床边综合能力

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病例介绍
查体：血压95/60mmhg，消瘦，恶病质状态，颈 部皮肤质硬，弹性差，颈部、腹部、右胸壁见 陈旧手术疤痕，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音偏 低，未及明显干湿啰音，心率81次/分，律齐， 腹平软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及；
辅助检查：2004年12月病理示食管癌；2012年 2月CT示右颈部淋巴结转移，双肺多发转移。
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汇报病例
一般情况介绍 现病史、检查和化验的阳性结果 目前的治疗和护理 入院后的病情介绍
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病例分析
目前存在的护理问题 根据护理问题采取的护理措施
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考核
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考核内容
汇报病史 床边评估 操作技能 理论和药理知识 应急能力
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汇报病史
一般情况介绍 过去史、过敏史、家族史、遗传史等 目前治疗情况 现病史、检查和化验的阳性结果 入院后的病情介绍 (汇报时要求坐姿端正、较流畅、声音响亮、充 满自信、条理清楚）
颈前、颈后、锁骨上窝。
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系统评估---浅表淋巴结
检查方法： 检查部位充分放松，4指并拢 紧贴检查部位，由浅入深按一 定顺序滑动触诊。
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系统评估
7、口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压舌板 撑开双颊部，使用手电筒查看）
（询问病人进食是否呛咳、有无误吸的发生）
8、若有中心静脉导管，注意查看固定是否牢 固，穿刺处有无红肿，并询问病人有否不适。
如何解决和关注护理问题关键点 假设1个病情变化的场景，考核应急处理能力 疾病的病理生理
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护士的综合能力考核
评估要求
自然 良好的沟通技巧 体检动作熟练、方法正确 有侧重点 及时发现问题并及时解决 宣教到位
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护士的综合能力考核
技能操作要求
评估患者
动作娴熟、自然 良好的操作姿势
良好的交流 患者舒适 掌握操作要点 做好宣教
床边综合能力
放疗科 蔡华
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主要内容
什么是护士床边综合能力？ 床边综合能力工作流程? 床边系统评估流程及方法?
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Байду номын сангаас
护士床边综合能力？
护士对病人进行床边系统查体，收集资料， 汇报病历，提出护理问题，制定护理措施， 落实护理措施，评价实施效果，进行健康 教育的能力。
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床边综合能力工作流程
选择病人； 床边系统评估； 病例汇报； 根据病人病情提出相关的护理问题； 根据护理问题所采取的护理措施
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系统评估
9、询问有无咳嗽，咳痰，痰的性状，能 否自主咳痰，有无胸闷、气急等。听诊 肺部呼吸音，前胸和背部对称听诊六个 象限。——让患者配合深呼吸
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系统评估---肺部听诊
听诊顺序：自肺尖部始、前胸、侧胸、背部。
前胸：纵线：锁骨中线，腋前线或腋中线、腋后线 横线：两乳头上方 两乳头下方或第五肋间
左缘第3助间。 5.三尖瓣区 在胸骨体下端左缘，
即胸骨左缘第4、5肋间。
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系统评估---腹部查体
（视诊）有无明显膨隆，伤口敷料和伤口情况。 （听诊）四个象限肠鸣音。
可以顺或逆时针，如未闻及肠鸣音，至少听诊3-5分钟。
（触诊）腹肌紧张度，有无明显压痛，反跳痛
触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松（同时作好疼痛评分） 询问患者进食情况和两便情况。
0级 完全瘫痪，不能作任何自由运动。 Ⅰ级 可见肌肉轻微收缩。 Ⅱ级 肢体能在床上平行移动。 Ⅲ级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。 Ⅳ级 肢体能做对抗外界阻力的运动 Ⅴ级 肌力正常，运动自如。
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18、总结主要存在的问题，让患者进行 补充。
19、宣教：药物，活动，饮食，引流管 相关知识。
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后：肩胛尖区 肩胛下角 肺底（肩胛下角三横指）
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系统评估----心脏听诊
10、听诊心率，脉搏， 时间均≥30秒。
——如有心律不齐， 需听诊1分钟。
