ACEI与心衰心梗新动态

%
30 20 10
Candesartan
HR 0.85 (95% CI 0.75~0.96), p=0.011 Adjusted HR 0.85, p=0.010 1
1176 1136
0
0 Number at risk Candesartan 1276 Placebo 1272 2
1063 1013
CHARM Programme
3 component trials comparing candesartan to placebo in patients with symptomatic heart failure
CHARM Alternative
n=2028
LVEF 40% ACE inhibitor intolerant
– 双侧肾动脉狭窄 – 血肌酐水平显著升高（>225.2mol/L (>3mg/dl) ） – 高血钾症（>5.5 mmol/L） – 低血压（SBP<90 mmHg）
中华心血管病杂志 2002, 30(1):7-23
氯沙坦心力衰竭试验（ELITE-II）
假设和目的
• 假设：在有症状心力衰竭患者中，与卡托普利相比，氯 沙坦能更多地降低总死亡率（主要终点）、降低心脏猝
Completed Study
n=1011
Completed Study
n=1014
Median follow-up of 33.7 months
CHARM-Alternative: Primary outcome
CV death or CHF hospitalisation
50
40 30 20 10 0 0 Number at risk Candesartan 1013 Placebo 1015 1
3
948 906
3.5
457 422
years
CHARM试验的临床意义
• ARB用于慢性收缩性心力衰竭患者是有效的
– 康得沙坦显著降低心血管病死亡和病残联合终点事件发生率 – 总死亡率未能显著降低，提示疗效不如ACE抑制剂 – ARB作为心力衰竭治疗二线药物（替代）的地位得到确立
• ARB和ACE抑制剂合用有相加的效益
Pitt B, et al. N Engl J med 2003; 348(14):1309~1321
Matching placebo (n=3313)
EPHESUS：主要终点事件
依普利酮 (N=3319) 死亡 478 安慰剂 (N=3313) 554 相对危险 (95% CI) 0.85 (0.75-0.96) P 值 0.008
CHARM-Alternative Trial
2028 patients randomised
NYHA II~IV, LVEF 40% ACE inhibitor intolerant
Candesartan
n=1013 Lost to follow-up n=2
Placebo
n=1015 Lost to follow-up n=1
中华心血管病杂志 2002, 30(1):7-23
CHARM
Candesartan in Heart failure Assessment of Reduction in Mortality and morbidity
Pfeffer MA, et al. Lancet 2003, 362(9386):759~781
总死亡率
二级终点 猝死/复苏 三级终点 总死亡/住院
250 (15.9%)
115 (7.3%) 707 (44.9%)
280 (17.7%)
142 (9.0%) 752 (47.7%)
0.88 (0.75~1.05)
0.80 (0.63~1.03) 0.94 (0.85~1.04)
0.16
0.08 0.21
安慰剂
906例死亡（记录事件）
Val-HeFT：主要终点分析
事件数 终点
所有原因死亡
（n=2511） （n=2499）
危险比
缬沙坦组 安慰剂组 （95% CI）
495 (19.7%) 484 (19.4%) 1.02 (0.90~1.15)
P值
0.800
所有原因死亡 /病残率
723 (28.8%)
死（包括复苏成功者）的发生率（第二终点）
• 如果上述假设得到证实，氯沙坦将取代血管紧张素转换
酶抑制剂作为治疗心力衰竭的标准
Pitt B, et al. J Card Fail 1999, 5(2):146-154
ELITE-II 试验：研究终点小结
卡托普利组 （n=1574） 主要终点 氯沙坦组 （n=1578） 校正后危险比 （95% CI） P值
心肌梗死 & 心力衰竭
ACE抑制剂治疗新动态
神经激素异常激活带来异常刺激后果
血管紧张素Ⅱ 去甲肾上腺素
ACE 抑制剂
-阻滞剂
肥厚，凋亡，缺血，心律失常，心室重塑，纤维化
循证医学证据：ACEI 治疗心力衰竭
试验 CONSENSUS V-HeFT II * SOLVD-T 例数 心功能 治疗药物 随访 253 IV 依那普利 6 m 804 II~III 依那普利 30 m 2569 II~IV 依那普利 41 m 2006 II~III 雷米普利 15 m 603 II~III 雷米普利 59 m 死亡率 P 值 – 40% 0.002 – 28% 0.016 – 16% 0.0036 – 27% 0.002 – 36% 0.002
– 康得沙坦显著降低心血管病死亡和病残联合终点事件发生率
• ARB、ACE抑制剂和-阻滞剂三药合用可能是安全的
– 已用ACE抑制剂和-阻滞剂的患者是否加ARB，仍需研究
依普利酮急性心肌梗死后心力衰竭的效 益和生存研究（EPHESUS）
Post-AMI (3~14 d), LVEF < 40, rales or S3 Standard post-AMI care ASA, BB, ACEI, statin, revascularization Randomization (n=6642) Eplerenone initiation (n=3319) 25 mg qd, 50 mg at 4 wk Follow-up (16 month)
n=1273
Completed Study
n=1271
Median follow-up of 41 months
CHARM-Added: Primary outcome
CV death or CHF hospitalisation
