心肺联合移植手术的麻醉

心肺联合移植手术的麻醉

镇江市第一人民医院麻醉科王洪周蓓

2003年7月24日和9月24日我们作了两例同种异体心肺移植的手术。一例存活至今，约有近两年。一例死亡。现将麻醉过程报道如下：资料及方法

两个患者均为女性，一例33岁，49kg。艾森曼格综合症。一例50岁，原发性肺动脉高压，71kg,PA107/40mmHg.

供体：男性，无心肺系统疾病，脑死亡后给予气管插管，纯氧通气，静脉给予甲强龙30mg/kg，肝素3mg/kg，输以心脏停跳液和肺保护液，取出心肺。

术前用药：吗啡10mg,东莨菪碱0.3mg,入手术室。给予挠动脉穿刺测压，颈内静脉置管，监测鼻咽温和肛温。ECG，小量分次给予芬太尼，咪唑安定，爱可松，气管插管。术中以万可松1-2ug/kg/min，异丙酚2mg/kg/h 维持。分次追加芬太尼，咪唑安定维持麻醉。

手术为正中切口，劈开胸骨，切开心包，静脉给予肝素3mg/kg，游离上下腔静脉，主动脉，插管上下腔主动脉，之后体外开始。阻断上下腔静脉，主动脉。停止异丙酚，万可松泵注，停呼吸机。给体外循环机中加入咪唑安定和芬太尼。体外中采用中等流量转流技术，50-60ml/kg,保持MAP40-60mmHg, 肛温降到28O C，结合静脉血Sa O2，以满足机体需要为主。取出心肺，置入供体心肺，吻合气管，吻合好后，看是否漏气，间断吸引，通气，上下腔吻合，主动脉吻合好，升温，辅以变温毯。开放上下腔静脉，主动脉。静注肾上腺素5ug，多次，异丙肾20ug，多次。室颤，30W秒除

颤数次，复跳。给予甲强龙520mg静注，待各方面情况稳定后，停机。给予鱼精蛋白和氯化钙，地塞米松缓慢注入。术中使用血液回输机进行血液回输，给予新鲜血，冷沉淀，凝血酶原复和物，血小板止血。术中给予多巴胺10ug/kg/min，肾上腺素50ng/kg/min，异丙肾上腺素50ng/kg/min，去甲肾上腺素50ng/kg/min，硝酸甘油0.5 ug/kg/min,视情况作适当调整。速尿的适量给予，维持尿量。

结果

两例同种异体心肺移植的患者顺利离开手术室，一例存活至今，一例死亡。

讨论：

心肺联合移植是治疗终末期肺动脉高压的主要方法。．

供体：1 供体年龄应小于45岁，无心肺器质性疾病。ABO血型相容2。

2 心肺的处理：（1）注意保持气道干燥，备好吸痰装置，插管要迅速、准确；纯氧通气（2）术前静脉给予甲基强的松龙30mg/kg，肝素3mg/kg。（3）肺动脉远端灌注前列腺素液10-20ug/kg/min,使血压下降30mmHg。肺动脉灌注Euro Collins 60ml/kg。加强肺的保护，使肺血管充分扩张，同时充分膨肺。（4）主动脉根部灌注冷晶体停跳液30ml/kg。（5）取下心肺前将肺膨胀80％后结扎，断离气管，使肺泡不萎陷；（6）避免挤压肺脏及机械性损伤，尽量缩短肺脏的热缺血时间及冷缺血时间。（7）修剪供体同时仔细结扎小血管，以防术后出血。

受体：（一）术前准备：

1 不停用术前的正性肌力药和利尿药。

2 给予CSA10mg/kg。

3 麻醉器械及管道严格消毒。

4 监测：左中心静脉压，有创血压，ECG，尿量，体温，术后放置Swan-Ganz漂浮导管测量CO，PA，PAWP。右侧颈内静脉以备术后做心内膜活检。

（二）麻醉处理：

1 诱导，避免加重心功能抑制及低氧血压，对艾森曼格综合症患者要避免增加右向左分流。同时要避免气体栓塞。诱导要缓慢平稳进行，小量，分次给予镇静，镇痛以及肌松药。选用咪唑安定，芬太尼，万可松等药物。气管插管应轻柔。

2 维持，以镇痛镇静为主，结合使用肌松剂。慎用吸入麻醉药。因为吸入麻醉药可降低外周血管阻力，增加右向左的分流。

3 呼吸管理：采用低潮气量5-6ml/kg通气，维持正常的PaCo2，防止低氧血症1。气管吻合后应先吸尽气管内分泌物，挤压皮囊，看吻合口是否漏气，然后IPPV+PEEP（5-10cmH2O）同时注意，吻合口部位出血，间断轻柔的气管内吸引分泌物及血液。由于肺缺血，去神经和淋巴循环中断，（移植肺在几周内无淋巴引流功能）和手术创伤。术后早期可出现肺再移植反应，表现为肺水肿。故手术中尽量控制晶体的输入，使CVP维持在较低的水平（<10cmH2O）。移植后肺处于去神经状态，不能认知肺内分泌物，能随意咳嗽，故拔管应完全清醒。

4 循环管理：手术开始后，应尽快游离上下腔静脉，主动脉插管，尽早建立体外循环。体外中采用中等流量转流技术，50-60ml/kg,保持MAP40-60mmHg, 肛温降到28O C，结合静脉血Sao2，以满足机体需要为主。停止体外转流的条件：心肺移植后待出现窦性心率和血流动力学平稳，体温正常及酸碱平衡后，停止体外转流。维持适当的心率110-130次/分，早期可用异丙肾50ng/kg/min后改用多巴酚丁胺5-8ug/kg/min。调整硝酸甘油,多巴胺，肾上腺素，去甲肾上腺素的用量维持足够的前负荷，维持心肌收缩力，适当的心率避免低血压。

5 移植心对K+特别敏感，故应控制较低血钾水平（3.5-3.0mmol/L）。

6 输液，术中应输用新鲜血及成分血；应用甘露醇或速尿维持尿量，使用血液回输机进行血液回输。

参考文献：

1 刘俊杰，赵俊主编：现代麻醉学. 人民卫生出版社. 1996；833。

2胡小琴主编：心血管麻醉与体外循环，人民卫生出版社. 1997；903。