伤寒诊疗指南

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伤寒诊疗指南

简介

伤寒是由伤寒杆菌引起的急性消化道传染病。主要病理变化为全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应,以回肠下段淋巴组织增生、坏死为主要病变。典型病例以持续发热、相对缓脉、神情淡漠、脾大、玫瑰疹和血白细胞减少等为特征,主要并发症为肠出血和肠穿孔。

疾病分型

伤寒主要分为:普通型,轻型,暴发型,迁延型,逍遥型,顿挫型。

发病原因

伤寒杆菌感染后是否发病与细菌数量、毒力、机体免疫力等因素有关。如胃酸过低、重度营养不良、贫血、低蛋白血症等也是造成伤寒发病的因素。

发病机制

伤寒杆菌由口入胃,如未被胃酸杀死则进入小肠,经肠黏膜侵入集合淋巴结、孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中繁殖,再经门静脉或胸导管进入血流,形成第一次菌血症。如机体免疫力弱,则细菌随血流扩散至骨髓、肝、脾及淋巴结等组织大量繁殖,至潜伏期末再次大量侵入血流,形成第二次菌血症,开始出现发热、皮疹及肝脾肿大等临床表现。同时细菌可随血液循环扩散至全身各器官及组织引起病变,如急性化脓性骨髓炎、肾脓肿、脑膜炎、急性胆囊炎、心包炎等。细菌可经胆道进入肠道随粪便排出,或经肾脏随尿液排出。

伤寒的持续性发热是由于伤寒杆菌及其内毒素所致。病程第2~3周,经胆道进入肠道的伤寒杆菌,部分再度侵入肠壁淋巴组织,在原已致敏的肠壁淋巴组织中产生严重的炎症反应,引起肿胀、坏死、溃疡等。若病变波及血管则可引起出血,若溃疡深达浆膜则致肠穿孔。病程第4~5周,人体免疫力增强,伤

寒杆菌从体内逐渐清除,组织修复而痊愈,但约3%可成为慢性带菌者,少数患者由于免疫功能不足等原因引起复发。

临床表现

➢多发群体

男女老幼均可发病。饮食卫生较差者,无伤寒特异免疫力而到伤寒高发地旅行者易发。

➢疾病症状

潜伏期7~23天,多数10~14天,整个病程4~5周。典型伤寒的临床表现分为下述四期。

1.初期:病程第一周。多数起病缓慢,发热,体温呈现阶梯样上升,5~7日高达39~40℃,发热前可有畏寒,少有寒战,出汗不多。常伴有全身不适、乏力、食欲不振、腹部不适等,病情逐渐加重。

2.极期:病程第2~3周。出现伤寒特有的症状和体征。①持续高热,热型主要为稽留热,少数呈弛张热或不规则热,持续时间10~14天;②消化系统症状:食欲不振明显,舌苔厚腻,腹部不适,腹胀,可有便秘或腹泻,下腹有轻压痛;③心血管系统症状:相对缓脉和重脉;④神经系统症状:可出现表情淡漠,反应迟钝,听力减退,重症患者可有谵妄,昏迷或脑膜刺激征(虚性脑膜炎);

⑤肝脾大:多数患者有脾大,质软有压痛。部分有肝大,并发中毒性肝炎时,可出现肝功异常或黄疸;⑥玫瑰疹:于病程第6天胸腹部皮肤可见压之退色的淡红色斑丘疹,直径2~4mm,一般在10个以下,分批出现,2~4日内消退。

3.缓解期:病程第3~4周,体温逐渐下降,症状渐减轻,食欲好转,腹胀消失,肝脾回缩。本期可出现肠穿孔、肠出血等并发症。

4.恢复期:病程第5周,体温正常,症状消失,食欲恢复,一般在一个月左

右完全康复,但在体弱或原有慢性疾患者,其病程往往延长。

辅助检查

1.血常规白细胞偏低或正常,粒细胞减少,嗜酸性粒细胞减少或消失对诊断及观察病情都有价值,其消长与病情相一致。血小板也可减少。

2.尿常规极期可出现尿蛋白及管型。

3.粪便常规在肠出血时有血便或潜血试验阳性。少数患者当病变侵及结肠时可有黏液便甚至脓血便。

4.血培养病程第1周阳性率最高(可达80%),以后逐渐下降,病程的任何阶段都可获得阳性结果。用玫瑰疹刮取物做培养也可获阳性结果。对已用抗生素的患者,可取血凝块做培养。

5.骨髓培养较血培养阳性率更高,可达90%以上,其阳性率受病程及使用抗菌药物的影响较小。

6.粪便培养整个病程中均可阳性,第3~4周阳性率最高,达75%,但应排除胆道带菌而患其他疾病者。

7.尿培养病程第2周后出现阳性者可达50%。

8.胆汁培养用十二指肠引流的胆汁培养,对病程后期的诊断和发现带菌者有意义。

9.肥达反应(伤寒血清凝集反应) 肥达反应所用的抗原有伤寒杆菌的O抗原、H抗原、副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原5种。测定患者血清中相应抗体的凝集效价,对伤寒有辅助诊断价值。常在病程第1周末出现阳性,其效价随病程的演变而递增,第4~5周达高峰,至恢复期应有4倍以上升高。

10.其他免疫学实验检测血清或尿中伤寒抗原或血清中特异性抗体IgM,对伤寒的早期诊断有意义。

鉴别诊断

1.病毒感染此类患者起病较急,多伴有上呼吸道症状,常无缓脉、脾大或玫瑰疹,伤寒的病原与血清学检查均为阴性,常在1~2周内自愈。

2.斑疹伤寒流行性斑疹伤寒多见于冬春,地方性斑疹伤寒多见夏秋。一般起病较急,脉搏较速,多有明显头痛。第5~6病日出现皮疹,数量多且可有出血性皮疹。外斐反应阳性。治疗后退热比伤寒快。

3.钩端螺旋体病本病有疫水接触史,临床表现有眼结合膜充血,全身酸痛,尤以腓肠肌疼痛与压痛为著,腹股沟淋巴结肿大等;外周血白细胞数增高。确诊有赖于相关的病原学及血清学检查。

4.急性病毒性肝炎伤寒并发中毒性肝炎易与病毒性肝炎相混淆,但前者肝功能损害较轻,有黄疸者黄疸出现后仍发热不退,并有伤寒的其他特征性表现,且肝炎病原学及血清学检查均为阳性。

5.布氏杆菌病患者有与病畜(牛、羊、猪)接触史,或有饮用未消毒的乳制品史。本病起病缓慢,发热多为波浪型,退热时伴大汗,并有关节痛或肌痛等症状。病程迁延,易于复发。确诊须有血液或骨髓培养出病原体、布氏杆菌凝集试验阳性。

6.急性粟粒性肺结核患者多有结核病史或与结核病患者密切接触史。发热不规则,常伴盗汗、脉搏增快、呼吸急促等。发病2周后Χ线胸片检查可见双肺有弥漫的细小粟粒状病灶。

7.败血症少部分败血症患者的白细胞计数不增高,可与伤寒混淆。败血症多有原发病灶,热型多不规则,常呈弛张热,伴寒战,无相对缓脉。白细胞总数虽可减少,但中性粒细胞升高,血培养可分离出致病菌。

8.其他疟疾、恶性组织细胞病、风湿热以及变应性亚败血症等,有时需

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