xxxxxx社区老年人需求调查表

老年人服务需求调查表

尊敬的老年朋友：

您好！为了提高社区老年人的生活质量和幸福指数，我们为社区中60岁以上的老人建立健康档案，使社区的“为老服务”做到更好，使您能得到更优质得服务。由居委会自行制作“社区老年人服务需求调查表”，请将您的家庭信息和健康情况提供给我们。此次以问卷形式调查，我们为您的回答保密。再次，谢谢您的合作。

填写问卷的注意事项：

1、请填写您的真实姓名、住址以及联系方式。

2、在没有注明的提问中，只选一个答案，在真确答案序号前打钩。

承诺：我们保证您的个人信息不外露，只被本社区居委会使用。

一、您的个人信息：

姓名：性别：住址：联系方式：

您的原单位：。（请填写）

二、您的居住情况：1 独居 2 夫妻相伴3与子女居住

4 由保姆照顾

三、您的业余爱好：1、文艺2、体育3、旅游4、读书

四、您的身体状况：1、健康2、一般3、不好（请填A

项）

A、有过下列病史吗？

1、高血压

2、冠心病

3、糖尿病

4、其他（请填写）

五、您需要哪些服务（可多选）

B、上门便民服务，送货上门服务。

1、空调清洗

2、上门开锁

3、管道疏通清洗4家居绿化5、换煤气6、送水7、送报纸8、送外卖9、日用百货

C、综合修理服务

1、家电维修服务

2、水电维修服务

3、电脑维修服务

4、房屋装修服务

5、美容美发服务

6、洗衣洗熨服务

D、家政服务

1、保姆

2、钟点工

3、对病人和老人的看护

4、缝补衣物

5、室内保洁

6、清洗家电

7、代缴管理、水电、电话费、有线电视等费用的服务

8、陪同看病

E、医疗保健服务：

1、建立健康档案

2、疾病康复指导 3 、上门出诊服4、上门送药服务 5 、病人看护服务6、健康保健教育7、医疗知识咨询8、急救知识讲座

六您喜欢那些娱乐活动

1、跳舞

2、唱歌

3、打扑克

4、下象棋

5、运动会

6、外出旅游

7、图书看报

七、您对社区服务有什么意见和好的建议请留言：(

)

非常感谢！