保乳手术的规范与原则幻灯片资料

临床、病理因子对同侧乳腺复发率的影响
病理因子 临床N分期
5年无复发生存率％
P值
0.05
N0-N1
96
N2-N3
89
残存肿瘤大小（cm）
2. 肿块位于3点、9点 或 在乳腺下方，尤其是 需要切除部分皮肤时， 放射状切口也可考虑。
乳腺组织的切除
原发肿瘤切除时应包括周围部分正常乳腺组织，但 又需避免切除过多；
肿瘤位置表浅时可缝合剩余乳腺组织，降低乳腺局 部凹陷的发生；肿瘤位置较深时可不缝合剩余乳腺 组织；
彻底止血，防止血肿形成； 放置4-6枚银夹作为放疗瘤床加量照射的定位标记； 乳腺引流应避免； 标记标本方位。
ＭD Anderson 癌症中心的经验
对 象：1987-2000年期间局部晚期乳腺癌或希望行保乳手术的340例患 者，是目前为止关于此类患者最大的单中心临床研究。
干 预：术前化疗方案为CAF或含紫杉类药物方案,化疗周期至少2-4周 期。
保乳手术入选标准：肿瘤小于5cm，没有多中心病灶或广泛的钙化， 没有胶原性疾病，无放疗禁忌证。
局部晚期乳腺癌术前化疗后的保乳 手术问题
切除范围：术前化疗后保乳是希望切除范围较化 疗前小，但肿瘤退缩可能不是向心性的；
Clouth 等的回归性研究：101 个LABC患者接受术 前化疗， 25 个达到临床CR，其中16个达到PCR， 其余9个患者手术治疗，结果发现8个患者病变范 围超过一个象限；
5年无复发生存率％
93 86
93 84
P值
0.03
0.02
病理因子对局部区域复发率的影响
病理因子 残存肿瘤大小（cm） 0-1 1.1-2 ＞2 残存肿瘤形态学 单一肿瘤
多灶性 无残存肿瘤 脉管浸润 有 无
5年无复发生存率％
96 89 81
93 82 95
77 94
P值
0.002
0.0008
＜0.001
保乳手术原则
保证美容效果的前提下完整切除原发肿瘤
不同手术方式对生存的影响
不同手术方式的局部复发率
局部复发率降低的生存获益
局部复发率降低的生存获益
总体上，5年复发率的降低与15年生存获益的比率是4:1
NCCN DCIS的保乳手术
NCCN 浸润性乳腺癌的保乳手术
保乳手术适应症
一般适合临床I期、II期中肿瘤最大直径 <3cm和临床无明显腋淋巴结转移的乳腺癌 患者。>3cm和III期患者经术前化疗降期后 也可以慎重考虑。
乳房有适当体积，术后能够较好美容效果。
保乳手术的绝对禁忌症
既往接受过患侧乳腺或胸壁放疗。 妊娠期患者 乳腺钼靶摄片显示弥散的恶性或可疑恶性
的微小钙化灶 分布在两个以上象限的多中心或多灶性病
灶不能通过单一切口切除并保证切缘阴性 和美容效果 切缘阳性
保乳手术的相对禁忌症
活动性结缔组织病，尤其是硬皮病和系统 性红斑狼疮
手术方式：广泛切除新辅助化疗后残存的肿瘤，边缘阴性，大多数病 例没有按术前肿瘤体积进行手术切除，腋窝行标准的Ⅰ、Ⅱ水平淋巴 结清扫。
所有病例术后补充放疗，乳腺平均剂量50 Gy ，分25次，共5周，肿瘤 床追加10 Gy，区域淋巴结是否放疗根据放疗医生的安排。
临床因子对局部区域复发率的影响
临床因子 临床T分期 T1-T2 T3-T4 临床N分期 N0-N1 N2-N3
乳腺癌保乳手术治疗
河南省乳腺癌诊疗中心 崔树德
主要内容
概述 保乳手术的适应症与禁忌症 保乳手术操作规范 局部晚期乳腺癌术前化疗后的保乳手术问
题
乳腺癌保乳手术定义
切除原发肿瘤和邻近的乳腺组织，术后辅 以放疗。也被称为局部病灶切除术/象限切 除术（lumpectomy /quadrantectomy ）或部 分乳腺切除术 （partial mastectomy, and segmental mastectomy）
保乳手术操作规范3: 全乳放疗和瘤床加量
除70岁以上，且激素受体阳性、腋窝淋巴结 阴性、局部肿块T1、切缘阴性的患者可以 单纯使用辅助内分泌治疗以外，一般情况 下所有接受乳房保留手术的乳腺癌患者都 应行全乳放疗和瘤床加量。部分乳腺照射 的应用价值有待临床试验的进一步证实， 目前尚不推荐其作为成熟技术推广。
需要考虑的因素 1. 长期生存率. 2. 局部复发的可能性和后果 3. 心理调整 (包括对癌的恐惧)、美容效果和性
欲改变等。
保乳术5年局部复发率约5%-7%，根治术约3%-5%。 一旦出现复发可接受补充全乳切除术，仍可获得很好的疗效。
保乳手术操作规范2: 手术操作
皮肤切口
1. Langer’s lines(皮 肤弹力纤维走行线)有 最佳美容效果；
保乳手术前乳腺影像学评估
方法：钼靶/B超/MRI 目的：病变范围、多中心或多灶性病灶、
对侧乳腺、皮肤增厚及有无微小钙化等
MRI在保乳手术中的价值
B超在保乳手术中的价值
复发相关的病理学特征
组织学类型和组织学分级 有无肿瘤坏死、脉管浸润和DCIS 手术切缘 淋巴结状态 EIC
EIC定义：浸润性导管癌中DCIS超过25%且DCIS超 出浸润性癌 进入周围正常乳腺间质。
肿瘤>5cm 显微镜下局灶切缘阳性且无EIC ≤35岁或有BRCA1/2突变的绝经前患者
年龄对保乳术后复发的影响
BRCA1/2突变对复发率的影响
保乳手术操作规范1: 术前准备
病史和物理检查 乳腺影像学评估 复发相关的病理学特征 患者意愿
保乳手术前需了解的病史
保乳手术前需行的物理检查
Veronesi等的研究中，226 个肿瘤＞3cm (87% 3- 5 cm) 的患者接受术前化疗，发现化疗后仍有37 个 患者 (16.3%) 存在多灶性病变。
术前化疗后保乳手术
保乳手术率 局部复发率
术前化疗 NSHale Waihona Puke BaiduBP B 18
68
15.9
（AC）
术后化疗
60
9.9
不同文献术前化疗后的保乳手术率
切缘与保乳术后复发
＜
＜
基因表达谱预测保乳术后复发
22 10 23
复发位置
• 可能原因
同一位点 同一象限
1. 同一位点：手术后 原发肿瘤残留；
不同象限 放疗诱发肿瘤
2. 同一象限：多灶性
63
弥散/炎性
DCIS演变而来；
3. 不同象限：新发的
原发肿瘤。
检测复发的方法
NCCN对保乳术切缘的要求
患者意愿