精神疾病应急预案

第二章、精神科应急事件处理预案及流程
　（一）冲动伤人患者应急处理预案及流程
1、一旦患者突然发生冲动伤人或损物行为，当班护士应立即呼叫其他工作人员协助并通知医生，同时稳定病人情绪，疏散围观患者。
2、如果患者手中有危险物品，应与其他工作人员协作巧妙夺取，遵医嘱给予隔离或约束。
3、遵医嘱给予镇静药物控制病人情绪。
4、密切观察患者病情，注意意识及生命体征的变化，做好基础护理。
5、建立约束登记卡，按时巡视，观察被约束肢体有无红肿、发绀情况，并防止受其他病人袭击、伤害或解脱约束带发生意外。
6、做好床头交接班，情绪稳定后及时解除约束。及时书写护理记录。
7、护理人员在约束过程中注意掌握手法和力度，避免动作粗暴，对患者造成损伤。

冲动患者应急处理流程：

（二）自缢患者应急处理预案及流程
一旦发现病人自缢，应采取如下措施：
1、当班护士保持镇定，迅速将病人身体向上托起使缢绳松弛，减轻对颈部的压迫，并迅速解除绳子，将病人轻轻就地平放，若为高处自缢，应注意防止跌伤。同时呼叫其他工作人员通知医生，
2、快速判断患者意识、呼吸、心跳，如呼吸、心跳停止，应立即畅通气道，进行人工呼吸和胸外心脏按压。
3、待医生到来，遵医嘱给氧，建立静脉通道、应用抢救药品等，协同做好抢救及护理工作。
4、在抢救同时通知医务、护理、行政总值班，并及时通知家属来院。
5、随时观察呼吸、心跳复苏情况，必要时通知急诊科做气管切开。
6、继续抢救，待医生宣布患者死亡后，方可停止抢救措施，并按要求做好尸体料理。
7、及时正确书写抢救记录，包括发现病人自缢的时间、地点、生命体征、主要抢救过程、病人转轨情况等。妥善保存自缢所用物品及病历资料。
8、事后病区要进行护理病历讨论，分析原因、查找漏洞、制定改进措施，做好记录。并准备书面材料向上级领导汇报。
9、在抢救自缢患者的同时，病区要有护士负责组织管理其他患者，防止发生其他意外事件。
自缢患者应急处理流程



（三）出走应急处理预案及流程：
一旦发现患者出走，应采取如下措施：
1、当班护士呼叫其他工作人员，并电告门卫关好大门，防止走出院外。立即寻找患者，同时通知病区医生、护士长。
2、若确定患者离开医院，应立即报告

护理部，夜班或节假日及时报告医疗、护理、行政总值班。
3、在保证病区患者安全的同时安排好人力到车站等处寻找，并通知患者家属协助寻找。
4、若有出走患者的信息，组织人员派车接回，并做好患者的安抚工作；若24h无出走者信息，上报院领导，必要时上报110协助查找。
5、当班者书写护理记录，包括发现患者出走的时间、方式、寻找的经过、结果等。
6、事后病区对此事要进行病历讨论，分析原因、查找漏洞、制定改进措施并做好记录。
出走患者应急处理流程：




（四）噎食应急预案及处理流程
1、发生患者噎食后，应就地抢救，分秒必争。
2、立即用中指、食指从患者口腔中掏出食物，使气道通畅；或将患者倒置，用手掌拍其后背，借助震动，使食物松动向喉部移动而掏出。同时设法通知医生和其他工作人员。
3、若食物较深，就地行气管异物梗塞救治法：意识清晰者行立位腹部冲击法；意识丧失者行卧位腹部冲击法。
①立位腹部冲击法：患者站立，护士位于病人身后，双手环绕患者腰间，左手握拳用拇指突起顶住患者上腹部，右手握住左拳。向后上方用力冲击、挤压，连续做5-6次，再用手掌连续拍打后背数次，直至食物咳出。
②卧位腹部冲击法：让患者仰卧，护士右手掌压在患者上腹部，左手压在右手上，双手分指扣紧，两臂伸直，用力向上、向下冲击压迫，重复5-6次，检查口腔有无食物，用手抠出。
4、必要时行环甲膜穿刺法：用环甲膜穿刺针或大号无菌针头在环状软骨下方刺入气管，畅通呼吸道。
5、食物清除后，仍无自主呼吸，立即行心肺复苏术。必要时行气管切开，维持呼吸。
6、抢救成功后，遵医嘱进一步用药治疗。
7、密切观察病情，做好各项护理，同时做好抢救记录。
噎食应急处理流程：


（五）吞服异物应急预案及处理流程
1、发现患者吞食异物时，安慰病人，同时了解异物种类、性质，检查口咽部是否有伤。
2、判断异物所在位置，根据异物的性质或所在部位采取适当的方法进行处理，必要时行x-光检查寻找异物所在部位。
3、设法取出异物或吞服粗纤维食物自行排出。
4、观察病人有无内出血症状。严重者立即行外科手术处理。
5、遵医嘱应用药物治疗，观察病情，落实护理措施。
6、正确、及时做好护理记录。
吞服异物应急处理流程：

（六）药物过量应急预案及处理流程
1、当班护士发现病人过量服药，应立即安置

于抢救室并通知医生。
2、了解服药的种类、剂量，备好合适的洗胃液。
3、清醒者进行催吐，昏迷者进行洗胃（强酸强碱禁忌洗胃）。必要时留标本送检。
4、遵医嘱建立静脉通道，给予静脉补液以促进排泄。
5、落实各项抢救措施，配合医生进行抢救。
6、密切观察病情变化，做好基础护理，预防并发症。
7、及时、准确书写护理记录。
应急处理流程：




