第18章-4 心力衰竭的临床用药——【临床药理学】

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临床表现
左心衰竭 早期疲劳、乏力，常见症状呼吸困难（初起劳力性，
可发展为夜间阵发性）、咳嗽、红色泡沫样痰、紫绀，心率增快，心 尖搏动左下移位、心浊音界扩大，心脏杂音，两肺底部干湿性啰音
右心衰竭 主要为体循环（包括门脉系统）静脉压增高引起的表
现：食欲不振、恶心、呕吐等，少尿（夜尿相对增多）等，发绀，颈 静脉怒张，肘静脉压增高，肝脏肿大，心脏扩大，三尖瓣区杂音，下 肢水肿（重者胸水、腹水、全身水肿）
第十八章 心血管系统疾病的临床用药
第4节 心力衰竭的临床用药
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1Leabharlann Baidu
心力衰竭
一、概 述 各种病理因素损伤心肌收缩、舒张功能，导致心排血量不能满足
全身组织供氧的需要而产生的临床综合征。 主要表现：体（或肺）循环静脉系统淤血，而动脉系统和组织血
流灌注不足 可分为左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭。
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（二）血管紧张素II受体拮抗药（ARB） — 氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦
直接阻断Ang II与其受体结合，预防和逆转心血管重构 国外指南：不能耐受ACEI时可改用ARB 国内指南：ARB与ACEI地位相当
（三）醛固酮受体拮抗药（ALDant） — 螺内酯、依普利酮
最新研究：ALD参与心肌重构，致心肌纤维化，诱发心 律失常、猝死
36% 31%
+ 安 慰 剂 126 44%
52%
2．SOLVD, 1991--依那普利左室功能障碍研究
4年累计病死率比安慰剂低16%，因心衰恶化再住院的危险度 29%
[不良反应及注意]
用药初期低血压反应，应小剂量开始，逐渐增量，少用强效利尿药；
202合0/9/9并肾功能不全者易发生高血钾，避免同时用留钾利尿药。
（一）ACEI —卡托普利 依那普利 培哚普利
♦ ACEI、ARB用于治疗CHF是抗心衰药物治疗的重要进展
♦ 缓解心衰症状同时的突出优点：
降低死亡率，逆转心肌肥厚，防止心室重构
[药理作用与机制]
①血管紧张素II 外周阻力 心输出量
醛 固 酮
钠水潴留 扩张冠脉、增加血供
②扩张阻力血管：后负荷 心排血量
左室扩张
心力，心率
心肌耗氧量
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心肌重构（构形重建，remodeling）
超负荷时心肌原癌基因激活是心室肥厚构型重建 的始动因素。
心肌超负荷、血管紧张素II增多时，心肌细胞的 原癌基因（c-fos、c-myc等）激活，表达出“转录因 子”，再促进其他基因的转录与表达，促使细胞生 长增殖、心肌的构型重建，引起左室形态结构改变、 心脏机械效能减退，最终发展为心力衰竭。
扩张容量血管：前负荷 肾血流
③Ang II 促进心肌细胞生长、增殖
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心肌肥厚、构形重建
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[临床应用及评价]
1. CONSENSUS, 1987--北欧依那普利生存率协作研究
严重心力衰竭，地高辛+利尿药常规治疗：
疗法 n
治疗6个月
治疗12个月
病死率 相对危险度 病死率 相对危险度
+ 依那普利 127 26% 40%
3 心肌耗氧量
强心苷：正性肌力 心肌作功 心肌耗氧
衰竭心脏：
严重CHF：噻嗪类常无效，宜静脉注射呋塞米
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四、受体阻断药
对心衰患者预后有益的受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔
【作用机制】
1. 抑制RAS过度兴奋：Renin、Ang II、醛固酮前负荷、后负荷
2. 保护心肌免受儿茶酚胺的持续性刺激，利于受体数目上调，恢复心脏对NS 调节的正常反应，阻抑心肌细胞凋亡、心肌重构
3. 开始用极小剂量，每2~4周增量1次，防止心功能抑制；
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4. 密切观察，及时调整临床用量。有低血压时，应减量。
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五、强心苷类
（一）药理作用
1 正性肌力作用
直接增强心肌收缩力(正常和衰竭心脏)
• 功能正常心脏：在一定范围内，随LVEDP，心输出量(曲线1)
• 功能衰竭心脏：LVEDP，心输出量不能相应增加(曲线2)，耗氧
• 全心衰竭 兼有左、右心衰的表现
当右心室排血量减少、肺动脉压下降时，左心衰竭表现可减轻
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病理生理学基础
心肌收缩力
交感张力
心力
心输出量 肾素
心率
血管紧张素II
外周阻力
心肌重构
左室搏出量 左室舒张末期容积
(心脏扩大、心肌肥厚)
醛固酮 钠水潴留
全身V压 水肿 肺V压 呼吸困难
射血阻抗 心搏出量
（心衰：高水平儿茶酚胺可致心肌细胞受体数目）
3. 受体阻断：心率、氧耗、延长舒张期冠脉灌注，改善心脏舒缩功能
抑制异位节律，防止心衰并发心律失常，猝死
【使用及注意】
1. 适应症：扩张型心肌病心衰、冠心心绞痛伴心衰、交感N亢进的风心心衰；
2. 禁忌症：严重心衰，严重窦缓，伴有病窦者；伴发高度房室传导阻滞，伴支 气管哮喘；
强心苷：在相同的LVEDP水平，可使心输出量 （I）
血管扩张药： LVEDP 、心输出量（V）
利尿药： LVEDP，心输出量不变（D）
2020/9/9I+V+D、I+V：心功能曲线明显向左上偏移(曲线4)
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2 交感神经功能 正性肌力压力感受器
交感张力 迷走张力 直接抑制交感神经中枢 ?
心率
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《慢性心力衰竭诊治指南》修订版，2005年
----美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)、欧洲 心脏病学会(ESC)
药物分类的调整：
1. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制药：
1.1 血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）
1.2 血管紧张素II受体拮抗药（ARB）
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三、利尿药
1. 噻嗪类--氢氯噻嗪 2. 袢利尿药--呋塞米(速尿) 3. 留钾利尿药--氨苯蝶啶
【药理作用】
促进Na+、水排泄，减少体液量，降低心脏前、后负荷， 消除或缓解静脉淤血及其引发的肺水肿、外周水肿
【临床应用】
轻度CHF：噻嗪类单用作用平稳、效果良好；
中度CHF：口服袢利尿药（或+噻嗪类、 留钾利尿药）
1.3 醛固酮受体拮抗药（ALDant） 2. 利尿药（Diuretics）
3. 受体阻断药（ -blocker）
4. 强心苷（Cardiac glycosides）
5. 血管扩张药（Vasodilator）
2020/9/9 6. 其他药物（Others drug）
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二、血管紧张素转化酶抑制药及相关受体拮抗药