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二、休克微循环 障碍的分期及其机制
(The stages and mechanisms of microcirculatory disorder of shock)
休克I 休克I期 (缺血缺氧期 缺血缺氧期) 缺血缺氧期
休克II期 休克II期 II (瘀血缺氧期 (瘀血缺氧期) 瘀血缺氧期)
休克III期 休克III期 III (微循环衰竭期 微循环衰竭期) 微循环衰竭期
真毛细血管通路开放和关闭的调节
神经因素: 交感神经兴奋→关闭 体液因素: 缩血管: CA， ET， AngⅡ等 扩血管: 乳酸、组胺、激肽等
Cap灌流的局部反馈调节 局部代谢 产物聚积 平滑肌对缩血管 物质反应性↓ 物质反应性↓
Cap前括约肌 与后微A舒张
真Cap网 血流↓ 血流↓
Cap前括约肌 与后微A收缩
休克的本质： 休克的本质：微循环功能障碍
休克的概念
(Concept of shock) 多种原因引起的有效循环血量减 少、组织微循环灌流量严重不足，使 细胞损伤、各重要器官功能代谢发生 严重障碍的全身性病理过程。
问题：
什么是休克？休克的本质是什么？ 什么是微循环？调节微循环血流的 因素有哪些？
复习
休克
(Shock)
Case Study
患者，男，40岁，有多年胃溃疡病史。入院 患者， 40岁 有多年胃溃疡病史。 前一天解黑便2 前一天解黑便2次。 入院查体：神志淡漠，血压60/40mmHg,脉 入院查体：神志淡漠，血压60/40mmHg,脉 60/40mmHg, 130次 min，脉细而弱，皮肤冰冷。 搏130次/min，脉细而弱，皮肤冰冷。入院 后病人又解黑便1次。以往血常规检查在正 后病人又解黑便1 常范围。给予止血治疗， 常范围。给予止血治疗，输液和输血共 500ml。病人24 尿量约50 24h 50ml. 500ml。病人24h尿量约50ml. 实验室检查：Hb 90 g/L, pH 7.3，PaCO2 实验室检查： 7.3， 30mmHg ,[HCO3_]16mmol/L, 红细胞压积 , 25%。 25%。
二、按休克始动环节分类
(Classification of shock by initial changes)
二、按休克始动环节分类
(Classification of shock by initial changes)
烧伤 过敏 感染
失血 失液 血容量↓ 血容量↓ 有 效 循 环 血 量 ↓ 组 织 灌 流 量 ↓
交感交感-肾上腺髓质系统兴奋
血压↓ 血压↓ 后阻力>>前阻力 后阻力 前阻力 心输出量↓ 心输出量↓ 血浆外渗 血液粘滞度↑ 血液粘滞度 ↑ 红细胞聚集 DIC 回心血量↓ 回心血量↓ 有效循环 血量↓ 血量↓ 重要器官 功能衰竭 组织灌流 量↓ ↓
病史摘要： 病史摘要： 患者黄×× 男性，19岁 外出务工， ××， 患者黄××，男性，19岁，外出务工，不慎从高 处坠落，事发后由他人救起，体检：面色苍白、 处坠落，事发后由他人救起，体检：面色苍白、 脉搏细弱，四肢冷、出汗， 脉搏细弱，四肢冷、出汗，左耻骨联合及大腿根 部大片瘀斑、血肿。Bp：65/50mmHg，HR： 部大片瘀斑、血肿。Bp：65/50mmHg，HR： 125次/分,T：36．8℃。伤后送医院，途中患者 125次 ,T：36．8℃。伤后送医院， 渐转入昏迷，皮肤瘀斑，最终死亡。 渐转入昏迷，皮肤瘀斑，最终死亡。 某女，29岁 因车祸头部及肢体多处创伤， 某女，29岁，因车祸头部及肢体多处创伤，并伴有 大量出血(估计1200ml) 经清创手术及输血(500ml) 1200ml)， 大量出血(估计1200ml)，经清创手术及输血(500ml) 输液(生理盐水1000ml) 1000ml)处理后血压一直不能恢复 、输液(生理盐水1000ml)处理后血压一直不能恢复 处于半昏迷状态，采用人工呼吸、心电监护， ，处于半昏迷状态，采用人工呼吸、心电监护，同 时用2mg去甲肾上腺素静脉缓慢滴注， 2mg去甲肾上腺素静脉缓慢滴注 时用2mg去甲肾上腺素静脉缓慢滴注，最高浓度达 8mg。最终因抢救无效而死亡。 8mg。最终因抢救无效而死亡。