　（七）触电应急预案及处理流程
1、病区电源设施应妥善安装，以病人触摸不到为宜。如有损坏及时修理。
2、加强巡视，防止病人触摸电灯及其他电器设备。
3、一旦发现病人触电，要立即切断电源或利用现场绝缘体挑开电线，阻断电流。
4、判断病情及伤情，呼吸、心跳正常者应卧床观察12-24小时。
5、如心跳、呼吸停止，应立即取仰卧位，进行人工呼吸及胸外心脏按压，直至自主呼吸恢复抢救时间不少于4小时。
6、有电灼伤者正确处理伤口，必要时送外院治疗。
7、严密观察病情变化，防止病人苏醒过程中发生意外。
应急处理流程：



　（八）烫伤应急预案及处理流程
1、做好病区安全检查，注意茶桶水温适宜、饭菜温度适中，洗澡前调节好水温，老年病人感觉迟钝者禁用热水袋，防止烫伤。
2、一旦病人发生烫伤事件，当班护士应立即查看，若无皮肤破损，应协助病人用自来水冲洗烫伤部位。
3、通知医生查看病人伤情，遵医嘱处理伤口。
4、稳定病人情绪，做好心理护理。
5、伤情严重者通知家属，需要外出就诊者，由工作人员陪同护送。
6、正确及时书写护理记录。
应急处理流程：


　（九）恶性综合症护理应急预案
1、护士应了解恶性综合症的临床表现，如意识障碍、高热、多汗、肌肉强直、吞咽困难、CPK增高等。注意观察患者用药后反应。
2、一旦发现病人有上述症状，应立即报告医生。
3、如确诊为恶性综合症，遵医嘱立即停用导致恶性综合症的药物，将病人安置在抢救室或单间病室，重点监护。
4、密切观察病情变化，遵医嘱定时监测生命体征。
5、给氧，保持呼吸道通畅，及时吸痰。必要时气管切开。
6、遵医嘱应用溴隐亭、硝苯肤海因等药物对症处理，备好急救药品、器械。
7、遵医嘱给予物理降温等，控制高热，防止抽搐。
8、做好基础护理，防止压疮等并发症发生。
9、如出现急性肾功能衰竭，及时到外院做透析治疗。
10、正确及时书写

护理记录。
处理程序：
了解恶性综合症的表现 → 旦发现 → 立即报告医生 → 安置在抢救室或单间病室 → 遵医嘱应用抢救药物 → 监测生命体征 → 保持呼吸道通畅 → 观察病情变化 → 配合医生抢救 → 做好护理记录
　（十）五羟色胺综合症的护理应急预案
　1、护士应熟悉五羟色胺综合症的临床表现，1、精神状态改变，如幻视、激越、躁狂、失眠、认知功能障碍等；2、植物神经功能紊乱，如出汗、发热、腹泻、血压波动等；3、神经肌肉功能异常，如反射亢进、共济失调等。
　2、了解病人用药的种类（如抗抑郁剂），观察药物疗效及不良反应。
　3、如发现病人有五羟色胺综合症的表现，应立即报告医生，遵医嘱停用所有精神类药物。
　4、迅速建立静脉通道。遵医嘱正确使用控制高热、躁动、稳定血压及5-HT2A拮抗剂等抢救药物。
　5、保持呼吸道通畅，及时清除病人口鼻及咽腔内的分泌物。昏迷、肌痉挛和抽搐病人，做好气管插管和气管切开准备。
　6、定时监测生命体征，观察病人的意识、面色、尿量及末梢循环状况。一旦出现休克，立即配合医生抢救。发生肾功能衰竭者，给予血液透析。
　7、躁动、肌痉挛、抽搐和意识丧失的病人加床栏，专人看护，防脱臼或骨折。
　8、密切观察病情变化，及时记录护理记录单。
　9、抢救结束后，做好病人的心理护理，向家属做好解释工作。
处理程序：
了解5-羟色胺综合症的表现 → 一旦发现→ 立即报告医生 → 停用精神类药物 → 迅速建立静脉通道 → 遵医嘱应用抢救药物 → 保持呼吸道通畅、及时吸痰 → 监测生命体征 → 观察病情变化 → 配合医生抢救 → 做好护理记录
　（十一）约束并发症的护理应急预案
　1、护士应掌握保护性约束中常见的并发症，如骨折、肢体肿胀、发绀、臂丛神经损伤、压疮等。
　2、做好预防工作：约束时严格掌握适应症、注意手法和力度，约束过程中定时巡视、更换肢体位置、观察有无肢体肿胀、发绀、压疮等并发症。
　3、一旦发现约束并发症，应立即报告医生进行查看，并及时解除约束。
　4、遵医嘱给予对症处理，如拍X光片、局部用50%硫酸镁热湿敷等。
　5、如拍片显示有骨折，应及时联系医院进行骨折固定或手术治疗。
　6、如为臂丛神经损伤的表现如前臂运动障碍、感觉迟钝等，应遵医嘱给予理疗及营养神经药物治疗。
　7、如发生压疮，应定时翻身，并根据压疮分期做好对症处理。
　8、做好记录和交班。
　处理程序：
　了解保护性约束的并发症 → 做好预防 → 一旦发生 → 立即报告医生查看 →

