腹腔镜技术在妇科领域的新进展

作者：曹立幸，陈志强，司徒仪

【摘要】腹腔镜手术以其独特的优势在各个学科得到了广泛的应用，特别是妇科领域，几乎可以完全替代开腹手术，现将腹腔镜手术在妇科的应用进展作一综述。

【关键词】妇科疾病；腹腔镜术；综述文献

腹腔镜手术以其微创优势在妇科领域得到了广泛的应用。现就腹腔镜手术用于诊治妇科疾病的研究进展做一综述。

1 手术方式

根据妇科内镜协会腹腔镜手术分类［１］，妇科领域的手术几乎均能在腹腔镜下完成。腹腔镜手术医师在确定手术方式时，必须兼顾不同术式给患者带来的得失、医院拥有的腹腔镜设备、自身的腹腔镜技术水平和处理并发症的能力等。

随着腹腔镜手术的推广应用，腹腔镜现已成为处理异位妊娠最常用的手段之一。katz等［２］报道，较大月份的输卵管间质部妊娠破裂者，一般出血较难控制，镜下手术难度大，主张开腹手术。另一项研究结果表明［３］，休克型宫外孕在及时有效的抗休克治疗和快速安全的全麻技术支持下施行腹腔镜手术是安全的。对于未育和要求保留输卵管功能的年轻女性，腹腔镜保守手术治疗异位妊娠已显得日趋重要。同时随着新技术、新器械的不断发展，腹腔镜手术的禁忌证逐渐减少［４，５］。

子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一。腹腔镜手术用于治疗此病在国外已开展了10多年，国内也近10年。eltabbakh等［６］研究了186例子宫内膜癌术后患者（腹腔镜手术100例，开腹手术86例）的生存相关因素，认为手术途径对生存率没有影响。腹腔镜手术适用于i期和ii期的子宫内膜癌患者，ⅲ期和ⅳ期患者则不宜行腹腔镜手术。不同的手术方式适用于不同期别，腹腔镜辅助阴式子宫切除术或腹腔镜子宫全切除术适用ia期患者，原则上应同时切除双侧附件；腹腔镜辅助阴式次广泛子宫切除术适用于ib～ic期患者；腹腔镜根治性子宫切除术适用于ii期以上的患者；对本病是否常规行腹膜后淋巴结切除尚有争议［7］。

腹部手术史易产生粘连［８］。研究认为［9，10］，有腹部手术史的患者，二次腹腔镜手术是安全有效的方法，但此类手术需要医师术前充分评估，术中仔细操作，术后预防粘连再形成。

一项回顾性分析 75例老年妇科疾病患者行腹腔镜手术的研究［11］，探讨了腹腔镜用于老年患者妇科手术的价值及安全性。该组病例60～69岁51例，＞70岁24例，最大81岁，平均69.7岁。子宫肌瘤17例，附件良性肿瘤53例，子宫内膜癌2例，子宫内膜息肉1例，宫颈上皮肉瘤样病变2例。有合并症63例。75例患者中73例顺利完成腹腔镜手术，2例中转开腹，１例为盆腔粘连严重，膀胱损伤后中转开腹行全子宫+双附件切除+膀胱修补术，另１例为慢性支气管炎，麻醉后气道阻力持续偏高且患者肥胖不宜行无气腹腹腔镜手术故中转开腹。研究认为，对于大多数老年患者即使合并心肺疾患，只要选择好适应证，做好围手术期处理和监护［１１］，同样可以行腹腔镜手术治疗［１２］。

另外宫腔镜联合腹腔镜手术适用于女性不孕症诊断与治疗；慢性盆腔痛的病因学检查与治疗；子宫畸形的诊治及复杂宫腔镜手术的监护；宫、盆腔内共存病变的诊断与治疗等［１３１５］。

2 新技术

2.1 气腹 1938年veress发明了气腹针，通过气腹针形成气腹，使腹壁与脏器以及腹膜后大血管间形成一定的空间，以利手术操作。腹腔镜手术中气腹机充气时患者腹腔内压力变化已引起相关学科的关注［16］。一项妇科腹腔镜手术中co2致高碳酸血症、体位对循环功能的影响研究［17］，40例asaⅰ、ⅱ级，无循环、呼吸系统疾病史的妇科腹腔镜手术患者，全麻诱导插管后，机械通气潮气量为（10～12）ml／kg，术中维持co2气腹12～15mm hg分别于

麻醉后15min，t位后15min，平卧位气腹后15min，t位气腹后15min，行过度通气后（petco2恢复至30～35mm hg）15、30min监测对循环系统的影响。结果表明，心指数（ci）、脉搏指数（si）、hr、ph、paco2在平卧位气腹后、t位气腹后比麻醉后15min明显升高，过度通气后较平卧位气腹后15min明显下降，与麻醉后15min无明显差异。外周血管阻力svr在t位、气腹后及过度通气后均较麻醉后15min明显升高。研究认为，妇科腹腔镜手术中co2气腹对高碳酸血症、体位对循环功能均有一定影响，术中适当过度通气可减少各因素对血流动力学的影响。上海第二军医大学附属长征医院妇产科分别应用电子脉冲式气腹机和恒压变流式气腹机造气腹行腹腔镜手术１２例（各6例），探讨两种不同工作原理的气腹机对妇科腹腔镜手术中患者腹腔压力的影响。结果表明，电子脉冲式气腹机充气时患者腹腔内压力不稳定，存在大于设定值波动的腹腔压力控制盲区；恒压变流式气腹机工作时，无电子脉冲式气腹机“充气-测压”的周期变化，充气和测压同步进行，对腹腔的压力进行电脑实时监控，无需人工调整，不存在压力控制盲区，可能对患者更加安全，更加适合腹腔镜手术［18］。