内毒素入血 内毒素入血↑ 入血 肥大细胞 组胺↑ 组胺 巨噬细胞、 巨噬细胞、白细胞 TNF-α、IL-1等↑ 等 血管扩张，通透性 血管扩张，通透性↑ 激肽系统 激肽↑ 激肽
3.微循环瘀血对机体的影响 微循环
(the effect of microcirculatory stasis)
(1) 有效循环血量进行性↓ 有效循环血量进行性↓ 血液瘀滞在微循环 血浆外渗至组织间隙 (2) 血流阻力进行性增大↑ 血细胞黏附、聚集、血液浓缩
动-静脉短路开放
3. 微循环缺血缺氧对机体的影响 (the effect of microcirculatory ischemic hypoxia)
(1) 有利于维持动脉BP ① 回心血量↑ 自身输血:肝脾储血↓、血管床容量↓ 自身输液: 组织间液进入毛细血管↑ 醛固酮和ADH ↑: 肾小管重吸收钠水↑ : ② 心输出量↑(心源性休克除外) 心率↑，收缩力↑，回心血量↑ ③ 外周阻力↑小血管持续收缩
神志淡漠
少尿、 少尿、无尿
发绀、 发绀、花斑
(三) 微循环衰竭期 三
(Microcirculation failure stage)
1.衰竭期微循环变化 (the alteration of microcirculation failure of shock)
特征： 特征：严重瘀血 微循环血管麻痹扩张 血细胞黏附聚集加重，微血栓形成 灌流特点: 不灌不流，灌流停止
(Stagnant hypoxic stage)
1.瘀血期微循环变化 (microcirculatory alteration on stagnant hypoxic stage)
特征： 特征：瘀血 前阻力血管扩张，微静脉持续收缩 前阻力小于后阻力 毛细血管开放数目增多 灌流特点: 灌而少流，灌大于流
2. 微循环缺血缺氧的机制 (the mechanism of microcirculatory ischemic hypoxia)
减压反射抑制 疼痛
内毒素↑ 内毒素↑
交感交感-肾上腺髓质系统兴奋
CA大量释放
皮肤、 皮肤、骨骼 肌、腹腔内 脏微血管的 α受体 动-静脉短路 的β受体
微血管显著收缩
什么是微循环？ 什么是微循环？
调节微循环血流的主要因素？ 调节微循环血流的主要因素？
前后阻力血管管径
是决定微循环血流量最主要因素 二者同时受神经和体液调节
前阻力血管对调节反应敏感 后阻力血管反应迟钝
维持组织灌流量的因素
心泵
毛细血管的舒缩功能
充足的血容量
第一节 休克的原因和分类
(Causes and classification)
(3) BP进行性↓ 进行性↓ 有效循环血量↓ 外周阻力↓ 心肌舒缩功能障碍，心输出量↓ (4) 重要器官供血↓、功能障碍
4.微循环瘀血期的主要表ຫໍສະໝຸດ Baidu 微循环瘀血期的主要表现
(the symptom of microcirculatory stagnant stage)
微循环瘀 微循环瘀血 回心血量↓ 回心血量↓ BP↓ ↓ 脑缺血 心输出量↓ 心输出量↓ 肾血流量↓ 肾血流量↓ 肾瘀血 皮肤瘀血
问题：
什么是休克？休克的本质是什么？
什么是Shock？Shock的本质是什么？ 什么是Shock？Shock的本质是什么？ Shock 的本质是什么 休克是机体受到各种致病因素作用 休克是机体受到各种致病因素作用 各种致病因素 后发生的，以组织有效循环血量（ 后发生的，以组织有效循环血量（微循 环灌流量）急剧减少为特征， 环灌流量）急剧减少为特征，并导致细 胞功能紊乱、 胞功能紊乱、各重要生命器官结构损害 和机能障碍的全身性病理过程。 和机能障碍的全身性病理过程。
休克的病因
心泵↓ 心泵
疼痛、麻醉、感染、 疼痛、麻醉、感染、 过敏等
失血、 失血、失液
一、按病因分类
(Classification of shock by causes)