根据情况做对症处理 → 做好护理记录和交班
　（十二）体位性低血压的护理应急预案
　1、护士应了解体位性低血压的表现，如在改变体位时，突然出现眼前发黑、头晕、心慌、面色苍白、脉细速、血压下降等。
　2、护士应熟知抗精神病药物的副作用、剂量及给药途径对体位性低血压的影响，做到心中有数。
3、对年老体弱、心脑血管疾患、进食不佳、既往曾发生过体位性低血压者，应密切监测血压情况。
　4、一旦发生体位性低血压，立即让病人就地平卧，取头高脚低位，报告医生的同时测量血压、
脉搏、呼吸，观察意识、面色、瞳孔，准备好抢救药品，迅速建立静脉通路。
　5、遵医嘱应用抢救药物、输液、吸氧等。血压及意识不恢复需用升压药时提醒医生禁用肾上腺素。
　6、对跌倒病人应检查有无骨折或外伤，给予对症处理。
　7、做好应对指导，嘱病人在改变体位时如起床或站立时动作要缓慢，当感到头晕目眩时应立即扶物坐下或躺下。
　处理程序：
　了解体位性低血压的表现、做好防范一旦发生 → 立即就地平卧、头低脚高位 → 测量血压、通知医生 → 遵医嘱应用药物----观察意识、面色、生命体征 → 做好对症处理 → 进行应对指导。
二、患者紧急状态时的护理应急预案及处理程序
（一）猝死
1、当病人发生猝死时，首先评估呼吸、心跳情况，触摸大动脉及观察呼吸并记录时间。
2、迅速做出判断，立即行心肺复苏术：
A：开放气道
B：人工呼吸
C：胸外心脏按压。同时设法报告医生、护士长，夜班或节假日期间通知值班护士长。
　3、开放静脉通路（必要时开放两条），氧气吸入。
　4、如需搬至抢救室，搬运过程中不可间断抢救。
5、当医生宣布死亡后方可停止抢救，并做好尸体料理。
6、按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束后6h内，据实、准确地记录抢救过程。
7、病人死亡正常工作时间通知护士长，上报护理部。夜班或节假日通知值班护士长上报总值班。
处理程序：
发现病人猝死后立即行心肺复苏术 →　通知医生、护士长或总值班　→ 建立静脉通路　→ 氧气吸入 → 配合医生，继续抢救　→ 告知家属　→　记录抢救过程　→　上报有关领导
（二）窒息
1、一旦发现病人窒息，迅速评估造成窒息的原因及症状，选择恰当的急救方法，同时迅速通知医生和其他人员，共同参与抢救。
（1）如为食物梗塞，应立即将口腔中的食物掏出，使气道通畅；若食物较深，就地及时行气管异物梗塞救治法：意识清晰者行立位腹部冲击法

；意识丧失者行卧位腹部冲击法。必要时可用15号以上粗针头由环甲筋膜刺入气管内，使气道通畅。
（2）如为血块及分泌物等梗阻者，应立即采取侧卧或俯卧位，迅速取出或吸出分泌物，解除梗塞。
（3）如因舌后坠而引起梗塞者，应用舌钳将舌牵拉出口外，并将头偏向一侧或采取俯卧位，易于分泌物外流。
2、采取以上措施后，若呼吸、心跳不能恢复，应立即行心肺复苏术。
3、同时向医务科、护理部、总值班报告。4、抢救成功后，遵医嘱进一步治疗。若抢救无效，待医生宣布死亡后，方可停止抢救并记录死亡时间。向上一级领导汇报。
8、当班护士做好尸体料理，按要求完成护理记录。
处理程序：
一旦发现病人窒息　→　评估窒息的原因→ 采取适当方法清除咽喉部梗塞，保持呼吸道通畅　→　同时报告医生及其他人员　→若心跳、呼吸不恢复，立即行心肺复苏术→　配合医生抢救 → 抢救成功→ 进一步维持治疗→若抢救无效→ 遵医嘱停止抢救，做尸体料理→ 完成护理记录
（三）休克
过敏性休克1、患者一旦发生过敏性休克，立即停药，就地抢救，并迅速报告医生。2、立即平卧，遵医嘱皮下注射盐酸肾上腺素1毫克，如症状不缓解，可每隔30分钟再注射0.5mg，直至脱离危险期。3、给予氧气吸入，呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸，必要时配合施行气管切开。4、迅速建立静脉通路，补充血容量。遵医嘱应用各种抢救药物。5、发生心脏骤停，立即进行心脏复苏等抢救措施。6、密切观察患者意识，生命体征，尿量，及其它临床变化，患者未脱离危险钱不易搬动。7、按《医疗事故处理条例规定》在抢救结束6小时内据实、准确记录抢救过程。
8、病情稳定后，向患者及家属告知今后避免使用同类药物，并在病历夹、体温单、病人一览表上注明对某药过敏。
处理程序：
立即停用此药 → 平卧 -→报告医生、皮下注射肾上腺素 → 氧气吸入 → 建立静脉通道 →遵医嘱应用抢救药物→ 发生心脏骤停行心肺复苏 → 密切观察病情变化→ 记录抢救过程→ 告知患者及家属，避免使用同类药物
感染性休克
1、患者一旦发生感染休克，立即报告医生，配合抢救。将患者置于休克卧位，注意保暖。
2、给予氧气吸入，改善缺氧症状。
3、迅速建立1-2条静脉通路，补充血容量，遵医嘱应用各种抢救药物。如休克未见好转，可遵医嘱应用血管活性药物及糖皮质激素。
4、如发生心脏骤停，立即行心肺复苏术。
5、在休克未纠正之前，以抗休克为主，同时抗感染。休克控制后，着重治疗感染，纠正酸碱失衡。
6

