医院病历档案管理存在的问题及改进措施

医院病历档案管理存在的问题及改进措施

医院的病历档案是医院医疗活动的重要原始记录，是医疗、教学、科研的第一手宝贵资料，所以医院病历质量管理是医院管理中一个不可或缺的重要组成部分，是提高医学发展水平和提升疾病诊治质量的核心之一。

标签：病历档案；医疗；管理

病历档案是患者从入院到出院在医院治疗过程中的全部记录，是治疗過程中产生的真实记录。因此病历档案具有原始性、真实性、专业特殊性，能客观、完整地记录患者的病史、病情、诊疗、效果等，所以病历档案是医疗、教学、科研的重要参考资料，是患者终身档案资料，同时也是医疗纠纷中的重要法律依据。重视病历档案的形成以及管理，对提高医院管理水平和医疗水平起到一定的作用。

1 病历档案的重要作用

1.1 病历档案在医疗、教学、科研方面起着重要的参考作用

病历档案是患者整个医疗过程中真实的历史记录，它清晰地记录了疾病的发生、发展、变化时期最丰富、最新鲜、最具体详细的信息，因此它在医疗、教学、科研等方面有重要的参考价值[1]。临床医生可以通过查阅历史病历档案，了解各种疾病的治疗过程和治疗方案，间接地获取临床经验，掌握多种医疗方法和途径，提高自身的医疗技术水平，从而有效地进行临床医疗。在医疗教学方面，对讲师和学生，病历档案是教材资料的直接有效的补充。在科研方面，临床医生及护士往往通过病历档案资料获得最大、最详细的资料，并应用科学的方法分析、总结、归纳，从中得出有价值、有参考意义的临床医疗规律，使医学理论和医疗技术有效地结合。临床医生和护士根本不可能凭记忆获得相关的历史病历和数据，与临床医疗相关的论文，几乎都需以临床患者及其病历档案作为基础数据。如果没有病历档案，这些科研、论文就失去最原始、最基础的参考资料。因此，病案在科研方面的作用是研究人员通过既往发生的病例进行分析总结经验找出某些疾病发生变化诊治的过程，提高医疗水平，促进诊疗技术发展和药物更新，推动医学科学的进步。

1.2 病历档案是患者的终身资料

病历档案记录了患者疾病的发生、发展、治疗和转归过程，里面的检查资料和数据，在很大程度上对患者的下一步治疗起着重要的参考作用，如高血压患者根据血压值的变化，就能较好掌握控制血压的方法；糖尿病患者可了解血糖变化的规律，使患者对自己的病情变化做到心中有数。有些患者对某种药物接连发生过敏反应，这一情况记入病历档案，就可提示再就医时避免用这种药物。患者可以带着自己的病历档案复印件再次到医院就医咨询，这给医生诊治疾病带来很大的方便，部分检查就可以避免重复。不仅为患者节约了医疗开支，还减少患者因

检查所带来的麻烦和痛苦，而且为患者的早期诊断、早期治疗提供了条件。

1.3 病历档案在专项医疗科目建设上起到重要作用

病历档案可以反映医院的发展过程及医疗活动全貌，是评价医疗、护理质量的依据，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。专项医疗项目的建设和发展一方面需要考虑患者的现实和需求，另一方面也要满足专项医疗科目发展的动向需求，从而提供患者专业性的医疗服务。而这些需求的来源，很重要一部分就是病历档案。这些需求信息都可以通过病历档案整理出来的分析得到，病历档案中记载的各种医疗科目资源使用情况要充分利用，如平均住院天数、病床使用率、病床周转次数等指标。医院可以根据这些指标调整各病区病床分配情况，从而使有限的床位发挥最大效用。

1.4 病历档案在医疗纠纷中起到重要作用

病历档案是对患者进行医疗活动全过程的真实记录，是经医务人员、医疗档案信息管理人员采集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案和医疗文书[2]。因此，在医疗纠纷过程中或进行医疗事故鉴定时，病历档案是最有效、最有说服力的法律依据。本着对患者、对自己本职工作的负责，医院和医务人员都应该认真负责、真实、及时地做好病历档案记录，做好病历档案的管理工作，从而有效地避免医院在提供医疗服务过程中可能存在的风险。

