2018年门诊病历质量持续改进

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2018年门诊病历质量持续改进

一、基本情况

2018年我院于8、9、10、11、12月随机抽查每个科室每位门诊医生门诊

病历共874份，不合格225份，及格率：74.26%，我院门诊病历合格率目标值

20181）0.00%

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20.00%

30.00%

40.00%50.00%60.00%

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八月九月十月十一月十二月

2018年8、9、10、11、12月份门诊病历调查样本情况（图2）

二、不合格门诊病历构成

1、不合格门诊病历中最常见的缺陷是没有书写门诊病历、现病史书写不全或欠准确。包括现病史重点不明确或内容含栩，初诊现病史描述与主诉不相关或主要症状描述不清，复诊现病史未描述经过治疗后的效果及病情变化情况，往往以“病情同前”

2、

3

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字迹潦草。

2、部分医师对门诊病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄筑。门诊病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件，在医疗纠纷诉讼中具有举足轻重的作用,是医疗机构举证的重要依据之一。无过失的医疗行为可因病历的缺陷导致医院的败诉可。

3、门诊医生出诊的间断性。门诊医师多采取每天轮换的方式，造成部分患者第一天挂号就诊、检查，第二又换另个医生看报告、下医病。因此有些门诊病历往往由多个医师共同完成，由于不贯，导致门诊病历处理意见记录不全或采取的治疗措施无相应记录。

4、责任心不强。个别医务人员责任心不强,表现在询问病史不够详细,遗满主要

1

2

:参3

固定。

4、多渠道、多形式加强门诊病历书写的业务培训对新人职医生和实习进修生进行门诊病历书写规范的岗前培训、考试;将门]诊病历书写规范汇编于应知应会口袋本，临床医生人手一册，让医生随时翻阅、学习,并纳人到“三基三严”考试中。

5、成立病案质卫检查专家库专家库实行动态管理。凡具备副高以上职称热心病

历质量管理、门诊病历质量良好的医务人员可进人专家库对在检查中查出丙级、重度缺陷门诊病历的，该专家白动退出专家片。

6、制定标准，并对标准持续改进根据《三级综合医院等级评审标准和实施细则》病万书丐基木规范病历质革考核评价标准》，制定医院门诊病历质评分标准，并根据省厅要求对标准持续改进

7,

同时

8

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范和完善病历质量，对预防医疗纠纷发生,在尊重患者权利的基础上保护医务人员的合法权益至关重要。门诊病历质革检查是医院医疗质上管理的重要组成部分，是提高医务人员业务素质和医疗水平的重要手段。因此，医院要通过门]诊病历质量检查与PDCA循环的阶梯式运转结合，通过门诊病历质量检查找出门诊病历存在问题,查出产生问题的原因，针对原因制定整改计划，再组织学习实施格改计划，经过周而

复始循坏运转,促进门诊病历质量的提高”保障医疗安全。

质控科

2019年1月23日