病历质量监控

几个基本概念
• 病案—当病历回收到病案科（室），按 规定整理装订成册，称病案。是完成或 暂时完成的医疗记录
病历的基本特征
• 客观、真实、准确、及时、完整
• “医师实施医疗、预防、保健措施，签署 有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查， 并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、 伪造或者销毁医学文书及有关资料”（执 业医师法第三章第二十三条）
在手术记录中注明）； • （12）缺特殊检查(治疗) 同意书或缺患者(近亲属)
签名；
• ★（13）缺手术(含扩大手术范围) 同意书或麻醉同
意书或缺(近亲属) 签名； • （14）因病历记载有误而导致严重医疗纠纷； • （15）存在判定乙级病历标准中三项以上缺陷者。
乙级，共17项
• （1）病历质评分﹤90分；
病历质量监控
2009年2月26日
几个基本概念
• 病历—是指医务人员在医疗活动中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括 门（急）诊病历和住院病历。（卫生部《病历 书写基本规范（试行）第一章第一条》）
• 病历书写—是指医务人员通过问诊、查体、辅 助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有 关资料，进行归纳、分析、整理，形成医疗活 动记录的行为。（同上第二条）
* 查对制度
﹡分级护理制度
﹡临床用血管理制度
* 医患沟通制度
﹡手术分级管理制度
医患沟通制度在病历中的体现
• 向患者或家属交待诊治情况 • 病情变化与患者及家属及时沟通情况 • 特殊检查、治疗与患方沟通
沟通记录、知情同意书
医患沟通的具体内容
• 患者住院时在实施各种检查（昂贵、侵入 性）、治疗（特殊用药）、输血、手术时， 医护人员应本着正确、真实、准确告知的 原则，以通俗易懂的语言将患者的病情、 医疗措施、风险、费用告知患方，并及时 解答其咨询；
•
-----出自一位以打医疗官司著称的大律师
• 所以，从某种程度说，鉴定结论是 临床医务人员自己做出的，你的病 历书写情况将决定鉴定结论对你是 否有利。
• 各级医护人员，应本着对自己负责、对 患者负责、对医疗机构负责和对社会负 责的责任感，在病历书写过程中注入法 律意识、自我保护意识，客观、真实、 准确、及时、完整地书写病历!
• （2）病案首页信息未填写；
• （3）传染病漏报；
• （4）专科病历缺专科情况记录；
• （5）首次病程记录中缺拟诊讨论或鉴别诊断、 诊疗计划；
• ★（6）缺新入院病人头3天连续日常病程记录，或手
术病例缺术后3天连续日常病程记录；或手术病例术后 3天无主刀医师查房； • （7）新入院病人48小时内或手术病例术前无上级医师 查房（或查看）记录； • ★（8）缺三级医师查房记录，未做到上级医师对危重 病人查房（或查看）至少每天一次、对病重病人查房 （查看）至少1次/2天；（难点？？？？） • （9）缺阶段小结，或住院超过30天未按照规定书写阶 段小结；
的统一） • 治疗是否及时、合理 • 用药、使用血液与血液制品是否合理 • 手术的合理性及安全性
病历与围手术期质量管理
• 术前讨论及内容：术前诊断、手术适应证、禁忌 证、拟行手术方式、拟行麻醉方式
• 注意事项（术前、术中、术后） • 手术过程：术中主要发现与手术方式 • 手术后观察、处理事项 • 抗生素与静脉高营养的使用
丙级，共15项
• （1）病历质评<70分；
• （2）病历缺页致病历不完整；
• （3）病历丢失，抽查的病历无法提供；
• ★（4）未取得执业资格医师书写的病历（入 院记录、首次病程录、手术记录、出院记录 及死亡记录）或医嘱无本院执业医师签名；
• （5）终末病历缺入院记录（实习医师代写视为 缺入院记录）；
