脑卒中外科干预及介入治疗

第五部分脑卒中外科干预及介入治疗

69. 什么是颈动脉内膜剥脱术（CEA）？

答：颈动脉内膜剥脱术（简称CEA）是由外科医生将堵塞在颈动脉内的动脉粥样硬化斑块去除的外科操作过程，可以改善或恢复缺血区域脑组织的血流，起到预防脑卒中或缓解脑卒中症状的作用。

具体来说，颈动脉内膜剥脱术是切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块，恢复大脑血供，消除栓子来源，预防由斑块脱落引起的脑卒中。该手术比较成熟，开展至今已有50多年历史。国际上已有多项研究证实了颈动脉内膜剥脱术的有效性。手术适应人群主要为颈动脉狭窄大于70%的症状性患者，以及合并其它危险状况，且颈动脉狭窄>60%的无症状患者。

70. 哪些人适合接受颈动脉内膜剥脱术？

答：不论是已经发生脑卒中的患者，还是有一过性脑卒中（TIA），如突然的肢体无力、黑曚等，持续时间很短，或还没有出现任何脑卒中症状的患者，如果检查发现有一根或多根颈动脉狭窄在70%～99%，就适合接受颈动脉内膜剥脱术。

71. 发生脑卒中并留有一定后遗症的患者，接受颈动脉内膜剥脱术，对病情有缓解的可能吗？

答：如果这些患者存在颈动脉狭窄，并且符合手术指征，对轻中度的脑卒中患者，剥脱术可以改善其脑部供血，缓解症状，起到治疗的作用，并可预防二次脑卒中。但是对于重症患者，脑部的受损坏死区域较大且不可逆，效果不明显。

72. CEA手术安全吗？

答：同任何手术一样，CEA也会有一定的风险和并发症，因人而异。但是随着技术的进步以及医生水平的提高，已经可以将手术的风险控制的很小，因此是相对安全的。

目前，按照国际标准， CEA术后死亡率须控制在<2%，脑卒中发生率对于已卒中患者须控制在<6%，对于无症状患者则须控制在<3%。（实施CEA的医生必须具备围手术期脑卒中发生率和病死率﹤3%的要求）

73. 接受CEA手术后是否可保证今后不再得脑卒中了？

答：不能保证，CEA只是切除了可能会脱落导致脑卒中的动脉粥样硬化斑块，同时也解除狭窄而改善了脑的血供，起到了预防脑卒中的作用，降低了脑卒中的风险。但实际上，脑卒中的发生有很多原因，比如心脏病引起的脑卒中、高血压引起的脑卒中仍旧有发生的可能。所以，建议患者定期体检，控制好各种危险因素，患脑卒中的几率才会大大降低。

74. CEA手术费用如何，一般术后多长时间可以出院？

答：手术费用因各地收费标准不同，会有些差异。按照北京市目前的收费标准，患者接受CEA的费用一般在3万元左右，术后一般5～7天就可以出院。

75. 什么是颈动脉支架血管成型术（CAS）？

答：颈动脉支架成形术，是近十年来开展的一种新的微创性、低侵入性、低风险性介入治疗，手术成效高且施行简易。在病患者股动脉做一个穿刺小孔，将保护装置透过导管送至颈部动脉，再置放支架，即可将已呈现硬化、狭窄的颈动脉部位撑开。整个手术耗时不长，成功率超过98%，能有效降低因颈动脉狭窄导致缺血性脑卒中的几率，住院时间缩短，对于年长、不适合大型外科手术的患者适用。无论是颈动脉内膜剥脱术，还是颈动脉支架血管成型术，外科手术长期疗效的维持，离不开内科药物治疗，尤其是口服抗血小板药物和他汀类药物。常用的抗血小板药物为阿司匹林和氯吡格雷。前者价廉且疗效确切，后者抗血小板聚集效果更佳，但价格较贵。有条件者可长期口服氯吡格雷，无条件者可联合使用氯吡格雷和阿司匹林3个月后，改为阿司匹林单药治疗。

