儿童难治性肾病综合征的诊治研究进展_卢晓芳

起效缓慢、作用持久；而激素可直接影响效应细胞，故起效 快、
作 用 短 暂 。 两 者 联 合 作 用 互 补 协 作 ，既 发 挥 快 速 抑 制 作 用 ，又
可行使免疫调节作用。ＣＴＸ 不良 反 应 有 胃 肠 道 反 应、骨 髓 抑 制、肝功能损害、出血 性 膀 胱 炎、脱 发、性 腺 损 害 等，但 通 过 以
３ ＲＮＳ 的 治 疗 ３．１ 肾上腺皮质激素 治 疗 目 前 诱 导 肾 病 缓 解 的 首 选 药 物 为糖皮质激素：１）糖皮质激素（泼尼松）：诱导缓解阶段以 足 量 泼尼松１．５～２．０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），最 大 剂 量 ６０ｍｇ／ｄ，分 ３ 次 口 服，尿蛋白转阴后巩固２周，一般足量不少于４周，最 长 ８ 周， 根据患儿对激素治 疗 的 反 应，判 断 激 素 疗 效。 按 激 素 反 应 确
图 ２ 硫 酸 用 量 的 影 响
２．６ 共存物质的影响 按实验方法，考察了共存物质对体 系 的 影 响 。 当 头 孢 拉 啶 的 浓 度 为 ７６．８０μｇ／ｍｌ，相 对 误 差 在 ±５． ０％ 之 间 ，４００ 倍 的 Ｎａ＋ 、Ｋ＋ 、Ｃａ２＋ 、Ｍｇ２＋ 、Ｚｎ２＋ 、ＣＯ３２－ ，１００ 倍的 Ｂａ２＋ 、果 糖、尿 素、４００ 倍 的、苯 丙 氨 酸 在 Ｆ－ 做 掩 蔽 剂 的 条件下，可允许 ２０ 倍 的 Ｆｅ３＋ 存 在，但 一 般 的 还 原 性 物 质 具 有 一 定 影 响 ，故 该 法 具 有 较 好 的 选 择 性 。
参 考 文 献 ［１］ 中华人民 共 和 国 卫 生 部 药 典 委 员 会 编 ．中 华 人 民 共 和 国 药 典
（第 二 部 ）［Ｍ］．北 京 ：化 学 工 业 出 版 社 ，２００５：１４４－１４５ ［２］ 彭颖，方善康，金会，高效液相 色 谱 法 测 定 人 血 浆 中 头 孢 拉 定 浓
［Ｊ］．化 学 试 剂 ，２００５，１９（１０）：６０８－６０９ ［５］ 李 之 琳 ，王 珏 ，张 伟 ，等 ．紫 外 分 光 光 度 法 测 定 头 孢 拉 定 颗 粒 剂 的
含 量 ［Ｊ］．中 国 抗 生 素 杂 志 ，２００３，２８（１１）：６９８－６９９ ［６］ 陈 效 兰 ，徐 淑 静 ，肖 柳 婧 ，等 ．鲁 米 诺 － 铁 氰 化 钾 流 动 注 射 化 学 发
疗。３）甲基强的松龙（ＭＰ）是 人 工 合 成 的 糖 类 肾 上 腺 皮 质 激 素 ，半 衰 期 仅 为 ６０～９０ｍｉｎ，其 最 大 药 理 作 用 出 现 于 最 高 血 药 浓 度 之 后 ，大 剂 量 静 脉 注 射 可 迅 速 完 全 抑 制 一 些 酶 的 活 性 ，使 皮质激素受体达到饱合，短时间内达到最佳的抗 炎 效 果。Ｐｅ－ ｎａ Ａ 等［４］报道对３０例激素耐 药 型 肾 病 （ＳＲＮＳ）患 儿，采 用 甲 泼尼龙（ＭＰ）３０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）冲击疗法，隔日１次，共６次。 以 后 分 别 为 １ 周 １ 次 ，共 ２ 个 月 ；２ 周 １ 次 ，共 ２ 个 月 ；１ 月 １ 次 ， 共２个月。冲击间歇期口 服 泼 尼 松 ２ｍｇ／ｋｇ，隔 日 １ 次。ＭＰ 冲击疗程完成后泼尼松剂量快速减 小 为 小 剂 量 继 续 维 持 ６～ １８个月停药。本 方 法 治 疗 可 使 激 素 敏 感 的 原 发 性 肾 病 综 合 征患儿显示了尿蛋白 更 快 转 阴 的 趋 势，但 治 疗 期 间 可 能 出 现
参 照 中 华 医 学 会 儿 科 肾 脏 病 学 组 ２０００ 年 １０ 月 珠 海 会 议
