多发伤的处理与收治原则探讨

入院后予禁食、预防感染、补液等对症 治疗，请普外科会诊。
患者下腹部疼痛不能缓解，治疗期间腹 痛逐渐加重，出现明显的腹肌紧张、压 痛、反跳痛等腹膜刺激征表现
多次请普外科会诊后于入院48小时后转 普外科行剖腹探查
探查结果
距回盲部8cm始约30cm回肠系膜破裂， 肠管坏死穿孔，乙状结肠系膜破裂，局 部约10cm肠管坏死穿孔，手术切除回肠 末段30cm，切除阑尾，行回肠-盲肠侧侧 吻合，切除坏死乙状结肠，行降结肠-直 肠侧端吻合，据回肠末端30cm处行回肠 造瘘术。
经验教训
该患者为车祸撞击所致高能量损伤，需 高度警惕闭合性多发伤 该患者伤后即有腹部压痛，虽CT未见明 确损伤，但存在腹腔积液，根据其损伤 机制，应警惕并密切观察腹部损伤情况 该患者X线怀疑右股骨远端、右髌骨可疑 骨折，但并无明显骨折体征，骨科不应 作为优先收治科室
经验教训
该患者探查情况提示治疗存在一定延误， 与主管医生病情判断不足、处理不够到 位有关，需加强相关知识培训，同时凸 显专科专治的重要性。
辅助检查：狮山华立医院头CT示：枕部 硬膜外血肿；颅内积气，左侧颞、顶骨 折并左颞枕部顶部头皮血肿并软组织内 积气。额骨、左侧颞骨、颞骨乳突骨折 并乳突气房积液，颅底积气及枕骨大孔 积气。左下肢X-RAY：左侧胫骨下段内 侧及上段外侧骨折。我院BCA：HB 70g/L。
入院诊断
1.左胫骨近端骨骺开放性骨折； 2.左胫骨下段青枝骨折； 3.重型开放性颅脑外伤；3.1 脑脊液耳漏； 4.失血性贫血； 5.失血性休克； 6.左小腿软组织挫伤
病情变化
患者约21:20（入院后4.5小时）出现气促， 心率快至140-155次/分，血氧饱和度降低， 予加快补液，复查BCA、血气分析、心 梗5项、BNP，大流量面罩吸氧，请ICU、 心内科急会诊。
约22:30患者突然出现心率减慢，最低26次/分， 血压低至测不出，血氧饱和度测不出，呼之不 应，考虑低血容量休克，给予快速补液，静推 肾上腺素，去甲肾上腺素，气管插管，胸外心 脏按压，约30秒患者即恢复自主心跳，心率恢 复至80次/分，并逐渐升高至120-130次/分，血 氧70-80%。
BCA：血红蛋白浓度67g/L↓，予输红细胞4u。
普外科会诊考虑腹腔进行性出血所致失 血性休克，有剖腹探查指征。予转科急 诊行剖腹探查。
探查结果
腹腔内积血约1500ml，大量血块形成， 距回肠末段40cm处见系膜裂口10×10cm 大小，局部形成10cm大小血肿，出血， 肠管约30cm坏死 手术：肠系膜破裂出血止血、小肠段切 除吻合术
查体：双肺呼吸音稍粗，腹肌稍紧，无 压痛、反跳痛。右小腿、右足肿胀明显， 无外伤伤口，小腿中下段、足部压痛， 右小腿纵向叩击痛（+），可及骨擦感， 右下肢皮肤感觉存在，右侧足背动脉搏 动可及，各足趾活动良好。
张槎医院：X片示右胫骨下段及第五跖骨 头骨折。头胸腹CT示双肺创伤性湿肺及 少量气胸，未见肋骨骨折；腹部见气体 影，考虑腹部脏器破裂；头部CT未见异 常。我院急诊X片：双肺创伤性湿肺；胃 腔大量积气积液。
入院诊断
1.车祸伤；2.失血性休克；3.腹部外伤：肠系膜 动脉出血；4.多发肋骨骨折；5.双侧气胸；6.右 肺创伤性湿肺；7.骨盆多发骨折（骶骨、左耻 骨上下支、双侧髂骨）；8.左股骨颈骨折伴股 骨头脱位；9.右髋臼粉碎性骨折；10.右侧坐骨 神经损伤；11.右距骨骨折；12.右内踝骨折； 13.左手、左前臂软组织挫伤；14.左膝软组织 裂伤；15.头皮挫裂伤；16.口腔贯通伤，牙齿 断裂。
