肾小管疾病

高血钾型远端肾小管酸中毒(Ⅳ)
病因及发病机制

本病发病机制尚未完全清楚。 醛固酮分泌减少（部分患者可能与肾实质病变致肾素合
成障碍有关）或远端肾小管对醛固酮反应减弱，可能起
重要致病作用，为此肾小管Na+重吸收及H+、K+排泌受损 ，而导致酸中毒及高钾血症。
本型RTA虽可见于先天遗传性肾小管功能缺陷，但主要由后天获得 性疾病导致，包括肾上腺皮质疾病和（或）肾小管-间质疾病
低血钾型远端肾小管酸中毒
二、低钾血症
管腔内H+减少，从而钾离子（K+）替代H+ 与钠离子（Na+）交换，是K+从尿中大量排出， 导致低钾血症。 重症可引起低钾性麻痹、心律失常及低钾 性肾病（出现多尿及尿浓缩功能障碍）。
低血钾型远端肾小管酸中毒
三、钙磷代谢障碍
酸中毒能抑制肾小管对钙的重吸收，并使1 ，25（OH）2D3生成减少，因此患者出现高尿钙 、低血钙，进而继发甲状旁腺功能亢进，导致 高尿磷、低血磷。 严重的钙磷代谢紊乱常引起骨病（骨痛、 骨质疏松及骨畸形）、肾结石及肾钙化。
尿 K 增多 低 K 血症 失 K 性肾病 肾浓缩功能差
周期性麻痹
多饮多尿
发育障碍
尿钙溶解度下降
PTH 升高
低血钾型远端肾小管酸中毒
临床表现

高血氯性代谢性酸中毒 低钾血症 钙磷代谢障碍
低血钾型远端肾小管酸中毒
一、高血氯性代谢性酸中毒
由于肾小管上皮细胞泌H+入管腔障碍或管 腔中H+扩散返回管周，故患者尿中可滴定酸及铵 离子（NH4+）减少，尿液不能酸化至pH<5.5，血 pH下降，血清氯离子（Cl-）增高。 但是阴离子间隙（AG）正常，此与其他代 谢性酸中毒不同。
高血钾型远端肾小管酸中毒
临床表现

ห้องสมุดไป่ตู้



临床上本病以AG正常的高血氯性代谢性酸中毒 及高钾血症为主要特征 其酸中毒及高血钾严重度与肾功能不全严重度 不成比例 由于远端肾小管泌H+障碍，故尿NH4+减少，尿 pH>5.5。 本型多见于某些轻、中度肾功能不全的肾脏患 者（以糖尿病肾病、梗阻性肾病及慢性间质性 肾炎最常见）。
纠正酸中毒

应补充碱剂，常用枸橼酸合剂（枸橼酸100g，枸 橼酸钠100g，加水至1000ml），此合剂除补充碱 外，尚能减少肾结石及钙化形成。亦可服碳酸氢 钠。
低血钾型远端肾小管酸中毒
补充钾盐
常口服枸橼酸钾

低血钾型远端肾小管酸中毒
防止肾结石、肾钙化及骨病


服枸橼酸合剂后，尿钙将主要以枸橼酸钙形式 排出，其溶解度高，可预防肾结石及钙化。 对已发生严重骨病而无肾钙化的患者，可小心 应用钙剂及骨化三醇（ 1，25（OH）2D3 ）治疗 。

近端RTA虽可单独存在，但是更常为复合性近端肾 小管功能缺陷（Fanconi综合征）的一个组成。
近端肾小管酸中毒
HCO3-回吸收减少
近曲管中 Na-H 交换减少 尿钠增多 血钠降低 刺激醛固酮分泌 尿钾增多 脱水 低 K 症状 血氯增多
大量 HCO3-排出 血 HCO3-降低 代酸 生长迟缓
近端肾小管酸中毒
第五篇 泌尿系统疾病 第八章
肾小管疾病
讲授目的和要求
1、掌握肾小管性酸中毒（RTA）临床表现、诊断、鉴别 诊断和治疗 2、熟悉肾小管性酸中毒概念及分型 3、了解各型肾小管性酸中毒病因及发病机理
概
定义：
述
肾 小 管 酸 中 毒 ( renal tubular acidosis ， RTA)因远端肾小管管腔与管周液间氢离子（H+ ）梯度建立障碍，或（和）近端肾小管对碳酸 氢盐离子（HCO3-）重吸收障碍导致的酸中毒 部分患者虽已有肾小管酸化功能障碍，但 临床尚无酸中毒表现，此时则称为不完全性RTA
高血钾型远端肾小管酸中毒
诊

断
轻、中度患者出现AG正常的高血氯性代谢性酸 中毒、高钾血症，化验尿NH4+减少，即成立。

血清醛固酮水平降低或正常，后者见于远端肾 小管对醛固酮反应减弱时。
高血钾型远端肾小管酸中毒



病因治疗。 纠正酸中毒：服用碳酸氢钠。纠正酸中毒亦将 有助于降低高血钾。 降低高血钾：应进低钾饮食，口服离子交换树 脂，并口服利尿剂呋塞米。出现严重高血钾（ >6.5mmol/L）时应及时进行透析治疗。 肾上腺皮质激素治疗：可口服氟氢可的松，低 醛固酮血症患者每日服0.1mg，而肾小管抗醛 固酮患者应每日服0.3～0.5mg。
临床表现

