医疗文书的书写及规范
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客观、真实、准确、及时、完整、 规范。
2、用笔颜色：
◆ 蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、药敏皮试
(+)、体温单
◆计算机打印病历: 符合病历保存要求。
3、文字：
■ 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译 名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
怎样写好病历
有高尚的医德品质 有良好的文化修养 有较高的专业技术水平 有较强的综合归纳能力 有认真负责的科学态度
二、病历书写
（一） 入院记录书写
1、一般项目
包括患者姓名、性别、年龄、婚否、
工作单位、职务、地址、入院时间、供史 者等。
一般项目书写要求
清：眉栏清楚 全：内容全面 准：用语准确
医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格 式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期 限和复印的要求。
打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行 修改，已完成录入打印并签名的病历不得修 改。
病历的主要作用
病人诊疗过程的真实记录 科学研究总结提高的基本
佐证 医学统计分析的原始资料 临床教学的生动教材 广泛的社会及法律作用
医疗文书书写
——规范及要求
贵医附院 血液科 卢英豪
2015.1.05
病历概念
病历是指医务人员在医疗活动 过程中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和，是医疗 实践工作的全面记录和总结。
病人入院
一切医疗活动 原始记录
=病历
病人出院
原始记录 整理入档
=病案
.
一、病历书写基本要求
1、病历书写原则：
项目及要求 项目：现病史
（2）现病史
扣分标准
扣分分值
二、 1.起病时间与诱因
起病时间描述不准确或未写有 1 无诱因
病历
2.主要症状、体征的部位、时间、
书写 性质、程度描述；伴随病情，症状
与体征描述
3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体 征
4.疾病发展情况，入院前诊治经过 及效果
部位、时间、性质、程度及伴 1/项 随病情描述不清楚
现病史与主诉不一致
1
8..现病史内容前后应有逻辑性
现病史内容前后矛盾、错误者 1/项
9.除主病外（第一诊断）同时罹患 其他疾病，仍有症状体征，此次入 院仍需治疗的疾病，应在现病史中 主病之后，另起一行简述。
1、主诉
扣分标准
扣分分值
项目：主诉
要求： 二、
主诉超过20个字、未导出第一诊断
1
病历 1.简明扼要，不超过20个
字，能导出第一诊断。
书写
2.主要症状（体征）及持 主诉不规范或用体征或用诊断代替，而 1 续时间，原则上不用诊断 在现病史中发现有症状的 名称代替
2、现病史
①现病史书写六大内容
起病情况 准确记载发病时间和发病的可能原因。 症状特点 按先后描述主要症状的部位、性质和程 度。
规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。
4、修改：不许涂改。
上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时
一律用红色墨水笔，应当注明修改日期，修改人
员签名，并保持原记录清楚、可辨，每页修改3处
以上或整份病历中修改超过5处，下级医师应及时
重写或誊抄。
5、权限（签名）:
按照规定的内容书写，并由相应医务 人员签名。
◆与医疗行为相符
7、时限
● 门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 ● 抢救记录：抢救结束后6小时内 ● 首次病程记录：8小时内 ● 入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：
24小时内 ● 上级医师首次查房记录：48小时内 ● 死亡病例讨论记录：一周内 ● 阶段小结：每个月 ● 病程记录： ● 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历
● 病案首页：24小时内
8、页码：
●门（急）诊病历、住院病历。
●病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、 病历号等），标注页码，排序正确