76. 脑血管狭窄是否都可以用支架治疗？

答：（颅内）脑动脉狭窄可显著增加患者得缺血性脑卒中的风险，对于脑动脉粥样硬化性狭窄，内科治疗方法能起到一定的延缓进展和使斑块稳定的作用，但难以使狭窄的程度明显减轻。血管内支架治疗以其肯定的临床疗效已在国内迅速开展。专家指出：并非所有的脑血管狭窄患者都需要血管内支架治疗。对于是否实施支架治疗，医生会根据脑血管狭窄患者的脑血流情况、病情特点，以及衡量支架治疗对患者的好处与风险，综合分析，做出判断。对有症状的中度脑血管狭窄患者应首选正规内科药物治疗, 内科治疗无效再考虑血管内支架治疗，对于从未出现过缺血症状的脑动脉狭窄，无论轻度、中度还是重度狭窄，都不宜采用支架治疗，而应该采用药物治疗。这里讲的缺血症状是指前面提到过的因为这条狭窄动脉导致了短暂性脑缺血发作或脑梗死，而大多数头晕则往往与发现的狭窄动脉无关。无症状颅内动脉狭窄年卒中风险仅1-3%，如果采用目前最佳的药物治疗还可能使卒中风险进一步降低，盲目的支架治疗只能给患者及家属带来不必要的经济负担和心理压力，因此对支架治疗应持慎重态度。

77. 颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架成形术（CAS）哪种更好？

答：CEA和CAS都是恢复颈动脉血流的很好方法，两者各有利弊。一般来说，当狭窄病变位于颅外段手术可及的部位时，首选CEA。如果出现如下情况，应考虑采取CAS：（1）当狭窄病变位于颈部较高位置；（2）狭窄病变位于颅内段，通过手术方法无法达到；（3）病变位于手术可及的区域，但患者合并有严重的临床状况，不能耐受手术；（4）出现CEA后再狭窄。（对于症状性颈动脉狭窄，实施CAS的医生必须具备围手术期脑卒中发生率和病死率﹤6%的要求，对于无症状性颈动脉狭窄，则要求小于3%）。

78. 什么是（颅内）脑血管狭窄，外科治疗方法是什么？

答：颅内脑血管狭窄，主要指颅内动脉粥样硬化性狭窄，是脑卒中的重要病因。当前治疗颅内动脉狭窄，除包括危险因素控制、抗血小板治疗（阿司匹林或波利维）等内科方案外，外科干预主要手段为介入手段，即颅内血管成形和支架置入术。其原理在于

在患者股动脉做一个穿刺小孔，将支架通过导管送至颅内动脉狭窄部位，随后释放支架，即可将已呈现硬化、狭窄的动脉部位撑开，促进血液循环，改善因血管狭窄引起的脑缺血症状。因其安全、手术时间短、易行、可靠、损伤小、疗效肯定、成功率高的优点，成为治疗症状性颅内动脉狭窄可选择的有效手段。

79. 什么是脑血管搭桥手术？

答：脑血管搭桥手术就是将脑动脉的狭窄或闭塞处建立新的通道恢复血液的供应，改善临床症状，减少脑梗塞发生。当前，最常用的是颅内—外动脉吻合术。这种手术先在颅骨上开一个骨瓣，在显微镜下用非常细的缝线，将直径仅有几毫米的颅内、颅外血管缝合，接通血管，使得颅外血管里的血液，可以通过这条途径流入脑内，使缺血区的血液循环得到改善，避免发生脑梗死，达到恢复脑功能的目的。

80. 什么是脑动静脉畸形，当前诊疗方法有哪些？

答：脑动静脉畸形是脑血管畸形中最多见的一种。常表现为癫痫与自发性脑出血，可有肢体瘫痪，严重会致死。脑动静脉畸形主要是先由头颅CT或核磁共振扫描做出初步诊断，最终由脑血管造影确定诊断。当前治疗手段包括手术切除、血管内栓塞（介入治疗）及立体定向放射治疗，这3种方法可单独使用，也可联合应用。手术切除脑动静脉畸形因其疗效迅速、治愈率较高，是本病最理想的治疗手段。血管内栓塞疗法是在动静脉畸形的血管内注入像胶水般的物质。用很细的导管在辨认出供血动脉后，注射胶水样的物质进到动静脉畸形里面。血管内导管疗法常被用来作为在进行手术切除或立体定位放射手术前减少动静脉畸形体积的方法。立体定向放射治疗的主要优势在于非侵入性，无开颅手术风险。此外，放射治疗可用于开颅手术不能安全接近的一些区域。放射手术可以用于在部分外科切除后或血管内导管疗法以后持续存在的残余动静脉畸形。

81. 什么是自发性蛛网膜下腔出血和动脉瘤，当前诊疗方法有哪些？