吞咽障碍评估与治疗

如果咽部期吞咽在此时没有被启动，那么会认为 是咽部期吞咽延迟启动。
不论是食物、液体或是唾液，除非有东西在我们 口腔里，否则人类是无法吞咽的，如果连续做四 次快速吞咽，在吞第二、三口后，很难再继续吞 咽，这是因为口中的唾液用尽。
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启动咽部期吞咽
主动吞咽与启动咽部期吞咽间有相关性存 在，单纯放置食物或液体在口中时不会启 动咽部期吞咽的，除非主动开始吞咽。主 动与反射这两个要素牵涉着正常的吞咽的， 若仅有一种机制存在，是无法产生如正常 由口喂食过程中所出现之规律与即时的吞 咽动作。
咽部，然后舌根后缩与向前突出的后咽壁 接触，舌根后缩与咽部收缩产生的压力会 永远作用在食团的尾部， 咽部收缩肌规律地由上到下收缩。
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4、食道期
因为吞咽的食道期通常不对任何治疗性运 动有反应，所以不在康复范畴。
一系列的管子与活门机转（图2.16;p40)
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研究吞咽所用的仪器
超音波 电视内视镜 电视荧光摄影 闪烁造影术 肌电图 电子喉头分析仪 颈部听诊法：聆听和记录吞咽时的声音 颈部听诊法：呼吸的声音 咽部压力计测量法
度不足 无法压碎食物——舌头上抬幅度不足 食物落入侧颊沟——脸颊张力不足 食物掉入口腔底部——舌头控制能力不足 食团在口腔中四处溢散——舌头塑性及精细动作
控制能力不足
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2、咽部期：
单侧会厌谷有残留物——单侧舌根向后移 动功能失常
梨状窦一侧有食物残留——单侧咽部功能 失常
声带闭合程度不足 声音高度不一致（见于部分喉切除术后）
吞咽障碍评估与治疗
吞咽障碍的定义
吞咽障碍的老定义：食物由口腔到胃的移 动过程发生困难。
新定义：包括在准备吞咽时的所有行为、 感觉和主要动作反应。这些反应包含了病 人是否能够意识到自己即将要进食，能否 以视觉辨识食物，以及对食物气味与食物 本身产生的一切生理反应，如唾液的增加。
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吞咽障碍的征兆与症状
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生理
在口腔准备期时，若未进行咀嚼，硬腭会 被往下与往前拉，以封住口腔而与咽部隔 离，若需咀嚼食物，即需下颚与舌头做往 侧边旋转的动作，舌头把食物放在牙齿上， 当上下牙碰在一起压碎食物时，食物往内 侧朝向舌头的方向掉落。而舌头会在下颚 打开时，将食物移到牙齿上面。在形成食 团与吞咽的口腔期开始前，这种循环会一 直重复许多次。舌头还会混合食物与唾液。
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增加口腔感知的技巧：
另外吸吮吞咽法也是最常用来改善咽部期 吞咽启动的技巧，吸吮吞咽法是指在唇部 闭合时，增加舌头与下巴间垂直的吸吮动 作，以诱发启动咽部期的吞咽。此技巧亦 可帮助口水控制不佳的病患将口水吸回口 中。
调整进食的量与速度 改变食物质地(表6.2，p214) 口内膺复
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治疗技巧的种类：
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口腔期吞咽异常
舌头上方有残余的食物——舌头活动范围或力量 不足，
舌头收缩（蠕动）异常——舌头动作不协调， 舌头与硬腭间的接触不完全——舌头上抬程度不
足， 食物附着（残余）在硬腭上——舌头上抬或力量
不足， 舌头前后移动程度不足——舌头协调性不足， 重复的舌头摇滚动作——帕金森氏症， 食团控制不佳，过早掉落咽部的液体、布丁状食
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推进食团的运动：
使用4cm 较窄的纱布卷，沾些橙汁，将它置 于口内，要求患者将舌头向上且往后推， 顶住纱布，把液体由纱布中挤出，同时将 液体推向后方。若患者舌头垂直的动作范 围严重不足，可加厚纱布卷。
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咽部构造的活动度运动练习：
呼吸道入口的关闭练习：先学习闭气一秒 而后放松，然后给予吞咽手法治疗。
肺炎、营养不良、脱水
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正常吞咽的解剖与生理（标题） 解剖构造： 吞咽的解剖区域包括了口腔、咽部、喉部
及食道。（加图2.1-图2.10）页数p16-p24页
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会厌软骨和杓会厌皱褶、杓状软骨、会厌 软骨基部和假声带，与真声带形成喉部的 三层括约肌，可由咽部开始将喉部完全关 闭，以防止吞咽时食物或液体的呛入。
物——舌头控制能力不足，舌头软腭闭锁不全。