病历质量监控重点
• 符合卫生部《病历书写基本规范（试 行）》
• 内涵质量——医疗质量与安全 • 病人权利与医患沟通 • ☆符合目前医保政策相关条款要求
病历与管理质量
检查医疗规章制度执行情况
*首诊负责制度
* 术前讨论制度
*三级查房制度
* 死亡病例讨论制度
﹡疑难、危重病例讨论制度 *交接班制度
﹡医疗会诊制度
的基础上，制订本医院的规范
病历质控问题的思考
• 多种方式培训，指导医务人员掌握书写 要求，了解评分标准
• 换位思考，提高医务人员对病历质量的 认识
• 调动其参与的积极性 • 检查、反馈、整改并重
一句诤言
“把一份有缺陷的病案摆在法官面前， 无异于自己证明自己的工作存在不 足，在印象上给法官一个错误的导 向”。
病历质量监控范围
• 门（急）诊病历 • 急诊留观病历 • 运行(在架）病历 • 终末病历
建立健全病历质量监控管理体 系
• 建立院、科级病历质量监控组织，明确职 责
• 制订《病历书写规范》、《病历质量评价 标准》（终末、运行病历）及奖罚规定
• 严把病历质量控制的三个关键环节 基础质量、环节质量、终末质量
• 患者出院时，告知患者目前的健康状况、 注意事项、用药、饮食及复查时间
医患充分沟通的好处
• 充分、有效地与患方沟通，使患方 对病情获得最大限度的理解（降低 其期望值），才能够获得患方的信 任，而信任是防止医患间产生矛盾 的基础，也是防范纠纷最重要的前 提
病历与诊疗质量
• 诊断是否正确 • 辅助检查是否合理（医保要求与自我保护
• 医疗纠纷诉讼的举证责任倒置的规定，使得病案等 医学文书的规范化书写尤为重要，其质量要求也会 越来越高。病案内容是否全面、详尽、准确,成为 许多纠纷处理的焦点
病历质量监控的必要性
• 通过监控病案书写质量，检查医疗规章制 度（尤其是核心制度）、诊疗规范、操作 常规执行情况（发现问题）
• 反馈监控中发现的缺陷，促进缺陷解决 • 提高医疗质量，保障医疗安全（目标）
• （6）终末病历缺首次病程记录或无病程记录或 缺出院记录；
• （7）死亡病例缺死亡记录或死亡讨论记录；
• （8）危重、疑难病例缺科主任或副主任医师以 上人员查房记录；
• （9）疑难病例缺疑难讨论记录；
• 10）病情较重或难度较大的手术病例缺术前讨论记录； • （11）手术病人病历无手术记录或麻醉记录（局麻应
• 为医院管理提供医疗工作信息 • 反映医院医疗质量、学术水平及管理水平 • 医疗保险、新农合付费的凭据
病案的意义
• 书写完整而规范的病历，是培养临床医师 思维能力的基本方法，是提高临床医师业 务水平的重要途径
• 病历书写质量的优劣是考核临床医师实际 工作能力的客观检验标准之一
病案的法律意义
• 《医疗事故处理条例》以及其它相关的法律法规的 相继出台(《医疗机构病历管理规定》、《病历书 写基本规范（试行）》)，进一步明确病历在医疗 事故处理过程中的重要证据作用及执法人员审案判 定的主要依据
• 对检查结果进行分析、反馈、整改
四级质量监控网
• 理想模式(结构)
基础质控
病房主治医师、科主任
全过程质控
（病案管理委员会）
环节质控
（医院质控办公室）
终末质控
（医院质控小组）
基础质控
• 主治医师、科主任从基础环节入手，保证基础质量， 强调书写的客观、真实、及时、完整
• 监控病案书写中的单项否决项目（乙级、丙级） • 监控规章制度、诊疗规范及操作常规执行情况 • 监控知情同意执行情况（目前医疗纠纷的焦点之一）
病历质控工作存在的问题
质控效果不理想 • 多次检查分析发现有些问题屡查屡犯 （素质与质量意
识？？） • 一些问题是源头整改不力（如以前的药品控制） • 一些问题是科室落实整改措施有偏差（二级管理？？），
致检查效果不理想 。
• 科室质控小组活动（月）记录
病历质控问题的思考
• “质量意识决定质量水平” • 在卫生部《病历书写基本规范（试行）》