失血性休克 (Hemorrhagic shock) 创伤性休克 (Traumatic shock) 烧伤性休克 (Burn shock) 感染性休克 (Infective shock) 心源性休克 (Cardiogenic shock) 过敏性休克 (Anaphylactic shock) 神经源性休克 (Neurogenic shock)
(Mechanism of microcirculatory disorder of shock)
一、微循环灌流
(Microcirculatory perfusion)
(一) 微循环结构与调节 一
(Construction and regulation of microcirculation)
直捷通路 动静脉短路 真毛细血管通路
2. 微循环瘀血的机制 (mechanism of microcirculatory stasis)
酸中毒 CO2、乳酸↑ 局部扩血管物质堆积 组胺、腺苷 、激 肽↑ ；血管平滑肌细胞膜CaV抑制。 血细胞黏附、聚集加重，血黏度↑ 内毒素的作用 NO ↑
失血、 失血、创伤等 肠黏膜屏障↓ 肠黏膜屏障 革兰阴性菌感染
平滑肌对缩血管 物质反应性↑ 物质反应性↑ 真Cap网 Cap网 血流↑ 血流↑ 局部代谢产物 局部代谢产物 被稀释或冲走
(二) 影响微循环灌流的主要因素 二
(Factors affecting microcirculatory perfusion)
有效循环血量 灌注压 血流阻力
微动脉、微静脉内血压差 毛细血管前括约肌、毛细血 管床瘀血
类 型
高排低阻型休克 暖休克） （暖休克） 低排高阻型休克 冷休克） （冷休克） 低排低阻型休克
特 点
心输出量↑ 心输出量↑，外周阻力 脉压差↑ ↓，BP ↓，脉压差↑
心输出量↓ 心输出量↓，外周阻 脉压差↓↓ 力↑，脉压差↓↓ 心输出量↓ 心输出量↓，外周阻 力↓ ，BP ↓↓
第二节 休克微循环障碍的机制
(2) 有利于心脑血供 ① 脑血管: 交感缩血管纤维分布稀疏； α受体密度低 ② 冠状动脉: β受体兴奋→扩血管效应强于 α受体兴奋→缩血管效应 ③ BP维持正常
4.微循环缺血期的主要表现 微循环缺血期的主要表现
(manifestations of microcirculatory ischemia stage)
交感交感-肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺↑ 儿茶酚胺↑ 心率↑ 心率 心肌收缩力↑ 外周阻力↑ 外周阻力↑ 肾缺血
BP (–) )
腹腔内脏、 腹腔内脏、皮 肤小血管收缩 皮肤缺血
汗腺 分泌↑ 分泌↑
中枢神 经系统 兴奋
脉搏细速 脉压差↓ 脉压差↓
少尿
面色苍白 出冷汗 四肢冰冷
烦躁 不安
(二) 瘀血缺氧期（可逆性失代偿期） 二 瘀血缺氧期（可逆性失代偿期）
Questions
1.该患者发生休克了吗？属于哪种 1.该患者发生休克了吗？ 该患者发生休克了吗 类型？处于哪一期？ 类型？处于哪一期？ 2.该患者血压为何降低？ 2.该患者血压为何降低？ 该患者血压为何降低 3.患者尿量为什么减少？ 3.患者尿量为什么减少？ 患者尿量为什么减少 4.该患者应如何治疗？ 4.该患者应如何治疗？ 该患者应如何治疗
血管床容积↑ 血管床容积
神经源性 心源性 心输出量↓↓ 心输出量
休克发生起始环节和共同基础
低血容量性休克
(Hypovolemic shock)
心源性休克 (Cardiogenic shock) 血管源性休克 (Vasogenic shock)
三、按血流动力学特点分类
(Classification of shock by hemodynamic characteristics)
(一) 缺血缺氧期 一 (Ischemic hypoxic stage)
1.缺血缺氧期微循环变化 (the alteration of microcirculation)
特征：缺血 微循环小血管持续收缩 毛细血管前阻力↑↑>后阻力↑ 关闭的毛细血管增多 血液经动–静脉短路和直捷通路迅 – 速流 入微静脉 灌流特点：少灌少流、灌少于流