量的增加，吸光度逐渐 增 加 （图 ３ａ）。 当 加 入 头 孢 拉 啶 ７６．８０ μｇ／ｍＬ，吸光度也随 着 高 锰 酸 钾 用 量 的 增 加 而 增 加 （图 ３ｂ）， 当 高 锰 酸 钾 的 用 量 为 １．００ｍｌ，加 入 头 孢 拉 啶 的 吸 光 度 与 不 加 头孢拉啶的吸光度相差最大，灵敏度最高，本文选择高锰酸 钾 的 加 入 量 为 １．００ｍｌ，浓 度 为 ０．２０ｍｍｏｌ／Ｌ。
定是否为 ＲＮＳ。２）曲安西龙：是 一 种 合 成 的 肾 上 腺 皮 质 激 素 中效制剂，其作用与强的松基本相同，但几乎没有滞钠排钾 作 用。郭立申等［３］采用曲安西龙治疗原发性肾病综合征 ６１ 例， 总有效率为９０％，因 副 作 用 不 明 显，故 对 强 的 松 治 疗 效 果 不 佳，有较明显 库 欣 征 等 副 作 用 的 病 例 ，可 以 更 换 曲 安 西 龙 治
光 法 测 定 头 孢 拉 定 ［Ｊ］．分 析 试 验 室 ，２０１０，２９（１１）：８０－８２ ［７］ 晋晓苹，宋晓寒．共振瑞利散射法测定头孢拉定的研究［Ｊ］．分 析
试 验 室 ，２０１０，３１（４）：５１７－５１８
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Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｑｉｑｉｈａｒ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１２，Ｖｏｌ．３３，Ｎｏ．９
的耐药。笔者对３年 来 诊 治 的 激 素 耐 药、频 复 发 或 需 较 大 剂 量激素维持的 ＳＲＮＳ患儿１７例，使用间断 ＣＴＸ 冲击治疗，每 月１次，ＣＴＸ ５００ｍｇ～７５０ｍｇ／（ｍ２· 次），置 于 生 理 盐 水 １００ ｍｌ静滴，维持１～２ｈ，用药期间充 分 水 化，多 饮 水，适 当 补 液， 液体量控制在１ ０００ｍｌ／ｍ２，总累积量＜２００ｍｇ／ｋｇ，以防止 远 期对性腺 的 损 伤［６］。 同 时 泼 尼 松 维 持 量 １．０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）１ 次／天，总有效率８２．１％［７］。ＣＴＸ 和 激 素 各 作 用 于 免 疫 细 胞 发育的不同阶段，前 者 主 要 作 用 于 免 疫 系 统 定 向 干 细 胞 。 故
感染等不良反应，导致不能完成治疗，且不能减少缓解后３ 个 月内的再次复发［５］。单用 ＭＰ 冲击治疗仍不能使所有难治 性 肾病患儿缓解，而且 激 素 累 积 还 可 引 起 感 染、高 血 压、生 长 发
育 障 碍 等 并 发 症 ，因 此 建 议 加 用 细 胞 毒 药 物 。
３．２ 细胞毒 药 物 治 疗 ＣＴＸ 作 为 ＳＲＮＳ的 首 选 细 胞 毒 性 药 物，有助于延长缓解期及减少复发，可改善激素耐药者对激 素
上病例治疗后观察仅发现少数患儿有白未出现严重毒副作用
可能与我们用 药 剂 量 较 小、１ 月 为 １ 个 疗 程、间 隔 时 间 较 大、 充分水化治疗有关。另外口服 ＣＴＸ：剂量２～３ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）， 分次口服，疗程８～１２周，总体疗效较差［８］。因此我们认 为 维 持量泼尼松和 ＣＴＸ 联合 冲 击 治 疗 小 儿 难 治 性 肾 病 综 合 征 疗 效显著、安全、无严重 毒 副 作 用 细 胞 减 少、胃 肠 道 反 应 等 副 作
图 ３ 高 锰 酸 钾 用 量 的 影 响
