休克患者的监测与护理

休克患者监测和护理

休克的概念

机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量锐减，致组织血液灌注不足、细胞代谢紊乱受损、微循环障碍为特点的病理过程。

休克的分类

休克主要分为低血容量性休克（包括失血性休克、失液性休克）、感染性休克、心源性休克、神经源性休克、过敏性休克。

休克的监测

一般监测

1、精神状态：反映脑灌流和全身循环血量的反应

2、皮肤温度、色泽：反映体表灌流

3、血压（动态）：稳定的Bp在休克治疗中很重要，Bp不是休克反应最敏指标，收缩压<90mmHg,脉压<20mmHg是休克存在的表现。

4、脉率（改变早）：休克指数=脉率/收缩压。休克指数=0.5，多提示无休克；休克指数介于1.0-1.5提示休克存在；休克指数大于2.0提示休克严重。

5、尿量：反应肾灌流量的反应。当尿量>30ml/hr时表示休克已纠正；当尿量<25ml/hr时，如比重高说明肾血管收缩，血容量不足，如比重轻，Bp正常则可能有急性肾衰。

特殊监测

1.中心静脉压（CVP）：5-10cmH2O（0.49-0.98Kpa），当CVP<5cmH2O时提示血容量不足，当CVP>15cmH2O时提示新功能不全，V血床过度收缩，肺循环阻力增高；当CVP>20cmH2O 时则说明存在充血性心衰。

2.肺毛细血管契压（PCWP），反应肺V，左心房、左心室压力，正常值6-15mmHg，当PCWP 降低时提示血容量不足，升高则提示肺阻力高，肺水肿。

3.心排出量（CO）和心指数（CI），CO正常值为4-6L/min，CI正常值为2.5-3.5L/(min m2)

4.动脉血气分析，正常值：PaO2:80-100mmHg，PaCO2:36-44mmHg,PH:7.35-7.45。PaCO2介于45-50mmHg提示严重肺泡功能不全，PaCO2大于60mmHg且吸氧后无效，提示ARDS。

5.动脉血酸测定：1-1.5mmol/L，无氧代谢和高乳酸血症，估计休克及复苏变化。动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感指标之一。

休克的护理

迅速补充血容量，维持体液平衡

1、迅速建立将买通道（2条以上）

2、合理补液：根据BP、CVP调整量和速度

3、准确记录出入量

4、观察病情变化，定时检测P、R、BP、CVP变化，观察意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化，定时监测血常规、血电解质、血糖、血气分析等，观察原发病变相应的症状及体征变化。

5、动态检测尿量及尿比重：尿量是反映肾灌流情况最佳的定量指标，当尿量>30ml，提示休克改善；尿比重帮助鉴别少尿的原因是血容量不足还是肾衰。

改善组织灌流，促进气体正常交换

1、采取休克卧位

2、使用抗休克裤

3、血管活性药物用药护理：低浓度、慢速开始，随时按血压测定值调整浓度和低速，避免BP骤升或骤降；心电监护仪检测，维持BP在90/60mmHg左右；严防缩血管药液外渗致皮下坏死；BP平稳后逐渐减量、减速，避免突然停药。

4、维持有效气体交换：改善缺氧状况，给氧浓度40%-60%，流量6-8L/min；检测呼吸功能，大于30次/min或小于8次/min提示病情危重，进行性呼吸困难、紫绀、氧分压<8kPa，吸氧后无改善提示休克肺（ARDS）;避免误吸、窒息；维持呼吸道通畅。

观察和防治感染

1、严格无菌技术操作。

2、合理应用抗菌药。

3、避免误吸造成肺部感染。

4、加强留置导尿管护理。

5、加强创面或伤口护理。

维持正常体温

1、定时监测T变化。

2、保暖：加被或室内升温保暖，切忌体表加温。

3、降温：物理降温、药物降温、定时通风调节室温、及时更换浸湿衣物及被单、做好皮肤护理等。

4、库存血复温。

预防皮肤受损和以外受伤

1、预防压疮

2、适当约束烦躁病人，防止以外伤害。

3、防止静脉血栓形成。