病例四
李淑娴、女、1岁4月 主诉：高处坠落致左小腿流血、疼痛、 活动受限4小时 入院时间：2016-5-5
于8小时前从约4米高处货车坠落，当即致左小腿近端 流血、疼痛、不能活动，伤口见骨折端外露，无不省 人事，急送狮山华立医院就诊，头CT示：枕部硬膜外 血肿；颅内积气，左侧颞、顶骨折并左颞枕部顶部头 皮血肿并软组织内积气。额骨、左侧颞骨、颞骨乳突 骨折并乳突气房积液，颅底积气及枕骨大孔积气。左 下肢X-RAY：左侧胫骨下段内侧及上段外侧骨折。予 夹板临时固定左下肢转入我院。入急诊时见患儿重度 贫血貌，左外耳道可见血性液体流出，HR238次/分， 予抗感染、补液、输血抗休克等治疗。
多发伤病人的收治
病例一
植某，女，54岁 主诉：车祸致全身多处疼痛10小时
病例特点
患者于10时前被车撞伤后致头面部、胸部、腹部、盆 腔、四肢等全身多处疼痛，流血，即被送至南海区第 二人民医院急诊，CT检查提示：骶骨骨折，左股骨颈 粉碎骨折伴股骨头后脱位，右侧髋臼粉碎骨折，左耻 骨上下肢骨折，双侧多发肋骨骨折。转入我院进一步 治疗。我院急诊完善CT检查，提示下腹腔血肿形成， 拟肠系膜上动脉远端破裂出血；双侧第10后肋、左侧 第9后肋、右髋臼、左侧耻骨、左侧股骨头、双侧髂骨、 右侧距骨多发骨折。行额部伤口清创缝合后收入我科。
入院查体：体温：38.1℃ 脉搏：124次/分 呼 吸：23次/分 血压：120/57mmHg。额部见约 7*7cm大小皮肤挫裂伤，已缝合。上唇见缝合 伤口。胸廓挤压痛阳性。腹软，压痛，反跳痛 阴性。骨盆挤压分离试验阳性，左下肢外旋外 展畸形，双髋关节活动受限。左膝前见约5cm 伤口，挫伤明显，污染严重。左外踝及皮肤擦 伤，左足各趾运动、感觉无异常。右踝肿胀， 瘀青，内踝处可及骨擦感，右足背、足底感觉 消失，右足各趾活动消失。双侧足背动脉搏动 可及。
入院后处理
①予心电监护、吸氧，予输冰冻血浆，悬浮红细胞及 补液扩容支持、抗休克治疗； ②予护胃预防应激性溃疡，予肌注TAT、抗感染等治 疗，行左膝伤口清创缝合，右股骨髁上骨牵引临时固 定右髋臼骨折； ③请普外科急会诊协诊治疗腹腔出血，建议转科治疗。 ④患者多发伤，病情重，请ICU急会诊要求转科治疗； ⑤待病情稳定后进一步治疗骨盆、右髋臼、左股骨颈 骨折并脱位。
处理
急诊科予输血纠正贫血后直接送手术室 行左小腿伤口清创、骨折复位石膏外固 定，术后送ICU继续治疗。 入ICU后复查BCA：Hb121g/L。
Байду номын сангаас
5月6日复查BCA：血红蛋白浓度71g/L↓ 5月6日CT： 肝、脾破裂出血并腹腔积血，以肝破
裂较明显。
小儿外科会诊后急诊行剖腹探查、肝部 分切除、肝破裂修补术
病例二
杨某、男、28岁 主诉：车祸致全身多处疼痛8小时
于8小时前被车撞伤致头部、胸腹部、腰 部、四肢多处疼痛，活动受限，额部见 外伤流血，无昏迷，急诊完善B超、CT、 X片检查提示颅脑、胸、腹部未见明确损 伤，见腹腔积液，性质未明，右股骨下 段、右髌骨可疑骨折。今为进一步治疗 入住我科。