、观察与记录：密切观察患者的意识、生命体征、尿量及其他临床变化，并如实记录。
处理程序：
发现病情变化 → 休克卧位、报告医生 → 氧气吸入、同时建立静脉通路→ 遵医嘱给药 → 发生心脏骤停行心肺复苏 → 观察并记录病情变化→ 记录抢救过程
失血性休克
1、患者一旦发生失血性休克应立即处理原发病、采用手术等方法以控制出血，必要时转外院治疗。
2、专人护理，住抢救室，置休克卧位，注意保暖。
3、迅速建立1-2条静脉通路，补充血容量，遵医嘱应用晶体液、胶体液及升压药。如休克仍未见好转，可应用血管活性药物及糖皮质激素。
4、保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。如发生心跳骤停，立即行心肺复苏，配合抢救。
5、遵医嘱用药，纠正酸碱平衡失调。
6、密切观察患者的意识、生命体征、尿量及其他临床变化，准确记录抢救过程。
处理程序：
发现病情变化 → 休克卧位、报告医生 → 迅速控制出血 → 建立静脉通路、补充血容量 → 氧气吸入 → 发生心跳骤停，立即行心肺复苏→遵医嘱用药 → 观察病情变化→ 记录抢救过程
心源性休克
1、患者一旦发生心源性休克立即平卧，呼吸急促不能平卧者可采取半坐卧位，注意保暖，尽量不要搬动患者。
2、保持呼吸道通畅，给予高流量氧气吸入。
3、迅速建立1-2条静脉通路，根据医嘱给药，根据患者病情和药物性质调节滴速。
4、密切观察患者的意识、生命体征、尿量及其他临床变化，并如实记录。迅速备好各种抢救用品，如除颤仪、人工心脏起搏器等，配合医生积极抢救。
5、发生心脏骤停时，立即行胸外心脏按压，人工呼吸等。
6、抢救结束，按《医疗事故处理条例》规定，在6h内据实、准确地记录抢救过程。
7、做好基础护理，预防护理合并症发生。
处理程序：
发现病情变化 → 休克卧位或半坐卧位、通知医生→ 高流量吸氧 → 建立静脉输液通道 →根据医嘱用药并配合抢救 → 发生心脏骤停行心肺复苏 → 观察病情变化 → 做好护理记录

四、误吸应急预案
1．当患者发生误吸时，立即使患者采取俯卧位，头低脚高，叩拍背部，尽可能使吸入物排出，并通知医生。
2．及时清理口腔内痰液、呕吐物等。
3．监测生命体征和血氧饱和度，如发现严重紫绀、意识障碍及呼吸频率异常，及时通知医生，并协助处理。
4．患者呼吸、心跳停止时，立即行心肺复苏、心电监护等急救措施，遵医嘱准确应用各种抢救用药。配合医生抢救。
5、观察病情，做好护理记录。
6、患者病情好转，神志清楚、生命体征逐渐平稳

后，了解发生误吸的原因，制定有效的预防措施。
处理程序：
发现病情变化 → 进行应急处理、通知医生→及时清除痰液、呕吐物 → 观察病情 →呼吸心跳骤停者→ 行心肺复苏 → 做好护理记录 → 病情稳定后了解误吸原因 →制定预防措施。
　五、输液反应应急预案　
1．患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。
2．同时报告医生并遵医嘱给药。
3．情况严重者就地抢救，必要时进行心肺复苏。
4．及时记录患者的生命体征、一般情况和护理过程。
5．及时报告医院感染管理科、消毒供应中心、护理部和药剂科。
6．保留输液器和药液，同时取相同批号的液体、输液器和注射器送检。
处理程序：
发生输液反应→ 更换液体、输液器→报告医生→ 遵医嘱对症处理→ 严重时就地抢救→观察病情，记录抢救过程 →填写上报卡→保留液体、输液器等送验
六、患者发生输血反应时的应急预案
1．患者发生输血反应时，应立即停止输血，更换生理盐水，遵医嘱给予对症处理。
2．报告医生及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。
3．病情严重者准备好抢救药品、器械，配合医生进行紧急治疗，并给予氧气吸入。
4．密切观察病情变化，安慰患者，减少患者焦虑和恐惧。
5．填写输血反应报告卡。
6．怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及患者血样一起送检验科。
7．记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程。
处理程序：
发生输血反应→ 更换液体、输血器→报告医生、护士长→ 遵医嘱对症处理→ 严重时就地抢救→观察病情，记录抢救过程 →填写上报卡→保留血袋、输血器等送验

（七）发生静脉空气栓塞应急预案
1．发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即停止输液，更换输液器或排空输液器内残余空气。
2．通知主管医生及病房护士长。
3．将患者置左侧卧位和头低脚高位。
4．密切观察患者病情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。
5．病情危重时，配合医生积极抢救。
6．认真记录护理病情变化及抢救经过。
处理程序：
输液时发生空气栓塞症状→ 停止输液 → 更换输液器，排空气体→报告医生、护士长→ 左侧卧位或头低脚高位→观察病情→病情严重时配合医生抢救 →记录抢救过程
（八）输液过程中出现肺水肿的应急预案
1．发现患者出现肺水肿症状

