第二十八章大便失禁的处理–一般原理_

第二十八章︰大便失禁的处理–一般原理*

(*此章论及大便失禁问题，虽非泌尿外科范畴，但因与其它失禁问题有关，并同属盆腔问题，故纳入本书)

Dr WONG SOONG KUAN, Singapore

概论

大便失禁是指不能将排便延迟至合适的地点时间。目前这问题被低估及误解。有报告少于50%的大便失禁患者会向医师谈及症状。对失禁病者的临床评估至为重要，因为如有合适的相关试验，即可作准确诊断及有效治疗。此章有双重目的︰一则为医师提供指引，另一则为将现有治疗方案作一提要综述。

引言

在大便失禁众多成因中，生产创伤为最常见但经常被忽略者。年老病人可能有多因素的成因，并需要合并内科，护理，外科等方案治疗。详细病史，括约肌受损的记录以及细致的体检，有助在大部份患者中找出病因。初步的治疗涉及使用止泻药物(antidiarrheal)，纤维产品，生物反馈及灌肠。在病者评估的过程中，特别是曽经药物治疗失效的，应有合资格的结肠直肠外科医师会诊。有正确诊断，评估及处理大便失禁，会使更多患者通过寻求治疗，改善生活质量。

病理生理

大便失禁是指不能将排便延迟至合适的时间地点。目前这问题被低估及误解。有报告少于50%的大便失禁患者会向医师谈及症状。正常排便节制有頼很多因素，包括正常精神状态，大便量与硬度，结肠通过时间(colon transit time)，肛门直肠感觉及反射，直肠顺应性及肛门功能。

排便节制的机制(Mechanism of fecal continence)

直肠为一由平滑肌构成的阔大及可膨胀的储存器，与膀胱颇类似。可是，粪便的动态流入，要以完整的排便节制机制制衡，后者由与外括约肌会合的耻骨直肠吊带及内括约肌组成。这机制由自主神经系统，经骶丛(Sacral plexus)的副交感神经及交感神经间的平衡所控制。在齿状线(dentate line)以下向侧延0.5-1.0cm 不等的躯体(somatic)感觉，直肠膨涨的内脏(visceral)感觉，以及耻骨直肠肌括约肌复合体的本体感觉(proprioception)容许反馈到各种反射中。Duthie描述了取样反射(Sampling Reflex)︰即直肠膨胀引起内括约肌短暂放松及外括约肌的同步收缩。此反应容许粪便的性质可以被肛门取样，并由反射外括约肌收缩防止大便漏出。这短暂的反射，容许神经冲动抵达意识知觉，使该人在确实物质特性，可以确定如何处理及采取行动。随意收缩可延长大便控制时间，使结肠的顺应机制可

代偿直肠容量增加。当结肠适应新的容量，牵张感受器(stretch receptor)便不再活跃，传入刺激及便急感觉随之消失。直肠进一步膨胀引致外括约肌的抑制。直肠收缩开始伴有肛门静止压力(resting pressure)及收缩力的增加。此时间关系是维持排便节制(fecal continence)的重要机制。

此外，肛门痔静脉丛(hemorrhoidal plexus)的海棉体效应提供肛门垫子，为肛门控制作细微调节。这可解释部份切除痔疮后的患者可能有屁失禁的情况。

病因

几种机制单独或结合时可做成大便失禁症状。

大便性质及结肠通过时间

大量大便，如发生在病原体胃肠炎或感染性结肠炎，可能压垮括约肌机制，做成失禁。慢性腹泻的液体而非固体大便会使患者更难维持排便节制(fecal continence) 。相反地，直肠不能排空，可引致液体大便溢流性失禁，在结硬(inspissated)的便块旁边流出。因此，医师必须询问有关便秘病史。

肛口直肠感觉及反射

运动及感觉功能必须完整才能维持排便节制。病者必须能够分辨在直肠穹窿中的是气体，液体还是固体大便，以及能够控制肛门括约肌。脱髓鞘病(Demyelinating disease)，脊髓创伤，糖尿神经病(diabetic neuropathy)，均会对此构成影响。在智力及精神减弱的患者，控制方面会有困难。

直肠顺应性

如曽接受放疗治疗妇科或直肠恶性肿瘤，直肠的顺应性可能因纤维化而变差。有溃疡性结肠炎(ulcerativc colitis) ，克隆结肠炎或放疗导致肛门炎的患者，都可能因直肠粘膜发炎而有严重便急。这些患者在有便意时必须立即排便，否则会发生失禁。在这些病者中，失禁与结肠炎而非括约肌缺损或功能不良有关。

肛门括约肌功能

大便失禁的最常成因是因生产或肛门直肠手术造成的创伤。与钳产，高出生重量婴儿，初产，或会阴切开术(episiotomy)造成创伤等有关的会阴撕裂。可能有生产后修补肛门括约肌，或者妇产科医师提及难产后”修补直肠撕裂’等病史。此外，经年累月的与便秘及滞产(prolonged labour)的过度用力(excessive straining)，会造成阴部神经(pudendal nerve)的牵张损伤(stretch injury)，造成神经病变。失禁可以在阴道产后多年才出现，肛门直肠手术，诸如瘘管切开(fistulotomy)或痔疮切除等，都可能有医源性括的肌损害而造成失禁。全层的直肠脱垂及巨大的内痔突出均会在结构上防止括约肌闭合。慢性的直肠脱垂亦可能因括约肌的牵张损伤而造成失禁。

症状

病史及失禁评分

大便失禁可分为完全失禁，即对固体或液体类便均失控制，及部份失禁即仅对液体类便或屁失控制。病人症状从内裤染污至不能控制固体大便不等。失禁的种类，每周发生次数，以及大便的硬度都要纪录，以确定问题的严重程度。病人可能投诉不能感觉到直肠穹窿内的粪或屁。缺乏直肠感觉与便急症状有别，有助临床医师断定问题的成因。长期弄脏所致的肛周湿润，会造成皮肤浸渍糜烂(maceration) 及肛门瘙痒(pruritus ani)。直肠或痔疮脱垂可能会有出血，排出粘液以及失禁。应注意粘液排出，直肠出血及里急后重(tenesmus)可能与低位直肠肿瘤有关。会阴或脊柱创伤的病史可能提示成因。这应与其它神经症状如步态(gait)，泌尿功能以及在男性的勃起功能等相关考虑。过往肛周良性疾病手术的病史在评估中至为重要。特别是病者的失禁，可能追溯至紧急的痔疮切除手术或多发的瘘管切开术。一套临床评分系统有助客观量化病者基线功能(baseline function)以及量度治疗间的改善。Cleveland Clinic失禁评分 (Cleveland Clinic Incontinence Score)(表1)是一已被证实在诊所内可快捷可靠使用的准确的评估工具。

表1 Cleveland Clinic失禁评分*(CCIS)

失禁种类永无甚少间中通常每次都会

固体0 1 2 3 4 液体0 1 2 3 4 气体0 1 2 3 4 戴謢垫0 1 2 3 4 生活方式改变0 1 2 3 4

CCIS 0 完全控制

CCIS 1-7 良好控制

CCIS 8-14 中度失禁

CCIS 15-19 严重失禁

CCIS 20 完全失禁

*(注︰此译本为译者字面翻译未经正式研究验证为可作临床用途。)

体检

会阴检查可清楚反映患者排便节制状况。观察会阴皮肤有无与慢性失禁相关的转变如浸渍，红斑(erythema)，念珠菌感染(moniliasis)等。

观察肛周与肛门有无先前手术或创伤的体征(如会阴切开或瘘管切开的癜