●每一内容从起始页标注页码，如入院记录 第1、2...页，病程记录第1、2......页 等。
● 纸张大小、质地
9、计算机打印病历：
按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并 及时打印，由相应医务人员手写签名。
实习医务人员、试用期医务人员 进修医务人员 手术记录、手术同意书…… 不能(模仿\代签名):
6、日期和时间
◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 ◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记
录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至 分钟 书写方式： 2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20, 14:20 或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式
缺有鉴别诊断意义的阴性症状 1 与体征 疾病发展情况或入院前诊治 1.5/项 经过未描述
缺一般情况描述
0.5
பைடு நூலகம்
5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）
项目及要求 项目：现病史
（2）现病史
扣分标准
扣分分值
二、 6.经本院“急诊”入住，有急诊诊 缺或描述不准确
疗重要内容简述
2
病历 书写 7.现病史与主诉应相符合
高血压半月。
⑤且忌冗长，20字以内为宜 例：腰及双下肢被民用拖拉机翻车 压伤骨折，双下肢不能活动1天。 可改为：
车压伤下肢活动障碍1天。
⑥亦不能用方言或似是而非的述说代替临 床症状，如：
“脑壳痛1年余” “迷糊半年多” “尿尿尿不出尿来3天” “病人肚子疼一个星期，他妈说上次吃多了就这 样”
项目及要求
2、主诉
促使患者入院的主要症状及持续时间。 ①主诉书写三要素：
症状+部位+时间 例：阵发性腹痛3小时；
左耳听力障碍5年。
②要能导致诊断
例：尿频、尿急、尿痛5小时 右耳间断性流脓3年 间歇性上腹痛2年，柏油便1天
③不可以诊断名词代替主诉 例：高血压病3年；食管癌1月；
慢性支气管炎5年。
④不可以检查结果代替主诉 例：肝功异常3个月；
伴随症状 描述与主要症状有关的伴随症状
及其相互关系 病情演变
从发病到入院具体的病情变化经过
诊疗经过 住院前曾做过的诊断治疗
一般情况 最后交待病后精神、食欲、睡眠、
大小便情况。 （吃、喝、拉、撒、睡）
②注意事项 详细全面的询问病情，是写好病历 的基础 症状及发生的时间要与主诉相对应 （例主诉：持续发烧3天。而现病史 则记为7天前开始流涕、咳嗽、全身 无力，未做处理，3天前开始发烧） 除急诊、创伤、烧伤、查体、分娩外， 不应少于250个字
2、用笔颜色：
◆ 蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、药敏皮试
(+)、体温单
◆计算机打印病历: 符合病历保存要求。
3、文字：
■ 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译 名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
怎样写好病历
有高尚的医德品质 有良好的文化修养 有较高的专业技术水平 有较强的综合归纳能力 有认真负责的科学态度
二、病历书写
（一） 入院记录书写
1、一般项目
包括患者姓名、性别、年龄、婚否、
工作单位、职务、地址、入院时间、供史 者等。
一般项目书写要求
清：眉栏清楚 全：内容全面 准：用语准确
医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格 式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期 限和复印的要求。
打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行 修改，已完成录入打印并签名的病历不得修 改。
病历的主要作用
病人诊疗过程的真实记录 科学研究总结提高的基本
佐证 医学统计分析的原始资料 临床教学的生动教材 广泛的社会及法律作用
医疗文书书写
——规范及要求
贵医附院 血液科 卢英豪
2015.1.05
病历概念
病历是指医务人员在医疗活动 过程中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和，是医疗 实践工作的全面记录和总结。
病人入院
一切医疗活动 原始记录
=病历
病人出院
原始记录 整理入档
=病案
.
