南京市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊慢性病准入申请表

南京市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊慢性病准入申请表

者本人填写确疗诊

机定构点意医见认定慢性病名称

确诊依据：

科别主任医师签字医保办（盖章）年月日

医办疗机

保构险意经见（盖章）负责人：经办人：

年月日

办理流程、就诊流程、限额补助标准请见本表背面。

办理流程：

1、领表——患有本表所列慢性病种的参保人员，向用人单位(灵活就业人员向所在区社会保险所)提出申请，领取并填写本表（一式两份）。

2、认定——患者持本表及近一年来的病历、检查报告单或出院小结，到三级定点医疗机构（其中：高血压Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病1型、2型可以到二级定点医疗机构）相关科室，由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办审核盖章。

3、送件——用人单位或区社会保险所经办人带医疗机构审核确认后的《门诊慢性病准入申请表》，到市医保经办机构办理审核准入手续。送件同时附下列材料之一：①审核医院医务处出具的疾病诊断证明书原件；②相关病种的病理报告、出院小结原件、复印件；③近一年来相关门诊病历、检查报告单原件等。

4、定点——门诊慢性病人员定点医院可选三家，即：中医（中西医结合）、社区和非社区医疗机构各一家；定点药店可选一家。专科疾病在专科医院直接就诊无需定点。

就诊流程：

一、在医院就诊者：①患者持南京市劳动和社会保障卡(市民卡)到本人所选定的定点医院②挂“门慢”号③就诊④开具相关检查和处方⑤持处方在医院刷卡（交费）取药。

二、在定点药店购药者：①患者持市民卡到本人所选定的定点医院②挂“门慢”号③就诊④开外配处方⑤持外配处方到定点药店刷卡（交费）购药。

补助标准

定点变更：

1、门诊慢性病人员在市医保经办机构办理病种准入后，若需变更定点医疗机构或定点药店的，可持南京市劳动和社会保障卡(市民卡)到南京市任一家三级以下具有门慢服务范围的定点医疗机构，申请办理定点变更。市医保经办机构原则上不受理门诊慢性病定点医疗机构和定点药店变更。

2、门诊慢性病人员定点变更一个月后，原则上方可进行第二次变更。

3、南京市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊慢性病准入申请表是由智遨泊南京人才网根据实际情况进行整理，并被采纳为正式版本。