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心脏瓣膜听诊区
1.二尖瓣区 位于心尖部，即左 侧第5肋间锁骨中线稍内侧。
2.肺动脉瓣区 胸骨左缘第2肋间。 3.主动脉瓣区 胸骨右缘第2肋间。 4.主动脉瓣第二听诊区 在胸骨
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系统评估
13、背部及骶尾部皮肤情况，背部听诊 。 14、检查双下肢有无明显水肿。 15、检查足背动脉搏动情况。
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系统评估
16、检查四肢肌力。
双上肢——握力；顺势看十指毛细血管充盈
双下肢——逐一抬起，离开床单，抵抗阻力； 肌力。（熟记肌力分级）
17、检查完毕，整理床单位。
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肌力分级---六级
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系统评估---引流管检查
12、如有引流管，检查各个引流管是否固定、 通畅、引流物性状等。
如有鼻饲管，检查鼻饲管的置管日期、置管刻度、病人是否腹 胀、每天注食量、床头是否抬高以免引起误吸。
如有PICC，注意查看长度，固定和穿刺处有无发红，并询问病 人有否不适。
如有导尿管，检查导尿管是否固定，尿液情况，触摸 膀胱有无明显充盈。
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系统评估
1、核对病人（腕带、床头卡） 2、自我介绍 3、询问体位是否舒适，是否需要入厕 （拉起床帘）
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系统评估
4、询问夜间睡眠情况 5、眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往
上额看） 瞳孔对光反射情况（双眼看天花板） 眼球是否凝视、头晕者眼球有无震颤
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系统评估
6、触摸有无淋巴结肿大 顺序﹕耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、
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护理问题？
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护理措施？
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应急考核
1.插胃管过程中，突然猝死怎么办？ 2.胃管留置期间脱出，怎么办？
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操作的考核
1. 鼻饲技术 2. 鼻饲注入
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病理生理考核
病人为什么吞咽困难这么严重？
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床边评估考核
自我介绍 解释、良好的沟通 有序地按系统进行评估 在评估的同时要及时发现问题并给予处理 和健康宣教 饮食、活动、药物、特殊检查、切口、疼 痛等的健康教育
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操作技能考核
随机抽取 不违反操作原则 操作熟练有效 态度认真，关心爱护病人
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考核评价
通过评估，总结今日需关注患者的哪些护 理问题和关键点
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选择病人
根据专科特点 选择病情相对重的病人 护理问题比较多
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准备物品
治疗车 血压计 听诊器 体温计 手电 压舌板 棉签
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护理查体与医疗查体的区别
例如： 对一脑血栓病人，护士应着重评估病 人双侧肢体活动、感觉和肌肉张力情 况，不必去进行整个神经系统的检查。
护士所做的身体评估应以护理为重点。
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病例介绍
初步诊断： 1 食管癌术后，颈部淋巴结转移，肺部转移（Ⅳ期） 2 气管支架置入术后
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病例介绍
入院后，给予二级护理，流质饮食 给予激素，消炎，营养支持等治疗，因进食非常 困难，8月30日行泛影蒲胺上消化道照影检查，显 影效果差，继续治疗。9月5号再次行泛影蒲胺上 消化道照影检查，见吻合口及食管通畅，未见明 显狭窄但患者呛咳明显，不敢作吞咽动作。请介 入科会诊不能行支架手术，于2012-9-5行胃管置 入术，过程顺利，
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护士的综合能力考核
汇报病史要求 熟悉病例、详细、侧重点 有条理 较强的应急处理能力 对病情演变有动态描述 分析病理生理 药物宣教
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病例介绍
21床，张素云，女性， 62岁，
主诉：颈段食管癌术后7年余，进食困难10余天， 加重3天入院。
现病史： 食管癌术后7年余，右颈部淋巴结转移放 疗后1年余，气管支架置入术后5月余，进食困难10 余天，加重3天，为进一步治疗于2012.8.29收入院。