单侧空间忽略的评价与治疗

2005-09-18 22:59单侧空间忽略的评价与治疗单侧空间忽略是脑损伤后常见的并发症之一。

1918年首先由G Holmes提出，但直到1941年R Braim详细报导了3个病例才引起学者的兴趣,近年已成为神经心理学及康复医学界关注的课题。

患者在完成各种空间的行为作业时往往表现出对脑损害对侧的刺激无反应,给日常生活带来诸多不便,妨碍他们获得独立自理能力。

因此对其进行评价与治疗是十分重要的。

1概念1.1定义单侧空间忽略(unilateral spatial neglect, USN)是对来自大脑受损对侧的刺激无反应。

多见于右半球病变。

主要以视觉形式表现。

而视觉是远体外空间认知的特定方式。

也可表现在近体周空间的触觉探测上及空间表象上。

USN与同向偏盲的区别在于, USN在视线随意活动时,对脑损害对侧的刺激忽略。

视野检查可以正常或有缺损。

而同向偏盲在固定视线时,不可能看到单侧视野。

1.2病灶1.2.1定侧:这种障碍主要见于右半球或非优势半球的病变。

右半球病变者发生USN比左半球病人明显地多而严重。

1.2.2定位:大部分研究认为与非优势半球的顶叶有关。

也可由顶-枕-颞叶的交界部引起。

除此以外额叶、枕叶、皮质下、基底节或丘脑均可发生。

近来的研究不能得出肯定回答。

1.3发病机制的学说1.3.1注意不均衡说: Kinsbourge提出左右半球互相注意对侧,二半球互相控制,所以保持平衡。

由于某侧半球损伤,对对侧的注意减弱,平衡被破坏,健侧大脑对对侧的注意相对增强。

1.3.2激活意向性缺陷或觉醒-注意性缺陷: Watson等认为运动反应的激活-意向性活动及感知与空间的觉醒注意性活动系二个由多种结构参预的皮质-边缘系统-网状结构环路来支配的,环路中任何结构的损害都可能引起忽略现象。