入院查体：左侧眉弓见约2cm裂伤伤口，已缝 合。胸背部、下腹部、左腰腹部、双上肢、下 肢见皮肤挫伤。下腹部及压痛，可疑反跳痛。 右上臂、前臂肿胀，压痛，肘关节活动稍受限。 余双上肢运动无受限，感觉无减退。双侧尺桡 动脉搏动可及。右大腿下段见多个擦伤伤口， 膝关节周围轻压痛，活动无明显受限，双下肢 纵向叩击痛阴性。双侧足背动脉搏动可及。双 足各趾运动、感觉无异常。
4、辅助检查：我院急诊CT：1、下腹腔 血肿形成，拟肠系膜上动脉远端破裂出 血；双下肢CTA右侧显影较淡薄，未见 明确闭塞；2、胆囊炎，胸腔、腹腔积液； 3、双侧第10后肋、左侧第9后肋、右髋 臼、左侧耻骨、左侧股骨头、双侧髂骨、 右侧距骨多发骨折。外院CT：双侧少量 气胸，右下肺创伤性湿肺。上颌前牙槽 骨局部少许崩裂，并见断裂牙齿。
入院诊断
1.高处坠落伤；2.右胫骨远端骨折；3.双 肺创伤性湿肺；4.消化道穿孔待排；5.右 第五跖骨头骨折；6.脑震荡。
患儿经急诊会诊后普外科、小儿外科拒 绝收治，收入我科。
收入我可后再次请小儿外科会诊，复查 CT仍提示少量气腹，原因待查。 入院 2.5小时后予转小儿外科。
经验教训
患儿高处坠落所致高能量损伤，虽腹膜 刺激征不明显，但CT可见气腹，提示存 在闭合性腹部损伤，应优先处理。 患儿骨折无生命之虞，治疗优先级别上 不应优于腹部损伤，收治骨科不合适。
经验教训
该患儿亦为高能量损伤，为多发伤好发 人群，尤其对于不能很好表达、配合检 查的患者（如小儿、昏迷者）需谨慎排 除胸、腹、颅脑损伤 对于高能量损伤，骨折所致危及生命、 影响生命体征的情况少见，故出现生命 体征改变是需优先排除其他重要器官损 伤。
入院查体： 心率：203次/分 呼吸：30次/分 血 压：100/65mmHg。 急性面容，表情淡漠，精 神状态较差，口唇粘膜苍白，左小腿近端内后 侧见约12cm“7”字形伤口，伤口外敷料渗血， 伤口中度污染，软组织挫伤明显，伤口见骨折 端外露，未见活动性出血，左小腿外侧、足背 见约20*3cm大小皮肤挫伤，左足背动脉搏动可 及，左足肢端冷，左足运动、感觉检查未能配 合。
辅助检查；X线:心肺未见异常，右髌骨、 股骨下端可疑骨折。CT：右下肺少许炎 症，全腹CTA未见异常。腹腔积液。颅 脑未见异常，拟左额骨近眉弓处骨折。B 超：腹腔少量积液，肝胆胰脾双肾膀胱 前列腺未见异常。BCA :HB 165g/L.
入院诊断
1.全身多处软组织挫裂伤；2.腹部外伤； 2.1 腹腔积液；3.右下肺挫伤；4.左额开 放性骨折；4.1 左眉弓裂伤；5.右股骨远 端、右髌骨可疑骨折。
经验教训
该患者为严重多发伤，有入住重症监护 室指征； 多发伤患者应优先处理可危及生命的损 伤，该患者急诊CT明确存在腹腔内出血， 腹部损伤应作为优先需要处理的损伤； 在存在危及生命的合并伤时骨折以损伤 控制治疗为主。
经验教训
加强多发伤患者病情判断及处理的培训 积极救治、严禁推诿病人 严格把握专科病人收治指征，避免耽误 病情
病例三
杨某某、女、4岁、 主诉：高处坠落致全身多处疼痛7小时
患者于7小时前从约6米高处坠落，致右 小腿疼痛、活动障碍，并胸腹部疼痛， 无流血，伤后曾昏迷2-3分钟，自行醒转， 外院查X片示右胫骨下段及第五跖骨头骨 折。CT示双肺创伤性湿肺及少量气胸， 未见肋骨骨折；腹部见气体影，考虑腹 部脏器破裂；头部CT未见异常。予行右 小腿夹板临时固定。为进一步治疗转我 院。