心内科急危重症处理

急性心包填塞
心包炎、心包积液
无脉搏VT、VF者，立即电击复律或除颤 无严重血液动力学障碍者静注抗心律失常药物
(AAD) ➢ 利多卡因 1.0-1.5mg/kg 负荷iv，1-4mg/min
维持，优先用于缺血性相关VT ➢ 普鲁卡因胺 15mg/kg负荷iv，20-30mg/min
静推，1-4mg/min 维持，用于非缺血性VT， 利多卡因耐药者 ➢ 胺碘酮 150mg/10min负荷，1mg/min 6h， 0.5mg/min维持，必要时可多次追加150mg iv
持续ST段抬高 STEMI
ST段不抬高
TnT(TnI)升高 NSTEMI
TnT(TnI)不升 高
不稳定心绞痛
双重抗血小板治疗是ACS的基础治疗
一级预防
ACS急性期处理
二级预防
Libby P. Circ 2001;104:365,
1. 改善生活方式 2. 控制危险因素
3. 抗血小板
4. 他汀类
1. 介入 / 溶栓治疗
心包炎临床表现
纤维蛋白性
主要症状：心前区疼痛 主要体征：心包摩擦音
渗出性 突出症状：呼吸困难
主要体征：心包积液征(Ewart征)
心脏压塞
急性大量心包积液出现 心脏压塞三联征:
1. 颈静脉怒张 2. 动脉血压下降 3. 心音低弱
心电图表现
心脏超声
心肌梗死或器质性心脏病史, 室速可能
1:1关系如何
不规则
房颤 房速/房扑下传不规则合并
束支阻滞 旁路前传
是或不明确
无
胸前导联QRS波形态
典型右/左束支传导阻滞 心室率快于心房率 心室率慢于心房率 提示室上速
胸前导联QRS 方向一致(V1至V6均为正波或负波)
无R/S型 P波起点到S波最低点时程≥100ms
反复发作
持续时间> 7d 非自限性
反复发作
不能终止的 终止后又复发的 没有转复愿望的
持续永久性
预防复发 控制心室率和必要时抗凝治疗
控制心室率和必要时抗凝和/或 转复和预防性抗心律失常药物 治疗
控制心室率和必要的抗凝治疗
房颤治疗方案
心律控制 （最佳）
转为窦性心律
心率控制
保持房颤心率，给与抗凝药物 控制心室率在理想水平
心血管急危重症处理
郑大一附院心内科 张洁钰
本节内容
急性心力衰竭 房颤 急性冠脉综合征 室性心律失常 急性心包填塞 高血压急症
急性心衰
心力衰竭定义
心力衰竭-因各种心血管疾病导致心脏结构或 功能异常，损害了心室的充盈或射血功能而引 发的复杂临床综合征 临床表现-呼吸困难、乏力、液体潴留体征
心力衰竭诊治
2. 抗血小板
3. 肝素 / LMWH 4. Beta受体阻滞剂
1. 控制危险因素
2. 抗血小板
3. Beta受体阻滞剂
4. ACEI
5. 他汀类
室性心律失常
心律失常急症
包括快速性心律失常与缓慢型心律失常 快速型心律失常
阵发性房性心动过速 阵发性室上性心动过速 快室率房扑、房颤 阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等 缓慢型心律失常 重度窦性心动过缓 ，房室传导阻滞，快慢综合征
抗凝治疗，预防血栓栓塞
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征定义
以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发 完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一 组临床综合征 包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段 抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（UA）。
急性冠状动脉综合征的分类诊断
胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图 急性冠状动脉综合征（ACS）
ECG中P波消失，代之以颤动波f，R-R间期不规则
房颤分类
名称 初发房颤
阵发性房颤 持续性房颤 永久性房颤
临床特点
有症状的（首次发作） 无症状的（首次发现） 发生时间不明（首次发现）
发病特点
治疗策略
可复发，也可不 复发
不需要预防性抗心律失常药物 治疗，除非症状严重
持续时间< 7d（常< 48h） ，能自行终止
室性心律失常
起源于心室的异位激动 ➢阵发性室性心动过速 ➢持续性室性心动过速 ➢室性扑动 ➢室性颤动
临床表现-心悸、阿斯综合症、猝死
室性心动过速心电图表现
宽QRS心动过速（QRS波宽度≥120MS） 是否规则
规则
迷走刺激/腺苷 （腺苷不能用于冠心病）
QRS形态与窦律相同 室上性伴束支阻滞
旁路前传型房室折返性心动过速
识别心力衰竭患者
运动耐量减低 液体潴留证据
评估心脏结构和功能
心电图、X线、 超声 ECT、MRI、BNP
确诊心力衰竭
NYHA分级、6分 钟步行距离
确定基础心脏病 针对性治疗
急性心力衰竭
病因-扩心病、瓣膜病、心肌梗死 判断容量负荷-中心静脉压 治疗方案
➢强心药物 ➢利尿剂 ➢维持电解质平衡
急性心力衰竭血管活性药物选择
(AAD) ➢ 利多卡因 1.0-1.5mg/kg 负荷iv，1-4mg/min
维持，优先用于缺血性相关VT ➢ 普鲁卡因胺 15mg/kg负荷iv，20-30mg/min
静推，1-4mg/min 维持，用于非缺血性VT， 利多卡因耐药者 ➢ 胺碘酮 150mg/10min负荷，1mg/min 6h， 0.5mg/min维持，必要时可多次追加150mg iv
右束支传导阻滞图形 V1导联qR、Rs、Rr 额面电轴+ 90⁰至–90 ⁰
室速
左束支传导阻滞图形 V1导联R波时程>30ms V1导联R波至S波最低点>60ms
V6导联呈qR或qS形
房速或房扑
室速
室性心动过速治疗方案
无脉搏VT、VF者，立即电击复律或除颤 无严重血液动力学障碍者静注抗心律失常药物
冠心病心衰、血压不高：硝酸酯类；
冠心病心衰、血压高：硝酸酯类+硝普钠
高血压急性肺水肿：硝普钠可加硝酸酯类
冠心病、大心脏低EF值：硝酸酯类+硝普钠
大心脏低EF值：
硝普钠
wk.baidu.com
大心脏低EF值、血压低：多巴胺+多巴酚
二尖瓣返流：
硝酸酯类+硝普钠；
主动脉瓣返流：
硝普钠
二尖瓣狭窄：
小剂量硝酸酯类
主动脉瓣狭窄或心包缩窄：禁用任何血管活
性药
心律失常 房颤
房颤定义
房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之 以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动 紊乱 病理生理改变-心房失去有效的收缩与舒张， 心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速 心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反 应 临床表现-心慌、呼吸困难、乏力等 并发症-血栓栓塞
房颤12导联心电图表现