增加 • 无动力型骨病 • 高转换型骨病及低转换型骨
段和治疗药物
2020/3/24
15
高钙血症对CKD患者的影响
N=7970
钙＞2.75mmol/L 可显著增加患者的死亡
风险
Nephrol Dial Transplant 2011;26:1948-55
4.1 CKD-MBD的治疗：以降低过高血磷，维持血钙水平为目标
2016年版KDIQI指南
4.1.3 对于 CKD 3a-5D 期
儿童和青少年期建议血清钙维持在相 应年龄正常范围。
Nephrol Dial Transplant 2011;26:1948-55 Kidney Int 2012;81:1116-22 Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:354-60 J Clin Endocrinol Metab 2013;98:1930-8
钙、磷、PTH三者联动管理
——透析患者继发性甲旁亢治疗新理念
西安交大一附院肾内科 吕晶
1
继发性甲旁亢概述
继发性甲旁亢治疗现状
2020/3/24
治疗继发性甲旁亢的新选择
2
继发性甲状旁腺功能亢进症
概念
• 指由于CKD导致的甲状旁腺组织继发性增 生/腺瘤形成及血清PTH升高
•
----《慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导》
2020/3/24
软组织钙化
骨髓纤维化
6
SHPT的危害不容忽视
----因治疗引起的危害
• 无动力性骨病 • 高钙血症 • 高磷血症 • 软组织钙化 • 血管钙化
2020/3/24
7
SHPT如果控制不好
• 甲状旁腺腺瘤 • 高转换型骨病
• 心血管钙化 • 死亡率增加
2020/3/24
8
继发性甲旁亢概述
患者，建议避免高钙血 症(2C)；对于儿童3a-5D
患者，建议维持血钙在相应 年龄正常范围内。(2C)
2009年版
4.1.2 对于 CKD 3-5D 期患 者，建议将血清钙水平维持 在正常范围。(2D)
更新理由
更多证据支持高钙血症增加死亡风 险。高钙增加非致死性心血管事件。
强调对低血钙进行个体化治疗而不推 荐纠正所有患者的低钙血症，治疗所 致轻度和无症状的低血钙症（如使用 西那卡塞）是可以接受的。
维生素D制剂的临床作用与问题
临床作用
存在问题
升高血清Ca浓度 降低血清PTH浓度
2020/3/24
存在治疗抵抗的病例 导致Ca×P的升高 使血清P浓度升高 过度的药物治疗，导致血 管钙化风险增加
13
SHPT手术治疗存在问题
• 手术治疗（PEIT，PTx） 的局限性（患者无手术条 件……)
• 手术并发症: 低钙血症、喉返神经损伤 围手术期死亡、SHPT术后 复发……
2020/3/24
14
中国SHPT的治疗现状
• 中国透析患者中SHPT的发病率高（约45%），控制率低 • 现有常用治疗SHPT药物（VD制剂等）有导致血钙血磷浓
度升高等临床问题 • 手术治疗（甲状旁腺切除术等）受患者条件局限和手术并
发症等问题影响 • 由于现有治疗手段的局限性，因此迫切需要有效的治疗手
2020/3/24
血钙↓↓
开始 不能排泄P
P直接刺激甲状旁腺 细胞分泌PTH
血磷↑↑
4
继发性甲旁亢的危害
影响骨骼
• SHPT引起钙磷代谢紊乱，促进骨骼高转运，矿化不足，形 成纤维性骨炎
• 引起骨骼疼痛 • 骨折风险增加、骨骼畸形（退缩人综合征……）
影响心血管 系统
其他
2020/3/24
• SHPT引起钙磷代谢紊乱，会导致血管钙化，包括动脉钙化 和心脏瓣膜钙化
特征
• 表现为高PTH血症、甲状旁腺增生和 钙磷代谢紊乱以及由此而带来的肾性 骨病和血管钙化等一系列临床综合征
2020/3/24
3
继发性甲旁亢的发病机制
高钙血症
继发性甲状旁腺功能亢进
PTH持续分泌，腺体增生 （代偿性-自主分泌）