50
40
Placebo
538 (42.3%) 483 (37.9%)
801 (32.1%)
0.87 (0.79~0.96)
0.009
Val-HeFT试验：亚组分析
亚组 例数 相对危险
Combined end point ACE inhibitor+,beta-blocker- 3034 ACE inhibitor+,beta-blocker+ 1610 ACE inhibitor-, beta-blocker226 ACE inhibitor-, beta-blocker+ 140 Death ACE inhibitor+,beta-blocker- 3034 ACE inhibitor+,beta-blocker+ 1610 ACE inhibitor-, beta-blocker226 ACE inhibitor-, beta-blocker+ 140
0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9
Valsartan better
Placebo better
ARB在心力衰竭治疗中的应用要点
（中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会）
• ARB治疗心力衰竭有效，但未证实相当于或是优于 ACE抑制剂 • 未应用过ACE抑制剂的患者不应先用ARB • 能耐受ACE抑制剂的患者不宜用ARB取代 • ARB可用于不能耐受ACE抑制剂的患者 • ARB与ACE抑制剂相同，亦能引起低血压、高血钾及 肾功能损害恶化
2548 patients randomised
NYHA II~IV, LVEF 40% ACE inhibitor treated
Candesartan
n=1276 Lost to follow-up n=3
Placebo
n=1272 Lost to follow-up n=1
Completed Study
Cohn JN, et al. N Engl J Med 2001, 345(23):1667-1675
Val-HeFT 试验设计
心力衰竭患者
>18岁; EF<40%; NYHA II~IV
接受常规治疗包括ACE抑制 剂、利尿剂、地高辛、 阻滞剂（分层随机）
随机分组 缬沙坦
40 mg bid， 上调至 160 mg bid
副作用停药
228 (14.5%)
149 (9.4%)
<0.001
缬沙坦心力衰竭试验（Val-HeFT）
• 16个国家302个中心5010例患者，平均随访23个月
• 评价：最佳治疗基础上（ACE-I/-阻滞剂/利尿剂/地高 辛）加用缬沙坦，能否进一步降低死亡率和病残率 • 两个主要终点
– 总死亡率 – 死亡或病残联合终点：死亡/心脏停跳经抢救复苏/心力衰竭住 院/静脉使用正变力性或血管扩张药物≥4h（不住院）
929 887
Placebo
406 (40.0%) 334 (33.0%)
%
Candesartan
HR 0.77 (95% CI 0.67~0.89), p=0.0004 Adjusted HR 0.70, p<0.0001
2
831 798
3
434 427
3.5
122 126
years
CHARM-Added Trial
AIRE
AIREX
* 与肼屈嗪-硝酸异山梨酯治疗相比较
ACEI治疗慢性心力衰竭/左室功能异常
前瞻性五大临床试验死亡率资料总结*
ACEI组 （n=6391） 6周 212 (3.3%) 对照组 （n=6372） 281 (4.4%) 机会比 （95% CI） 0.73 (0.61-0.88) P 值 0.0009
中华心血管病杂志 2002, 30(1):7-23
ACE抑制剂心力衰竭应用要点（2）
中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会
• ACE抑制剂一般与利尿剂合用，无液体潴留时可单用。 • ACE抑制剂亦可与-阻滞剂或地高辛合用。
• 必须告知患者
– 症状改善往往在数周或数月后才出现。
– 即使症状未改善， ACE抑制剂仍可降低疾病进展的危险性。
0.0028 <0.0001
<0.0001 <0.0001
慢性收缩性心力衰竭的标准治疗药物
控制容量 利尿剂
+
减 慢 病 变 进 展 ACE抑制剂
+
-阻滞剂
+
地高辛 治 疗 剩 留 症 状
ACE抑制剂心力衰竭应用要点（1）
中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会
• 所有收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂（包括 无症状性心力衰竭），除非有禁忌证或不能耐受。 • ACE抑制剂需无限期、终生应用。
CHARM Added
n=2548
LVEF 40% ACE inhibitor treated
CHARM Preserved
n=3025
LVEF >40% ACE inhibitor treated/not treated
Primary outcome for each trial: CV death or CHF hospitalisation Primary outcome for Overall Programme: All-cause death
1年 2年
4年 总计
724 (11.3%) 1038 (16.2%)
1419 (22.2%) 1467 (23.0%)
828 (13.0%) 1248 (19.6%)
1659 (26.0%) 1710 (26.8%)
0.85 (0.76-0.94) 0.79 (0.72-0.86)
0.80 (0.74-0.87) 0.80 (0.74-0.87)
– 不良反应可能早期就发生，但通常不妨碍长期应用。
中华心血管病杂志 2002, 3Leabharlann Baidu(1):7-23
ACE抑制剂心力衰竭应用要点（3）
中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会
• ACE抑制剂的绝对禁忌证
– 曾有致命性不良反应如血管神经性水肿或无尿性肾衰竭 – 妊娠妇女
• ACE抑制剂须慎用的情况