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3、启动咽部期吞咽之异常：口腔期 与咽部期吞咽的过渡期。
延迟启动咽部期吞咽：指的是当食团前端进入咽 部，但咽部吞咽动作并没有被启动，吞咽动作启 动与否，可以从喉部的位置是否有上抬的情形来 断定。
对于成人而言，不论年龄大小，只要咽部期延迟 时间超过两秒，或虽未达两秒，但在延迟咽部期 中有吸入的现象，就是不正常的延迟现象，
头外吐。
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2、口腔期的吞咽异常：
延迟口腔期启始时间——吞咽失用症；口腔感觉 减弱，
舌头的搜寻动作——吞咽失用症， 舌头向前伸以启动吞咽动作——舌头外吐， 在前唇沟有食物残留——双唇张力不足， 在侧颊沟有食物残留——脸颊张力不足， 口腔底部有食物残留——舌头塑性程度不足，或
舌头无法与前方及两侧牙龈形成周边密合状态， 舌头中央凹槽有残余的食物——舌头疤痕，
4——5分钟。上述动作可用压舌板等抗阻一 秒练习。
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食团控制运动：改善操弄物体的粗 动作运动，含住紧密食团的运动。
改善操弄物体的粗动作运动：用4cm*4cm卷成
筒状的纱布垫，让患者用舌头操弄一端的纱布， 另一端由治疗师握住，要求患者仅仅把纱布含在 舌头与硬腭之间，将它由一侧移到对侧，并将它 由前往后滑动。每次尝试后，要求患者评估这次 的成效，并告知治疗师物体在口内的哪个地方。 当患者可大范围移动纱布时，要求他将东西由嘴 中间部位移至某侧的牙齿处，再回到中线，而后 再到对侧牙齿处，做环状移动。当患者可较快地 做这些动作时，由治疗师握住绑着线的糖果，要 求患者重复同样动作。当控制能力改善时，可以 给患者口香糖咀嚼。
舌根部运动：（1）要求患者将舌头在口中 向后缩得愈远愈好，维持一秒。（2）将舌 根部向后缩假装漱口，愈用力愈好，而后 放松。（3）假装打哈欠，可使舌头向后缩。
其中漱口可使舌头达到最佳的后送程度。
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咽部构造的活动度运动练习：
喉部上抬运动：假声练习。要求患者慢慢 提高音调，音调升到愈高愈好，直到既高 且尖锐的声音。当达到最高音时，必须努 力维持这个最高音几秒钟。
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吞咽异常
表4.1（p82-p82)
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电视荧光侧面像：
1、吞咽口腔准备期的异常：
无法将食物含在口腔前端——嘴唇闭合不足， 无法含住食团——舌头塑性或协调不足， 无法形成食团——舌头动作范围或协调性不足， 食物掉入前唇沟——嘴唇张力不足， 食物落入侧颊沟——脸颊张力不足， 食物含在异常的位置——舌头控制情况不佳，舌
总之，正常的吞咽口腔期需要完好的双唇肌肉组 织，以确保适当地密闭，进而防止食物由口腔流 出，需要好的舌头动作，将舌头往后推送，需要 完好的两颊肌肉组织，以确定食物不会掉入侧沟， 亦需正常的颚肌，与可经由鼻子顺畅呼吸的能力。
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3、咽部期
（1）启动咽部期吞咽。
当食团的头部通过前咽腭弓及舌根与下颌骨下缘 相交的任一点时，吞咽的口腔期结束，咽部期吞 咽即应启动。
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吞咽障碍的评估
表5.1（p146)
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
吞咽障碍的治疗
代偿性治疗方法： 1、改变姿势 2、增加感觉输入 3、调整食物的量与速度 4、改变食物的质地或粘稠性 5、采用口内赝复
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直接与间接治疗
改变姿势：表6.1（p209)
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增加口腔感知的技巧：
包括：（1）将食物送入口中时，增加汤匙 下压舌头的力量。（2）给予酸性的食团。 （3）给予冰冷的食团。（4）给予需要咀嚼 的食团。（5）给予大量的食团（3ml或更 多）。（6）温度触觉刺激（冰刺激前咽门 弓4—5次）。
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（二）生理：
吞咽的动作有四个时期：口腔准备期 、吞咽的口 腔期 、咽部期 、食道期 。
1、口腔准备期：
能辨识食物接近嘴巴以及要放置口中的感觉，对 开始口腔准备动作极为重要。食物放入口中时， 嘴唇会维持密闭的状态，以确保食物或液体不会 掉出嘴外，使用鼻呼吸，
舌头两侧抵住侧牙槽，形成杯状而包住液食团， 食物含在舌头中线与硬腭之间，舌头的前端抬起 碰到前齿槽隆起处，或将食物含在舌头前方的口 底处，分别称为“舌上位”与“舌下位”。
口腔控制与口腔与咽部活动度运动练习： 可以改善唇、下颌、口腔部的舌头、舌根、 喉部及声带（闭合动作）的动作程度。