PTH升高
作用于甲状旁腺 细胞上的CaSR
开始
不能生成活性VD3
Ca吸收下降
4.1 CKD-MBD的治疗：以降低过高血磷，维持血钙水平为目标
2009年版
4.1.5 对于出现高磷血症的 CKD3-5D期患者，如果高钙 血症持续存在或反复发作，则 推荐限制对含钙的磷结合剂和 /或骨化三醇或维生素 D 类似 物的使用(1B)。在出现高磷血 症的 CKD 3-5D 期患者中， 应在以下情况中限制含钙磷的 结合剂的使用， 包括: 出现动 脉钙化(2C)和/或无动力性骨 病(2C)和/或血清 PTH 水平持 续过低(2C)。
继发性甲旁亢治疗现状
2020/3/24
治疗继发性甲旁亢的新选择
10
药物治疗
SHPT阶段性治疗策略
正常的甲状旁腺 弥漫性增生 小结节
钙离子浓度降低 活性维生素D生成减少
直接作用于血磷 单克隆增殖
维生素D受体和钙受体
结节性增生
单克隆增殖 基因突变
手术治疗
单个结节
自发增殖
2020/3/24
11
Shohei Nakanishi: Medicine and Drug Journal 37 (1), 518-523, 2001
骨骼系统
• 心血管钙化 • 瓣膜功能不全 • 心肌纤维化 • 左心室肥大 • 心律失常 • 心脏相关性死亡增加
心血管钙化
• 脂质代谢受损、 • 胰岛素抵抗、葡萄糖耐受不良
内分泌系统 疾病
• 皮肤钙化 • 肾移植手术成功率下降 • 钙性尿毒症性小动脉病 • 皮肤溃疡、组织坏死
• 红细胞生成改变 • 贫血加重
SHPT目前药物治疗存在问题
病因 血PTH浓度升高
治疗方案 活性维生素D制剂
血P浓度升高 血Ca浓度降低
饮食治疗 磷结合剂（含钙磷结合剂、非含钙磷
结合剂）
ຫໍສະໝຸດ Baidu活性维生素D制剂 含钙磷结合剂 调整透析液中的Ca浓度
现有药物治疗方案缺陷：存在导致血Ca、P浓度升高的问题
2020/3/24
12
Keitaro Yokoyama: Japanese Journal of Clinical Dialysis 22 (1), 7-14, 2006/Shohei Nakanishi: CLINICAL CALCIUM 17 (1), 88-92, 2007
• 增加心血管疾病的发生（收缩压升高，左心室肥厚……） • 增加相应的死亡风险
• 皮肤损害（皮肤钙化、瘙痒、溃烂……） • 血液系统损害（红细胞） • 神经毒性作用 • 消化系统受累 • 生殖系统受累
5
SHPT的危害不容忽视
----因疾病引起的危害
• 骨质的脆弱和不稳定 • 骨折的风险增加 • 无动力型骨病 • 高转换型骨病及低转换型骨
段和治疗药物
2020/3/24
15
高钙血症对CKD患者的影响
N=7970
钙＞2.75mmol/L 可显著增加患者的死亡
风险
Nephrol Dial Transplant 2011;26:1948-55
4.1 CKD-MBD的治疗：以降低过高血磷，维持血钙水平为目标
2016年版KDIQI指南
4.1.3 对于 CKD 3a-5D 期
儿童和青少年期建议血清钙维持在相 应年龄正常范围。
Nephrol Dial Transplant 2011;26:1948-55 Kidney Int 2012;81:1116-22 Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:354-60 J Clin Endocrinol Metab 2013;98:1930-8
钙、磷、PTH三者联动管理
——透析患者继发性甲旁亢治疗新理念
西安交大一附院肾内科 吕晶
1
继发性甲旁亢概述
继发性甲旁亢治疗现状
2020/3/24
治疗继发性甲旁亢的新选择
2
继发性甲状旁腺功能亢进症
概念
• 指由于CKD导致的甲状旁腺组织继发性增 生/腺瘤形成及血清PTH升高
•