２．４ 反应时间的影响 考 察 了 反 应 时 间 （０～６０ｍｉｎ）对 体 系 吸光度的影 响。 试 验 表 明，在 室 温 条 件 下，反 应 能 较 快 地 进
行，１５ｍｉｎ 后 反 应 完 全 且 实 验 结 果 比 较 稳 定，在 ４５ｍｉｎ 内 基 本 无 变 化 。 本 实 验 选 择 在 室 温 下 中 进 行 ，反 应 时 间 为 １５ｍｉｎ。 ２．５ 线性关系 在最佳实验条件下，分别取不同浓度的头 孢 拉啶标准液，按实验方法进行测定，并 以 其 吸 光 度 △Ａ５２５ 与 头 孢拉啶浓度ρ作图。在５２５ｎｍ 处，头孢拉啶浓度在３．２０～ １９２．００μｇ／ｍｌ范 围 内 与 △Ａ５２５ 之 间 存 在 良 好 的 线 性 关 系 ，回 归方程为△Ａ５２５＝０．００１６ρ＋０．００８４，相 关 系 数 为 ０．９９８４，检 出 限 为 ２．１６μｇ／ｍｌ。
２．７ 样品处理与分析 精 确 称 取 不 同 厂 家 头 孢 拉 啶 针 剂 各 ０．５０箱 中４℃ 避 光 保 存 。 使 用 时 稀 释 ２５ 倍 ，准 确 移 取 ２．００ｍｌ，该 溶 液 按 实 验 方 法 平 行 测定５份，并用对照品进行回收率测定。由表１可知，该 法 用 于针剂中头孢拉 啶 含 量 分 析，回 收 率 为 ９７．０３％ ～９８．９３％， 测定结果满意。
表１ 样品及回收率的测定 （ｎ ＝５） 样品 测定值 ＲＳＤ 初始值 加入量 测定值 回收率 Ｓａｍｐｌｅｓ （ｍｇ／ｇ） （％） （ｍｇ／Ｌ） （ｍｇ／Ｌ） （ｍｇ／Ｌ） （％）
１ ９６０．７５ ０．５４ ７６．５０ ３０．００ １０５．６１ ９７．０３ ２ ９７４．００ ０．８２ ７８．０１ ３０．００ １０７．４６ ９８．１７ ３ ９５３．１０ ０．８９ ７５．７５ ３０．００ １０５．４３ ９８．９３
作 者 单 位 ：广 西 百 色 市 人 民 医 院 儿 科 邮 编 ２４１０００ 收 稿 日 期 ２０１２－０４－１２
至终末期肾功能衰 竭。 现 将 近 年 来 国 内 有 关 ＲＮＳ 的 治 疗 进 展综述如下。
１ ＲＮＳ 的 病 因 与 病 理 类 型 １．１ ＲＮＳ的病因 尚未阐明。微小病变可能与 Ｔ 细 胞 免 疫 功能紊乱有关。膜性肾病和膜增生性肾炎可能与免疫复合物 形成有关。国内文献报道因感染诱发肾病复发占 ５５．２％［１］。 １．２ ＲＮＳ的病理类型 小儿原 发 性 肾 病 综 合 征 可 呈 多 种 病 理类型的改变，微主小病变占大多数，各种改变所占比例报 道 不一，但难治病例最常 见 的 病 理 类 型 为 系 膜 增 殖 性 肾 小 球 肾 炎，占３９．３％，局灶 节 段 性 肾 小 球 硬 化 ，占 ２９．３ ％，轻 微 病 变 和 微 小 病 变 ，占 １４．３％［１］。 ２ ＲＮＳ 的 诊 断 标 准
制定的难治性肾病的诊断标准［２］。１）激素敏感型 ＮＳ（Ｓｔｅｒｏｉｄ －ｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅ ＮＳ）频繁复发：以泼尼 松 足 量 治 疗 ≤８ 周 尿 蛋 白 转 阴 ，病 程 中 半 年 内 复 发 ≥２ 次 或 者 １ 年 内 复 发 ≥３ 次 。２）激 素 耐药型 ＮＳ（Ｓｔｅｒｏｉｄ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ＮＳ）：以泼尼松足量治疗８周 尿蛋 白 仍 阳 性 者。３）激 素 依 赖 型 ＮＳ（Ｓｔｅｒｏｉｄ－ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ＮＳ）：对 激 素 敏 感，但 减 量 或 停 药 １ 个 月 内 复 发，重 复 ２ 次 以 上者。