时，立即停止输液或将输液速度降至最低。
2．立即报告医生进行紧急处理。
3．将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。
4．加压给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入20%~30%的酒精，改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。
5．遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。
6．必要时进行四肢轮流结扎，每隔5~10分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效减少回心血量。
7．记录患者抢救过程。
8．患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。
处理程序：
患者输液过程中出现肺水肿症状→立即停止输液或将滴速调至最低→报告医生处理→取端坐位，双下肢下垂→加压给氧→遵医嘱用药→必要时四肢轮扎→记录抢救过程→做好交班
（九）患者发生药液外渗时的应急预案
1．立即停止药液的输入，可保留针头接注射器，回抽漏于皮下的药液，然后拔出针头。
2．立即通知主管医生及病房护士长。
3．协助医生对外渗局部进行处理，减轻局部反应。
（1）甘露醇外渗：将浸湿于50%的硫酸镁中的纱布块儿冷湿敷于药液外渗处，时间尽可能长一些，防止局部组织发生硬肿、坏死。
（2）葡萄糖酸钙外渗：若药液外渗的时间不超过24小时，可用50%的硫酸镁湿敷；如超过24 h，出现水疱及钙化点时，应立即用生理盐水擦洗患处的皮肤并涂上湿润烧伤膏，每日二次。
（3）多巴胺外渗：采用局部热敷的方法，用热毛巾长时间地敷在药液外渗处，促进药液的吸收，消肿。
（4）化疗药物外渗：向皮下注入解毒剂，如2.6%硫代硫酸钠或生理盐水，再用0.5%普鲁卡因局部封闭；冰袋冷敷6-12h；外涂湿润烧伤膏或50%硫酸镁湿敷。
4．加强交班，做好记录，严密观察局部皮肤及组织的变化。
处理程序：
发生药液外渗→立即停止输入 →报告医生 →根据具体情况对症处理 → 观察局部皮肤变化→做好记录和交班
（十）住院患者发生坠床的应急预案
1、对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。
2、对于极度躁动的患者，可实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。
3、在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，如有需要可请护士帮助。
4、对有可能发生病情变化的患者，做好健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起体位性低血压，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易发生危险。

5、教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，请他人告诉医护人员。
6、一旦患者不慎坠床时，护士应立即到床边，同时通知医生。迅速查看全身状况和局部受伤情况，检查患者坠床时的着力点，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。
7、配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施。
8、加强巡视至病情稳定。发现病情变化，及时向医生报告。
9、及时、准确记录病情变化，做好交接班。
处理程序：
做好安全防范?→?发生坠床时?→?护士立即赶到?→?通知医生?→?查看受伤情况?→?判断病情?→?采取急救措施?→?加强巡视?→观察病情变化?→?准确记录?→?做好交接班
（十一）住院患者发生跌倒应急预案
1、检查病房设施，不断改进完善，杜绝不安全隐患。
2、加强巡视，对有跌倒高危因素的患者，采取防范措施。保持病区地面干燥，厕所、洗手间、开水处等应有“小心地滑”的警示标志。
3、一旦发现患者不慎跌倒时，应立即到现场，检查患者受伤情况，并通知医生。如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。
4、协助医生查看患者受伤部位、伤情程度、全身状况等，并初步判断跌倒原因或病因。
5、对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据受伤部位恰当搬运患者，必要时遵医嘱行X光片检查及其它治疗。
6、对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，立即通知医生，迅速采取相应的急救措施。
7、受伤程度较轻者，可搀扶或用轮椅将患者送回病室，嘱其卧床休息，并测量血压、脉搏，观察病情变化。
8、皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者用腆伏或0.1%新洁尔灭清洗伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多或有伤口者先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合。创面较大，伤口较深者遵医嘱注射破伤风针。
9、加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直到病情稳定。
10、准确、及时书写护理记录，认真交班。
11、向患者了解当时跌倒的情景，分析跌倒的原因，做好健康教育，加强防范，避免再次跌倒。
处理程序：
患者突然跌倒?→?立即通知医生?→?检查患者受伤情况→?将患者抬至病床?→?进行必要检查?→??根据受伤部位做对症处理?→?加强巡视?→?观察效果?→?书写护理记录?→?认真交班?→?做健康教育
（十二）气管切开使用呼吸机患者意外脱管应急预案及程序
1、立即用血管钳撑开气管切口处，同时通知医师，

根据患者情况进行处理。
2、当患者气管切开时间超过一周窦道形成时，更换套管重新置入，连接呼吸机，氧流量调节至100%，然后，根据病情再调整。
3、如切开时间在一周以内，立即进行气管插管，连接呼吸机，通知专业医师进行重新置管。
4、其他医护人员应迅速准备好抢救药品和物品，如患者出现心跳骤停时立即给予心脏按压。
5、查动脉血气，根据结果调整呼吸机参数。
6、严密观察生命体征及神志，瞳孔，血氧饱和度的变化及时通知医生进行处理。
7、病情稳定后，专人护理，应补记抢救记录。
8、患者意外脱管，重在预防，护理人员应注意：
（1）对于颈部短粗的患者，应使用加长型气管套管，并牢固固定。
（2）对于烦躁不安的患者，给予必要的肢体约束，或根据医嘱给予镇静药物。
（3）为患者实施各种治疗（如翻身，拍背，吸痰等）时应专人固定套管，在病情允许的情况下尽量分离呼吸机管道，以防套管受呼吸机管道重力作用而至脱管。
（4）更换固定系带时，应两人操作，一人固定套管，一人更换。
处理程序：
立即抢救——通知医师——根据病情处理——氧流量调节至到100%——查动脉血气——调整呼吸机参数——观察生命体征——记录抢救经过。