----《慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导》
2020/3/24
软组织钙化
骨髓纤维化
6
SHPT的危害不容忽视
----因治疗引起的危害
• 无动力性骨病 • 高钙血症 • 高磷血症 • 软组织钙化 • 血管钙化
2020/3/24
7
SHPT如果控制不好
• 甲状旁腺腺瘤 • 高转换型骨病
• 心血管钙化 • 死亡率增加
2020/3/24
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继发性甲旁亢概述
患者，建议避免高钙血 症(2C)；对于儿童3a-5D
患者，建议维持血钙在相应 年龄正常范围内。(2C)
2009年版
4.1.2 对于 CKD 3-5D 期患 者，建议将血清钙水平维持 在正常范围。(2D)
更新理由
更多证据支持高钙血症增加死亡风 险。高钙增加非致死性心血管事件。
强调对低血钙进行个体化治疗而不推 荐纠正所有患者的低钙血症，治疗所 致轻度和无症状的低血钙症（如使用 西那卡塞）是可以接受的。
维生素D制剂的临床作用与问题
临床作用
存在问题
升高血清Ca浓度 降低血清PTH浓度
2020/3/24
存在治疗抵抗的病例 导致Ca×P的升高 使血清P浓度升高 过度的药物治疗，导致血 管钙化风险增加
13
SHPT手术治疗存在问题
• 手术治疗（PEIT，PTx） 的局限性（患者无手术条 件……)
• 手术并发症: 低钙血症、喉返神经损伤 围手术期死亡、SHPT术后 复发……
2020/3/24
14
中国SHPT的治疗现状
• 中国透析患者中SHPT的发病率高（约45%），控制率低 • 现有常用治疗SHPT药物（VD制剂等）有导致血钙血磷浓
度升高等临床问题 • 手术治疗（甲状旁腺切除术等）受患者条件局限和手术并
发症等问题影响 • 由于现有治疗手段的局限性，因此迫切需要有效的治疗手
2020/3/24
血钙↓↓
开始 不能排泄P
P直接刺激甲状旁腺 细胞分泌PTH
血磷↑↑
4
继发性甲旁亢的危害
影响骨骼
• SHPT引起钙磷代谢紊乱，促进骨骼高转运，矿化不足，形 成纤维性骨炎
• 引起骨骼疼痛 • 骨折风险增加、骨骼畸形（退缩人综合征……）
影响心血管 系统
其他
2020/3/24
• SHPT引起钙磷代谢紊乱，会导致血管钙化，包括动脉钙化 和心脏瓣膜钙化
特征
• 表现为高PTH血症、甲状旁腺增生和 钙磷代谢紊乱以及由此而带来的肾性 骨病和血管钙化等一系列临床综合征
2020/3/24
3
继发性甲旁亢的发病机制
高钙血症
继发性甲状旁腺功能亢进
PTH持续分泌，腺体增生 （代偿性-自主分泌）
PTH升高
作用于甲状旁腺 细胞上的CaSR
开始
不能生成活性VD3
Ca吸收下降
4.1 CKD-MBD的治疗：以降低过高血磷，维持血钙水平为目标
2009年版
4.1.5 对于出现高磷血症的 CKD3-5D期患者，如果高钙 血症持续存在或反复发作，则 推荐限制对含钙的磷结合剂和 /或骨化三醇或维生素 D 类似 物的使用(1B)。在出现高磷血 症的 CKD 3-5D 期患者中， 应在以下情况中限制含钙磷的 结合剂的使用， 包括: 出现动 脉钙化(2C)和/或无动力性骨 病(2C)和/或血清 PTH 水平持 续过低(2C)。
继发性甲旁亢治疗现状
2020/3/24
治疗继发性甲旁亢的新选择
10
药物治疗
SHPT阶段性治疗策略
正常的甲状旁腺 弥漫性增生 小结节
钙离子浓度降低 活性维生素D生成减少
直接作用于血磷 单克隆增殖
维生素D受体和钙受体
结节性增生
单克隆增殖 基因突变
手术治疗
单个结节
自发增殖
2020/3/24
11
Shohei Nakanishi: Medicine and Drug Journal 37 (1), 518-523, 2001