一、病历书写基本要求
1、病历书写原则：
项目及要求 项目：现病史
（2）现病史
扣分标准
扣分分值
二、 1.起病时间与诱因
起病时间描述不准确或未写有 1 无诱因
病历
2.主要症状、体征的部位、时间、
书写 性质、程度描述；伴随病情，症状
与体征描述
3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体 征
4.疾病发展情况，入院前诊治经过 及效果
部位、时间、性质、程度及伴 1/项 随病情描述不清楚
现病史与主诉不一致
1
8..现病史内容前后应有逻辑性
现病史内容前后矛盾、错误者 1/项
9.除主病外（第一诊断）同时罹患 其他疾病，仍有症状体征，此次入 院仍需治疗的疾病，应在现病史中 主病之后，另起一行简述。
1、主诉
扣分标准
扣分分值
项目：主诉
要求： 二、
主诉超过20个字、未导出第一诊断
1
病历 1.简明扼要，不超过20个
字，能导出第一诊断。
书写
2.主要症状（体征）及持 主诉不规范或用体征或用诊断代替，而 1 续时间，原则上不用诊断 在现病史中发现有症状的 名称代替
2、现病史
①现病史书写六大内容
起病情况 准确记载发病时间和发病的可能原因。 症状特点 按先后描述主要症状的部位、性质和程 度。
规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。
4、修改：不许涂改。
上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时
一律用红色墨水笔，应当注明修改日期，修改人
员签名，并保持原记录清楚、可辨，每页修改3处
以上或整份病历中修改超过5处，下级医师应及时
重写或誊抄。
5、权限（签名）:
按照规定的内容书写，并由相应医务 人员签名。
◆与医疗行为相符
7、时限
● 门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 ● 抢救记录：抢救结束后6小时内 ● 首次病程记录：8小时内 ● 入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：
24小时内 ● 上级医师首次查房记录：48小时内 ● 死亡病例讨论记录：一周内 ● 阶段小结：每个月 ● 病程记录： ● 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历
● 病案首页：24小时内
8、页码：
●门（急）诊病历、住院病历。
●病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、 病历号等），标注页码，排序正确
●每一内容从起始页标注页码，如入院记录 第1、2...页，病程记录第1、2......页 等。
● 纸张大小、质地
9、计算机打印病历：
按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并 及时打印，由相应医务人员手写签名。
实习医务人员、试用期医务人员 进修医务人员 手术记录、手术同意书…… 不能(模仿\代签名):
6、日期和时间
◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 ◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记
录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至 分钟 书写方式： 2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20, 14:20 或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式
缺有鉴别诊断意义的阴性症状 1 与体征 疾病发展情况或入院前诊治 1.5/项 经过未描述
缺一般情况描述
0.5
பைடு நூலகம்
5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）
项目及要求 项目：现病史
（2）现病史
扣分标准
扣分分值
二、 6.经本院“急诊”入住，有急诊诊 缺或描述不准确
疗重要内容简述
2
病历 书写 7.现病史与主诉应相符合
高血压半月。
⑤且忌冗长，20字以内为宜 例：腰及双下肢被民用拖拉机翻车 压伤骨折，双下肢不能活动1天。 可改为：
车压伤下肢活动障碍1天。
⑥亦不能用方言或似是而非的述说代替临 床症状，如：
“脑壳痛1年余” “迷糊半年多” “尿尿尿不出尿来3天” “病人肚子疼一个星期，他妈说上次吃多了就这 样”
项目及要求
2、主诉
促使患者入院的主要症状及持续时间。 ①主诉书写三要素：
症状+部位+时间 例：阵发性腹痛3小时；
左耳听力障碍5年。
②要能导致诊断
例：尿频、尿急、尿痛5小时 右耳间断性流脓3年 间歇性上腹痛2年，柏油便1天
③不可以诊断名词代替主诉 例：高血压病3年；食管癌1月；
慢性支气管炎5年。
④不可以检查结果代替主诉 例：肝功异常3个月；
伴随症状 描述与主要症状有关的伴随症状
及其相互关系 病情演变
从发病到入院具体的病情变化经过
诊疗经过 住院前曾做过的诊断治疗
一般情况 最后交待病后精神、食欲、睡眠、
大小便情况。 （吃、喝、拉、撒、睡）
②注意事项 详细全面的询问病情，是写好病历 的基础 症状及发生的时间要与主诉相对应 （例主诉：持续发烧3天。而现病史 则记为7天前开始流涕、咳嗽、全身 无力，未做处理，3天前开始发烧） 除急诊、创伤、烧伤、查体、分娩外， 不应少于250个字