（十三）患者突发病情变化时的应急预案
1、应立即通知值班医生。
2、立即准备好抢救物品及药品。
3、积极配合医生进行抢救。
4、必要时通知患者家属。
5、某些重大抢救，应按规定及时通知医务科或院总值班。
处理程序：
患者突然病情变化 ?→ 通知医生 ?→ 备好急救药品?→ 配合医生抢救?→ 通知家属→ 重大抢救报医务科
?（十四）护理不良事件的处理流程
1、保护患者，密切观察病情，立即通知医生，即时纠正错误，尽可能将错误的危害降到最小。
2、24小时内及时逐级上报。严重不良事件应立即报告。
3、封存有关物品：输液器、注射器、残存药液、血液、药物等容器，并及时送检。
4、填写《护理不良事件登记上报表》，依次上报大科及护理部。
5、科室在1周内组织护理人员分析讨论不良事件产生的原因，并提出处理意见和改进措施。
6、处理：根据不良事件的性质及严重程度，分别给予口头批评、书面检查、经济处理、质控减分、停职反省、待岗等处理。
7、大科、护理部及时组织护士长进行讨论、分析，制定防范措施。

处理程序：
发生不良事件?→通知医生?→ 采取补救措施?→逐级上报?→封存有关物品?→填写不良事件登记表?→科室讨论?→大科、护理部讨论?→制定方法措施
三、意外事故紧急状态时的应急预案及处理程序
（一）停水和泛水应急预案
1、接到停水通知后，告知清洁员和病人停水的时间，做好停水准备。
2、根据停水时间长短储备足够的水量。
3、突然停水时，白天与后勤管理科联系，夜间通知总值班，查询原因。
4、向患者做好解释工作，尽量协助患者解决因停水带来的不便。
5、科室如突然发生泛水，应立即查找泛水原因，通知其他人员，积极采取措施阻止继续泛水。
6、不能自行解决者，立即通知后勤管理科或总值班协助处理。
7、告诫患者，不可涉足泛水区或潮湿处，必要时放置醒目标识，防止跌倒。
8、维修后及时将水扫净，保持环境清洁。
处理程序：
接到停水通知→储备用水→突然停水→与后勤管理科联系→做好解释工作?→突然泛水?→查找原因?→通知总值班安排维修?→放置警示标识，告诫患者?→维修好清理卫生
（二）停电和突然断电的应急预案
1、接到停电通知后，立即做好停电准备。备好应急灯、手电、蜡烛等替代方案。
2、突然停电后，立即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作，并立即开启应急照明灯。
3．使用呼吸机的患者，使用简易呼吸器维持呼吸。平时应在机旁备有简易呼吸器，以备突然停电。
4．与电工房取得联系，查询停电原因。
5．加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。
处理程序：
接到停电通知?→ 做好准备?→突然停电?→采取措施保证抢救仪器的运转→开启应急灯?→迅速准备替代设施?→通知电工房?→巡视病房?→安抚患者
（三）失窃应急预案
1、加强巡视，做好安全工作，随手带门，经常检查门窗。
2、维持好病房秩序，对可疑人员进行询问。
3、介绍住院须知。向患者家属介绍安全知识，将现金交由工疗护士保管，不留贵重物品。
4、一旦发生失窃，做好现场保护工作。
5、通知保卫科或总值班，协助做好侦破工作。必要时报110协助。
处理程序：
做好防盗安全?→一旦失窃?→做好现场保护?→通知保卫科?→必要时通知110
　（四）发生火灾应急预案
1、做好安全防范措施，定期进行消防演练，检查电源及线路，发现隐患及时维修。
2、住院患者不允许私自使用电器。
3、病区一旦发生火警，应明确起火

原因，采用紧急扑灭措施，用水和灭火器扑灭火源，如火源由电源引起，立即切断电源。
4、呼救，立即报告保卫科，电话号码：3373934。
5、疏散可行走的病人和家属，用轮椅和平车将不能行走的病人转运到安全处。
6、转移易燃易爆物品。
7、通知行政总值班，向院领导汇报，必要时立即拨打消防报警电话119，并告知准确方位。
处理程序：
做好安全防范?→ 一旦发生火警?→ 查找起火原因?→ 呼?救 → 采取灭火措施??→疏散病人?→转移危险物品?→报告总值班或保卫科?→火情无法扑救时报110
（五）有毒气体泄漏应急预案
1、一旦发生有毒气体外渗，首先对中毒区进行通风，同时迅速组织人员撤离出现场，移至空气新鲜处。松解衣扣，使呼吸通畅并保暖。
2、设法呼叫他人相助，同时向上级部门报告。
3、如有呕吐应使病人头偏向一侧，并及时清理口鼻内的分泌物，并保持呼吸通畅。
4、给予氧气吸入。
5、呼吸心跳停止时，立即进行做口对口人工呼吸和心脏按压等。
6、遵医嘱给予抢救药物应用。
7、做好护理记录。
处理程序：
一旦发生有毒气体外渗　→　通风，同时迅速组织人员撤离出现场　→　松解衣扣，使呼吸通畅并保暖　→　呼救并上报　→　观察病情，保持呼吸道通畅　→　氧气吸入　→　配合医生抢救　→　做好护理记录
（六）发生地震应急预案
1、发生强烈地震时护士长、主班护士组织患者撤离。
　2、避免撤离时发生拥挤，病区从各自的消防通道撤离到宽敞的地方。
　3、在组织病人撤离的同时要防止病人走失、自杀等意外。
　4、患者撤离后主班护士要检查病区的每个房间，避免有患者遗失在病区。
　5、老年病区、神经内科护士长要在病区内组织灾难救援小组，将卧床病人落实到每位护士，不能遗弃患者。
　6、在保证人员安全的情况下，尽力抢救药品、贵重医疗器械、设备和科研资料。
　7、护士长、主班护士负责统筹安排、指挥，其他护士负责患者的撤离和安全。
处理程序：
　发生地震→护士组织患者撤离→走消防安全通道→防止病人走失、发生意外→卧床病人由护士负责→护士长、主班护士统筹安排→安全撤离
（七）遭遇暴徒应急预案
1、做好病区安全管理，根据具体情况夜间病房门可上锁。2、加强病区巡视，对可疑人员进行盘查。
3、一旦遭遇暴徒后，沉着冷静，采取果断措施保护患者及公物，尽量减少不必要的损失。4、注意观察暴徒的特征。5、设法通知保卫科，夜间通知总值班，由总值班视情况拨打110。
6、暴徒逃