1.3.3右半球在感情活动方面比左半球占优势的学说：Schott提出一侧忽视现象是一种半边抑郁症或一侧的感觉及运动系统对外界刺激无反应。

1.3.4认识缺陷说:介于忽视并非只限于视觉模式，所以DE Penzi Faglion认为忽视的基础是一种认知缺陷,是残缺不全的空间表象。

1.3.5解释右半球病变容易引起单侧忽略的学说: Kinsbourge指出左半球天然的生理优势,在新生儿的自发行为中也爱朝向右方。

因而左侧容易被忽视。

Heilmon的研究指出对注意及警觉的右半球优势。

如同左半球有能力管理语言一样,右半球也能很好地发展它的注意能力。

特别指出右顶叶区的警觉比左顶区占优势。

无论来自左右的视觉刺激,右顶区均出现α活动的去同步化,而左顶区的同步化在右视野受刺激明显。

所以当右半球受损时左侧的不注意更明显,这是由于左半球对左方来的刺激相对无能为力。

至于右半球之所以在警觉、激活、注意及情感方面占优势,可能与它没有言语功能的重要任务有关。

1.3.6感觉对消:同时给双侧以同等的刺激时,病人对一侧的刺激感觉不到。

对消现象可在躯体感觉、视觉、听觉中出现,也可伴有运动性忽视。

2临床症状单侧空间忽略以体轴为中心,离体轴越远越容易忽视。

2.1单侧空间忽略的书面作业表现单侧空间忽略者线段二等分试验的一般特征(左USN):线段越偏左侧,二等分越偏右。

线段越长,二等分越偏右。

在这些检查中,除典型病人外,不一定各项都表现异常。

而且问题的严重程度不一定相同。

2.2阅读、书写障碍阅读障碍的表现在漏读文章的左侧或一个字及单词的左边。

横写比竖写明显。

如“谢”读作“射”；clever-ever或lever。

混淆词尾相同的单词或右边相同的字,如singing-something、衬-村、特-持。

难从一行换到另一行。

书写障碍表现在笔划重复。

写的行失去水平性,而成阶梯形；只在一张纸的右手边写；单词间失去结构,出现空白。

如新( )闻；抄写时遗漏左边的字或左侧偏旁。

计算障碍是由于位数的错误或忽略了位数的一部分或运算符号,运算原则仍保留。

2.3日常生活中的忽略行为见附表。

附表单侧空间忽略者日常生活中的忽略行为ＡＤＬ忽略行为整体反应进食整洁更衣轮椅转移入厕行走行为特征脸眼偏向健侧对忽略侧的刺激无反应与人说话不目视对方残留忽略侧食物遗漏忽略侧餐具忽略侧脸洗不干净、牙漏刷、胡子剃不干净遗漏对忽略侧的化妆及配戴饰物漏穿忽略侧的鞋、袜、手套、一只袖子、一条腿漏系扣子穿衣困难忽略侧足未蹬踏板忽略侧手闸未掣动移乘动作完成困难手纸未扔纸篓忽略左侧冲水把手便在外面走过左侧目标迷路无视左侧行人及建筑物不走直线,撞在忽略侧物体上疾病否认思维能力下降(计划性、综合能力、解决问题的能力下降)精神异常(欣快、急躁、固执、抑郁)3合并症视野缺损：单侧忽略常伴有视野缺损,尤以右脑损伤发生率高。