2 医院在病历档案管理中存在的一些问题

2.1 病历档案的质量控制管理机构不够健全

当前，由于部分的医院管理者对加强病历档案的质量控制管理的认识不够到位，不够重视培养医院病历档案的管理人员。尤其是病历档案的质量控制管理人员，甚至有的医院长期没有专职的医务人员对病历档案进行质量督促管理。加之病历档案管理制度不健全，临床医护人员轮换频繁，而专职人员不能相对固定，部分医护人员存在责任心不强，专业技能不过关，造成了部分医院对病历档案控制管理机构的不够健全，医疗质量也大打折扣。

2.2 病历档案的管理规范性较差

一般而言，一份完整的病历档案是由医生、护士和相关的辅助科室协同完成的。但在现实中，由于部分医院缺乏协调、管理，导致医院病历档案不规范。总体而言，主要存在以下问题：病历项目填写不齐全，出入院记录缺失，无门诊病历，病程缺乏相应的分析等。而病历档案书写字迹潦草、记录不及时，病历档案书写格式不规范、不完全，医学术语运用不准确等，部分医生、护士缺乏责任心，在书写病历时不够认真，也是造成病历档案管理不规范的重要因素[3]。

3 如何提高病历档案管理质量

3.1 转变观念

加强对病历档案管理工作的认识，一直以来病历档案的管理人员只是单纯的采集、整理、编目、保存，只能十分被动地提供病历档案资料，其利用率低，造成资源浪费。随着新形势下病历档案的利用范围不断拓展扩大，利用量也越来越大，使用对象不仅是医务工作者而是发展到社会各阶层，如医疗教学、医疗科研等。病历档案管理的内涵已由过去的收集、整理、编目、保存发展为着重对病案内容信息的提取、分析、整理、传递，并结合信息技术在病历档案中的应用，由单一的服务变为全方位服务，变被动服务为主动服务，最大限度服务于临床，真正从资料中要效益、要科研、要管理决策。因此，只有医疗机构管理人员重视病历档案的管理工作，加大对病历档案管理投入足够的人力、物力、财力，不断加强病历档案的管理工作才能适应当前日新月异发展的现代化病历档案管理要求。

3.2 培养医务人员敬业负责精神

病历档案的形成过程中出现的一些失误，如书写不及时、漏填错写、缺失某些记录等，往往是因为医务人员不够敬业负责。医务人员学习高尚的医德与严谨的作风，充分认识到写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯。同时要认识到病历档案不仅是一份档案，它是一份具有法律依据的重要文书。如果医生不重视病历档案的书写，很可能就会在医疗纠纷中被找出漏洞，这样一来，吃亏的往往就是医生自己本身。同时医院应该建立切实可行的病历书写质量考核制度，抓好科主任和护士长在病历书写环节管理中的作用，医务科等职能科室定期组织专家对医务人员的病历书写情况进行检查考核，病历档案室应该设立最终的质检小组，对每份病历档案做好最终的把关，并将结果与晋级、竞聘、奖金分配等挂钩[4]。

3.3 不断提高病历档案管理人员的综合素质

病历档案室是病历档案的最终归档处，其管理人员的素质直接影响病历档案管理的水平，对病历档案管理人员的素质教育，是实现病历档案管理现代化的重要保证。病历档案的管理人员需要掌握管理知识、医学知识、统计知识、计算机知识等，才能更好发挥病历档案管理在医学、教学、科研中的作用，充分体现病历档案的核心价值。如果病历档案管理人员没有较强的综合素质和业务能力，就很难全面做好病历档案的编码、录入、归档、复印等工作，可能在编码或录入等过程与临床医生的表述出现偏差。那么就为将来医务人员或患者想要获得他们原来的资料埋下不少麻烦。同时作为病历档案管理人员，必须具备良好的服务态度。病历档案室其中一项主要工作是为患者、保险机构等提供复印，当患者或其他人员在检查病历档案复印件时发现有什么异常或问题，向病历档案管理人员提出解答的要求，此时如果病历档案管理人员有较强的综合素质和良好的服务态度，就能给他们一个专业而又满意的答案。

3.4 切实加强病历档案的质量控制管理

病历档案管理是医院管理的重要环节，更是社会档案管理的重要组成部分。