走，注意走向，为破案提供线索。
处理程序：
做好安全防范→加强巡视→一旦遭遇暴徒→沉着应战→采取果断措施应对→观察暴徒特征→通知保卫科或总值班→提供破案线索
四、其他专科（神经内科、内科）护理应急预案
（一）急性心包填塞　
1、心包填塞是冠脉介入治疗操作中少见而又严重的并发症，一般在术后几小时发生，突发胸痛、血压下降是其重要的临床表现。
2、护士应尽早发现与识别心包填塞的症状，如患者出现明显胸痛、极度烦躁、面色苍白、大汗、呼吸困难、血压下降等症状，应立即报告医生处理。
3、安置在监护室，积极配合抢救，协助医生进行心包穿刺引流。
4、尽快建立多条静脉通路，遵医嘱快速补液、输血。
5、给予氧气吸入、心电监护。
6、严密观察病情变化，记录生命体征、出入水量。
7、做好心理护理，安慰鼓励患者，使其消除紧张恐惧心理。
处理程序：
识别心包填塞症状→一旦发现→立即报告医生→住监护室→配合抢救→立即心包穿刺→建立静脉通路→快速补液→输血→氧气吸入、心电监护→观察病情变化→做好心理护理
（二）住院患者发生消化道大出血的应急预案
1、发生大出血时，病人绝对卧床休息，头稍高并偏向一侧。防止呕出的血液吸入呼吸道。
2、立即通知医生，准备好抢救车，负压吸引器、三腔两囊管等抢救设备，积极配合抢救。
3、迅速建立有效的静脉通道，遵医嘱实施输血、输液及各种止血治疗。
4、及时清除血迹，污物，必要时用吸引器清除气道内的分泌物。
5、给予吸氧。做好心理护理，关心、安慰病人。
6、严密监测病人的心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护。
7、准确记录出入量。观察呕吐物和粪便的性质、颜色和量，判断病人的出血情况及有无并发症发生。
8、熟练掌握三腔二囊管的操作和插管后的观察护理。
9、遵医嘱进行冰盐水（40C）洗胃，每次灌注250ml，然后抽出，反复多次，直至抽出液清澈为止。
10、仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素，即冰盐水100ml加去甲肾上腺素8mg，30分钟后抽出，每小时一次，可根据出血程度的改善，逐渐减少频度，直至出血停止/夹闭。
11、认真做好护理记录，加强巡视和交接班。
处理程序：
患者出现消化道大出血时→立即通知主管医生，准备抢救药品和物品→嘱患者绝对卧床休息，头偏向一侧→ 迅速建立静脉通路，遵医嘱给予止血药——保持呼吸道通畅，及时清理血迹——氧气吸入——安

慰患者——观察病情变化，记录出血量，监测生命体征——进行各种止血治疗，如三腔管压迫止血，冰盐水洗胃等——认真做好护理记录，加强巡视及交班。
（三）脑疝患者的应急预案及程序
1、护理人员应熟悉脑疝的先兆症状：剧烈头痛、频繁呕吐、血压上升、一侧瞳孔散大，意识障碍、健侧肢体活动障碍等。
2、一旦发现先兆症状，立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，立即通知医生，迅速建立静脉通路，遵医嘱给脱水、降低颅内压药物，通常使用20%甘露醇250ml、加氟美松5-10mg快速静脉点滴。
3、其他护理人员迅速给予氧气吸入，备好吸痰器、吸痰盘、及时吸净呕吐物及痰液，同时给予心电、血压、血氧饱和度监测。
4、严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化，及时报告医生，必要时做好脑室引流准备。
5、患者出现呼吸、心跳停止时，应立即采取胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等措施，并遵医嘱给予呼吸兴奋剂及强心剂等药物治疗。
6、头部放置冰袋或冰帽，以增加脑组织对缺氧的耐受性，防止脑水肿。
7、患者病情好转后，护理人员应给患者做好：
（1）清洁口腔，整理床单，病情许可时更换床单及衣物。
（2）安慰患者和家属做好心理护理。
（3）协助昏迷或偏瘫患者翻身，置肢体于功能位。
（4）向患者及家属说明脑疝的病因、诱因、临床表现,避免脑疝再次发生。
（5）按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束后6 h内，据实、准确地记录抢救过程。
处理程序：
一旦发生脑疝 → 立即抢救 → 通知医生 → 继续抢救 →严密观察病情→ 告知家属 → 记录抢救过程
（四）癫痫持续状态患者应急预案
1、患者发生癫痫持续状态时，应立即让病人平卧，防止摔伤，并通知医生。
2、解开衣领、衣扣，头偏向一侧，及时吸痰和给氧，必要时行气管切开。
3、取下假牙，尽快将缠有纱布的压舌板或手帕卷置于病人口腔的一侧，上下臼齿之间，以防咬伤舌和颊部，保护肢体，不可用力按压，以免骨折、脱臼等。
4、放置床档，以防坠床、保持环境安静，避免强光刺激。
5、在给氧、防护的同时，迅速建立静脉通道，遵医嘱给予镇静剂、抗癫痫药和脱水剂等。
6、在发作期，护士需守护在床旁，直至病人清醒。
7、护士应严密观察患者的生命体征意识，瞳孔的变化，注意有无窒息、尿失禁等，如有异常应及时通知医师进行处理。
8、高热时，采取物理降温。