接班后24小时内 第23条第5项
转出记录
转入记录 手术记录
转出科室前完成（紧急 第23条第6项 情况除外）
转入后24小时内 第23条第6项
术后24小时内 第23条第13项
手术护理记录
手术结束后即时完成 第23条第14 款
病历书写及时性的具体要求（续上表）
出院记录
患者出院后24小 第26条 时内
死亡病例讨论记录 死亡记录 抢救时的口头医嘱 抢救记录
病历书写及时性的具体要求
内容
完成时限
条款
门（急）病历记录
就诊时及时完成 第14条
入院记录（再次或多次）患者入院后24小 第17条 时内
24小时内入出院记录 患者出院后24小 第17条 时内
24小时内入院死亡记录 患者死亡后24小 第17条 时内
首次病程记录 病危患者的病程记录
患者入院8小时内 第23条第1
• （10）抢救病例无抢救记录；
• （11）转科病人无转出、转入记录; • • ★（12）缺对诊断和治疗起决定作用或与主要
诊断相关的辅助检查报告单（患者拒查应在病 程录中注明并有其签名）；（证据意识！）
• （13）择期手术或急诊二级以上手术缺术前小 结；
• （14）新开展的手术、新技术或大型手术缺由 科主任或其授权的上级医师签名确认；
• 整改（难点？）
终ຫໍສະໝຸດ Baidu质控
• 病案室对每一份出院归档病历进行整理、检查， 重点检查基础质量
• 医疗质量考核小组对终末病案进行抽查，重点检 查内涵质量
• 通过《考核月报》形式反馈给科室 • 整改与提高
病案管理委员会
• 病案管理委员会定期开会，听取质控 办及医疗质量督导小组汇报
• 分析和研究病历书写质量中存在问题 的症结所在，提出解决方案，并完善 相关制度
• 病历质量监控人员任重而道远，需要耐 心、细心、认真负责、脚踏实地担负质 控工作；从细微入手，长抓不懈、持之 以恒，在医疗质量管理中发挥自己应有 的作用！
• 谢 谢！
项
每天至少1次
23（2）
病重患者的病程记录 至少2天1次
23（2）
病历书写及时性的具体要求（续上表）
病情稳定患者的病程记录 至少3天1次
第23条第2项
病情稳定慢性病患者的病 至少5天1次
程记录
第23条第2项
主治医生首次查房记录 患者入院48小时内 第23条第3项
交班记录
交班前
第23条第5项
接班记录
时是否报医务部（科）审批 • 输血前“五项”检查项目是否完备 • 输血作为一种重要的治疗措施，是否在病
程记录中反映，有无输血不良反应 • 通过病历的回顾性调查，定期统计成分输
血率
病历与医院感染管理
• 根据病情记录，是否符合医院感染 （诊断是否正确）
• 对抗菌药物合理使用进行监管 • 查找医院感染管理缺陷
• （15）占位性病变经手术治疗者缺病理检查报 告单；
• （16）关键处有涂改（关键处涂改指的是生命 征的涂改、成对器官左右的涂改、改动一个字 对整句话意思有改变的涂改）；
• （17）摹仿他人或代替他人签名。
环节质控
• 质控办公室重点检查运行病历书写情 况
• 将运行病历检查情况当场反映给值班 人员，后以《考核月报》反馈给科室
危重患者护理记录
患者死亡1周内
患者死亡后24小 时内
抢救结束后即刻 据实补记
抢救结束后6 小 时内据实补记
第28条 第27条
第29条第5款
《条例》第8条 第2款
根据医嘱和护理级别，第32条 记录具体到分钟
病案的意义
• 是临床实践的原始记录，是医疗质量的文 字表达！
• 反映患者病情及诊治情况，为科研和临床 教学提供极其宝贵的原始素材
病历与护理质量
• 检查评价护理常规、操作规程、护理文件 书写制度执行情况
• 医护记录是否统一（重点病人管理：危重 病人、手术前后病人）
病历与影像、检验报告质量
• 报告人资格（资质？） • 报告审查签发制度的落实情况 • 是否在医院规定的时限内签发报告
病历与输血质量管理
• 患方是否签署《输血同意书》 • 临床输血一次用血、备血量超过2000毫升