运动维持困难:如闭眼、伸舌、凝视、开口等。

体象障碍:半侧身体失认,疾病否认。

此外还有感觉减弱、注意障碍、偏瘫、智力障碍、精神异常、穿衣失用。

4评价方法4.1二等分试验在纸的中央画一条水平直线,患者目测找出中点。

偏离百分数=测出左侧半-实际左侧半/实际左侧半×100%异常标准:向左偏离百分数>1.16%,向右偏离百分数<2.51%。

本方法代偿少,无其他干扰因素。

同时可定量。

所以把它作为判断USN及严重程度的最常用的方法。

且易首先选用。

在一张纸上画数条水平线的方法,因受删除试验的影响,现在不常使用。

4.2删除试验将随机分布的40条短线逐一删除。

左侧一条未删即可定为左侧USN。

另外可使用图形、字母等组成各种频度和密度的图进行删除。

4.3临摹试验利用左右大致对称含有多种因素的图形,如花、人体、立方体。

如果出现笔画遗漏可判为阳性。

该试验定量较难。

4.4二点发现试验纸中有间隔20cm的二个点,置患者正前方。

首先令患者口答纸上点数,回答正确后用直线连接二点。

正确完成为阴性；如回答错误,检查者给指出这二个点,提示后可连接者为轻度阳性;给提示仍无法连接者为重度阳性。

4.5自由画选择大致左右对称的图形自由画出。

如钟表、人体。

但有报导认为该项检查与智力低下的关系较半侧空间忽略更大。

4.6反问画图试验给出一个左右不对称的图形,以二种方式画出。

首先临摹，然后在头脑中将图形反转，凭印象画出。

最后分析未反转与反转的二个图中所遗漏的问题是知觉障碍还是行为障碍。

此项检查可作为USN的分型。

4.7字体试验给出含左右偏旁的10个汉字,横板排列。

令患者读出或抄写。

若有遗漏偏旁或笔画的为阳性。

4.8空间表象测验要求病人想象他熟悉的一条线路并说出道路两边的主要建筑物。

如忽略的建筑左右之差大于2个以上为表象性忽略。

4.9行为检查轻症病人在临床上可无明显表现,不易发现。

但许多病人在ADL中会出现问题。

因此仅作书面检查是不够的。

神经心理学检查结果与ADL中的问题不一定相关。

5康复治疗5.1感觉输入浅感觉:对忽略侧肢体的皮肤进行冷、热觉、触觉刺激。

深感觉:主动或被动活动忽略侧肢体。

这种效果可能反应了注意运动相互作用的某种内在脑机能。

视觉:训练患者对忽略侧有意识的扫描。

面对镜子自画像,进行梳洗等。

5.2交叉促进训练健侧上肢越过中线在患侧进行作业。

5.3注意力训练如删除作业。

5.4右眼遮避遮盖左侧忽视者的右眼可以提高患者对左侧物体的注意水平。

原因可能是由于右眼的遮盖减弱了左上丘核团对右上丘核团的抑制作用。

5.5暗示暗示形式与任务方式必须相一致才能取得最大效果。

阅读文章时给予视觉暗示,在忽略侧用彩色线条标出或用手指指出做标记。

书写时给予运动暗示,在桌面上或膝上间歇移动左手(主动或被动)。

5.6躯干旋转有学者用线段二等分课题对躯干旋转对其影响进行研究。

结果显示躯干旋转对二等分的偏移有改善。

为了提高左侧空间忽略者向左侧的注意,以往考虑方法是头转向左侧,但这种方法不如躯干左侧旋转更有效。

此法可用于基本动作训练及步行训练。

5.7改变环境与患者讲话时站在忽略侧。

日用品、电视机等放忽略侧,促使他注意。

5.8激发警觉可用蜂鸣器,5～20ｓ鸣一次,以提醒将注意力放在左侧,可提高全身警觉。

5.9早期步行觉醒水平低下者早期使用长下肢装置以提高警觉水平。

有研究将患者分为早期步行组及对照组,结果显示:早期步行组坐位自立度提高,整体ADL的自立度提高,但二组步行能力无差别。

张竹青￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥#######################*****%#@！！~#半侧空间忽略的评定与康复治疗进展半侧空间忽略（ unilateral spatial neglect, USN ）是一种特殊的视觉注意障碍。

表现为大脑半球病灶对侧空间不注意，通常是左侧视野中的事物不注意。

在临床上有半侧无视 (unilateral neglect) 、半侧不注意 (unilateral inattention) 、视觉空间失认(visual spatial agnosia) 及半侧空间不注意 (hemispatial inattention) 或单侧视觉忽略 (unilateral visual neglect) 之称，但多数作者认为使用半侧空间忽略更合适。

USN 基本上是右侧半球损伤所致的左侧空间特有的忽略，故也称左侧空间忽略。

1. 发病概况文献报导的发病率受研究对象、检测方法、检测时间不同，结果差异很大。

左半球损伤的发病率低于右半球，检出率与左半球损伤导致失语有关。

左半球所致忽略的程度轻，消退早（ 3 － 4 周），其原因可能是人类视空间注意力的分布，右侧半球占优势，这种空间忽略的不对称性，可解释为完整的右半球包括左右两侧空间的神经器，优势为注意左侧空间，而左半球几乎完全注意右侧半球空间，因此当左半球损伤时，右半球可能代替原来属于左半球注意的右侧空间工作，视觉空间忽略可免于产生或程度很轻。

而当右半球损伤时，由于左半球缺乏这种代偿机制，患者可出现明显的视觉空间忽略。

这也是右半球所致忽略检出率比左侧高的原因之一。

大脑后部病灶所致忽略较前部病灶要严重，其原因尚不清楚。

在很长一段时间 , 偏侧忽略康复没有引起治疗者足够重视，认为有大量颅脑损伤导致偏侧忽略的患者能自然恢复。

但这个观点在近十年中发生了改变，因为采用隐蔽的定向和视觉搜寻任务进行更详细的评价揭示，在部分患者中忽略可以长期存在。

2. 病变部位主要在颞－顶－枕交界处，以右侧半球顶小叶病变为主，丘脑后部也是主要病变部位，额叶、皮质下结构如基底节、脑白质损伤也可导致 USN 。

左侧半球损伤也有报导。

知觉忽略与顶叶病损有关，运动忽略与额叶病损有关。

3. 发病机制有关本病的发病机制学说很多，如知觉障碍学说、感觉输入障碍学说、半球间抑制学说和注意觉醒障碍学说。

视觉空间功能主要依赖右侧半球，右半球在注意、警觉、情感活动方面占优势。

有研究表明，大脑左半球仅注意来自对侧的刺激，而右半球同时注意来自双侧的刺激，是注意控制的优势半球。