9、待病人意识恢复后,护士应给患者做好：
（1）清洁口腔，整理床单，更换脏床单及衣物。
（2）向患者讲述疾病的性质、特点及相应有效控制措施，解除病人恐惧心理，积极配合治疗。
（3）指导患者按医嘱正规用药，避免自行减量、加量、停药等,以免加重病情。
（4）按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束后6 h 内，据实、准确地记录抢救过程。
处理程序：
立即平卧 → 通知医生 → 加强防护 → 吸痰 → 用氧 → 静脉用药 → 观察病情变化 → 疾病指导 → 记录抢救过程
（五） 肺栓塞护理应急预案
1、护士应熟悉急性肺栓塞的临床表现，如突然出现呼吸困难，面色紫绀、烦躁不安，继而神志丧失，血压下降，脉搏呼吸减慢，严重者呼吸心跳停止。
2、一旦发现病情变化，立即让患者取平卧位，将头偏向一侧。
3、立即报告医生并准备好抢救药械。同时请心内科，急诊科医生指导和协助抢救。
4、立即予以高流量吸氧，用蒸馏水温化加湿，迅速改善组织缺氧，注意保暖。
5、准备气管插管及吸痰用药，随时保持呼吸道通畅。
6、迅速建立2条静脉通道。遵医嘱给予升压药物、呼吸兴奋剂等应用，配合抢救。
7、密切观察病情变化，监测生命体征、意识、瞳孔变化，记录出入水量。防止再栓塞和并发症的发生。
8、做好抢救护理记录和交班。
处理程序：
熟悉肺栓塞的症状→一旦发生→患者取平卧位，头偏向一侧→立即报告医生→备好急救药品、器械→高流量吸氧→必要时气管插管、吸痰→建立静脉通路→遵医嘱用药→配合抢救→观察病情变化→做好记录和交班
　（六）糖尿病高渗性昏迷的护理应急预案
1、护士应了解糖尿病高渗性昏迷的临床表现，如严重的高血糖、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒。患者常有意识障碍或昏迷、尿量减少、血压下降、休克、周围循环衰竭等。血糖多在33.6mmol/L以上，血浆渗透压超过330 mmol/L。
2、了解高渗性昏迷的诱发因素，如应激（感染、外伤等）、摄水不足、失水过多（呕吐、腹泻等）、摄入高糖食物、应用激素、利尿剂、冬眠灵等药物。
3、一旦发现高渗性昏迷的前驱症状，如烦渴、多饮、多尿、乏力、头晕、食欲下降和呕吐等。应立即报告医生。
4、根据病情及医嘱安置在抢救室或单间病室，重点监护。
5、迅速建立静脉通道，遵医嘱补充血容量，纠正休克和高渗状态。
6、遵医嘱正确应用减轻脑水肿、补充电解质、降低血糖等药物。
7、密切观察病情变化，定时监测生命体征、血压、尿量。发

现异常及时报告医生。
8、及时留取血、尿标本送验，准确记录化验结果。
9、备好各种抢救药品、器械，病情恶化及时协助医生抢救。
10、做好基础护理，防止压疮等并发症。
11、正确及时书写护理记录。
　处理程序：
　了解高渗性昏迷的表现及诱发因素 → 一旦发现 → 立即报告医生 → 安置在抢救室或单间病室 → 建立静脉通道 → 遵医嘱应用抢救药物 → 观察生命体征及病情变化 → 备好抢救药品、器械，配合医生抢救 → 做好护理记录
　（七）重症低钾血症的护理应急预案
低钾血症是临床最常见的电解质紊乱，当血钾降到2.5mmol/L以下时，就容易产生诸如室性早搏、室性心动过速、室颤、软瘫和呼吸困难等严重症状，如不及时提高血钾水平就会危及患者生命。
1、护士应了解低钾血症的表现，如血清钾低于3.5mmol/L，表现烦躁、嗜睡，食欲不振、恶心、呕吐、腹胀，全身软弱无力，甚至出现软瘫或呼吸机麻痹。心电图表现T波低平倒置，S-T段下降。
　2、如初步判断为低钾血症，应立即报告医生。
　3、紧急处理：遵医嘱给予口服补钾、静脉补钾、心电监护等。
　4、如需快速静脉补钾需监测心电图变化，专人在床旁看护，防止意外。
　5、严密监测患者意识、生命体征、感知觉、肌力、尿量、饮食、心电图（有无心律失常）、电解质（尤其是血钾）等变化，如有异常及时报医生。
　6、备好抢救药品、器械，病情变化随时配合医生抢救。
　7、准确记录病情变化及血钾化验结果。
　处理程序：
　了解低钾血症的表现 → 一旦发现 → 立即报告医生 → 迅速建立静脉通道 → 遵医嘱口服或静脉补钾 → 观察意识、生命体征、尿量、心电图、血钾等变化 → 备好抢救药品、器械，配合医生抢救 → 做好护理记录