舌头活动度运动练习：包括抬高舌头与侧 送运动，可改善口腔期的通过时间。
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方法：
将口尽量打开 将舌头前段抬得愈高愈好。 抬高舌头后段愈高愈好。 将舌头于口内伸向左右两侧，愈远愈好。 将舌头伸出口外，愈远愈好。 将舌头往后缩，愈远愈好。 维持一秒后放松。每次重复5——10次，约
包括：无法辨识食物，难以将食物放置于 口中，无法控制口中的食物或唾液。在吞 咽之前、中、后咳嗽，经常在用餐将结束 或结束后不久咳嗽、反复性肺炎、不明原 因造成体重减轻、嗓音有咯咯声的特质或 在吞咽后、用餐将结束或结束后，咽部或 胸腔分泌物增加，以及病人抱怨自己有吞 咽障碍的问题 。
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吞咽障碍的并发症
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2、口腔期：
吞咽口腔期起始于舌头开始把食团往后移 动，如果食团保持于舌下的位置，那么舌 尖会往前移动，把食团举起到舌面，并置 于舌上位，这个动作会流畅的移动食团， 并直接进入口腔期的舌头后送动作。
口腔期舌头移动常被描述为一个挤压的动 作，舌头中线会抵触着硬腭，而持续将食 团往后推挤。
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另一种描述舌头动作的方式是：舌头会沿着舌头 中线由前向后滚动，并伴随着舌头提高动作，依 序将食团往更后方的位置持续推送，舌头的两边 和舌尖会和齿槽缘维持相互碰撞。此时舌头产生 的中央沟槽，是让食物通过而往后移动的通道。
对于婴儿而言，不正常延迟的定义是最后一次舌 头吸吮动作，与咽部期吞咽的开始间隔超过一秒， 或是在食团堆积的过程中发生吸入的现象。
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4、咽部期吞咽异常：
吞咽时产生鼻腔逆流——腭咽闭锁不全。 假会厌（在全喉切除之后）——当病人吞咽时，任何咽部
括约肌的动作都会将这个皱褶往后拉，并使咽部变窄，导 致病人几乎无法将食物推过假会厌。 颈椎骨质增生——使病人有吞咽异常的“感觉“。 食物堆积在咽部一侧及梨状窦中——单侧咽壁无力。 吞咽后附着在咽壁表面——双侧咽壁收缩无力。 吞咽后会厌留有残余物——舌根向后移动不足。 咽壁凹槽中的附着——疤痕组织、咽囊。 喉部上抬不足——在呼吸道上方有食物残余。
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咽部期吞咽异常
吞咽后的喉部呛入及吸入现象——呼吸道入口关 闭不足（杓状软骨到会厌根部与假声带之间）。
喉部呛入现象的病因——喉部提高的程度不够， 造成呼吸道入口微张;杓状软骨往前倾斜得不够多， 无法关闭呼吸道的入口，或是喉部上升的太慢。
在两个梨状窦上都有食物残留——喉部向前移动 程度不足；环咽肌功能失常；或是食道开口狭窄。
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含住紧密食团的运动：
当病患能在口中大范围地操弄物体，才可 以进行含住紧密食团的运动。通常一开始 用三分之一汤匙的糊状物放在患者舌头上， 要求他将食团在口内四处移动，不能掉落 或在口内散开，这需要患者将舌头形成杯 状以围绕住食团，结束时，让患者吐出， 并检查口内有无残留物。当患者成功地完 成时，可加大食团的量。再后可练习液体。
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（2）咽部期吞咽：
腭咽闭锁：硬腭上提与后缩而完全盖住腭 咽，以阻止物质进入鼻腔中。
舌骨与喉部上提与往前移动。 喉部闭合：关闭喉部三个括约肌----真声带、
喉部入口（假声带、前倾的杓状软骨及喉 部上提时基部增厚的会厌）和会厌，阻止 物质进入呼吸道。
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咽部期吞咽：
环咽肌张开，以允许食物进入食道。 舌根和咽壁活动：舌根倾斜将食团运送至
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生理
两颊肌肉的张力能使侧沟关闭，以避免食物从侧 边掉落至下颌骨与两颊之间的沟槽。舌头的转动 与下颚的移动会一直持续，直到食物被适当地清 除为止。当正在进行咀嚼时，硬腭并不会被往下 往前拉，所以食物有过早向后溢出，是正常现象。 但液体、糊状物在吞咽口腔阶段就有过早向后溢 出的现象，则为不正常。在吞咽的口腔准备期， 喉部与咽部是处于静置的状态。此时呼吸道是开 启的，且会持续经鼻呼吸。（图2.13p31)
残余物布满整个咽部——普遍性的咽部功能失常， 包括舌根后送的程度不足，咽部动作程度不足， 喉部上升程度不足。
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5、颈部食道期吞咽异常：
食道至咽部的逆流 气管食道瘘管 Zenker′s憩室 逆流或胃食道逆流疾病
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后前像
1、口腔准备期：
无法与牙齿对齐——下颚动作不足 无法用舌头将食物侧送——舌头往两侧移动的程