近端肾小管对多种物质重吸收障碍 肾性糖尿病、全氨基酸尿、磷酸盐尿、尿酸盐 尿、碳酸氢盐尿

低磷血症、低尿酸血症及近端肾小管酸中毒 骨病（骨痛、骨质疏松及骨畸形）
Fanconi综合征
诊

断
基本诊断条件：肾性糖尿病、全氨基酸尿、磷 酸盐尿

具有典型的临床表现即可诊断。
Fanconi综合征
高血钾型远端肾 小管酸中毒
轻、中度患者出现AG正常 的高血氯性代谢性酸中毒 、高钾血症，化验尿NH4+ 减少，即成立
治疗 去除病因
病因治疗 纠正酸中毒 纠正酸中毒及补充钾 补充钾盐 盐，碳酸氢钠用量大 防止肾结石、肾钙化及骨病 重症病例可配合服用 小剂量氢氯噻嗪
病因治疗 纠正酸中毒 降低高血钾 肾上腺皮质激素治疗
低血钾型远端肾小管酸中毒
诊

断
远端RTA的诊断：出现AG正常的高血氯性代谢
性酸中毒、低钾血症，化验尿中可滴定酸或（ 和）NH4+减少，尿pH>5.5，即成立。
如出现低血钙、低血磷、肾结石或肾钙化，则更支持诊断。

不完全性远端RTA的诊断：可进行氯化铵负
荷试验（有肝病患者可用氯化钙代替），若获 得阳性结果（尿pH不能降至5.5以下），则成 立。
临床 高血氯性代谢性酸中毒 表现 低钾血症
钙磷代谢障碍
Ⅰ型RTA、Ⅱ型RTA、与ⅣRTA比较（图二）
低血钾型远端肾小 近端肾小管酸 管酸中毒 中毒
诊断 远端RTA的诊断：出现AG正
出现AG正常的高血氯 常的高血氯性代谢性酸中 性代谢性酸中毒、低 毒、低钾血症，化验尿中 钾血症，化验尿中 可滴定酸或（和）NH4+减 HCO3- 增多，即成立 少，尿pH>5.5，即成立 。 不完全性远端RTA的诊断： 对于疑诊病例可做碳 可进行氯化铵负荷试验（有 酸氢盐重吸收试验， 肝病患者可用氯化钙代替） 患者口服或静脉注射 ，若获得阳性结果（尿pH不 碳酸氢钠后， HCO3能降至5.5以下），则成立 排泄分数>15%，即可 诊断
低血钾型远端肾小管酸中毒
发病机制


分泌缺陷型 肾小管上皮细胞H+泵衰竭，主动泌H+入管腔减 少 梯度缺陷型 肾小球上皮细胞通透性异常，泌入腔内的又被 动扩散至管周液
儿童患者常由先天遗传性肾小管功能缺陷引起 成人患者常为后天获得性肾小管-间质疾病导致，尤见于慢性间质性肾炎
泌 H+障碍 Na-K 交换增多 Na-H 交换减少 尿 Na+、HCO3 增多 细胞外液减少 醛固酮增多 Na+、Cl-回吸收多 动员骨 Ca、P 入血缓冲 佝偻病、骨软化 血钙低 肾结石、肾钙化 间质性肾炎 肾小管细胞 中 H+增多 枸橼酸回 吸收增多 尿枸橼酸减少 尿 Ca、P 增多 血 H+增多 代酸（高氯） 尿 H+减少 碱性尿
另外，尿与血二氧化碳分压比值（尿CO2/血CO2）测定、中性磷 酸盐试验、硫酸钠试验及呋塞米试验等，对确诊有帮助。
低血钾型远端肾小管酸中毒
治

疗
病因明确的继发性远端RTA应设法去除病因。 针对RTA应予下列对症治疗： 1、纠正酸中毒 2、补充钾盐 3、防止肾结石、肾钙化及骨病
低血钾型远端肾小管酸中毒
临床表现
与远端RTA比较，有如下特点： 虽均为AG正常的高血氯性代谢性酸中毒，但是化 验尿液可滴定酸及NH4+正常， HCO3-增多。而且由 于尿液仍能在远端肾小管酸化，故尿pH常在5.5 以下。 低钾血症常较明显，但是，低钙血症与低磷血症 远比远端RTA轻，极少出现肾结石及肾钙化。
近端肾小管酸中毒
诊

断
出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血 症，化验尿中HCO3- 增多，即成立。

对于疑诊病例可做碳酸氢盐重吸收试验，患者 口服或静脉注射碳酸氢钠后， HCO3-排泄分数 >15%，即可诊断。
近端肾小管酸中毒
治

疗

能进行病因治疗者应予治疗。 纠正酸中毒及补充钾盐与治疗远端RTA相似， 但是碳酸氢钠用量大（6～12g/d）。 重症病例尚可配合服用小剂量氢氯噻嗪，以增 强近端肾小管HCO3-重吸收。
治

疗
病因治疗 近端肾小管酸中毒应予对症治疗 严重低磷血症可补充中型磷酸盐及骨化三醇
Ⅰ型RTA、Ⅱ型RTA、与ⅣRTA比较（图一）
低血钾型远端肾小 近端肾小管酸 管酸中毒 中毒
病因 由远端肾小管酸化功能障
高血钾型远端肾 小管酸中毒
由近端肾小管酸化功 本病发病机制尚未完全清 碍引起，主要表现为管腔与 能障碍引起，主要表 楚。 管周液间无法形成高H+梯度 现为HCO3-重吸收障碍 AG正常的高血氯性代 谢性酸中毒 化验尿液可滴定酸及 NH4+正常， HCO3-增 多 尿pH常在5.5以下 低钾血症常较明显 低钙血症与低磷血症 轻，极少出现肾结石 及肾钙化 以AG正常的高血氯性代谢 性酸中毒及高钾血症为主 要特征 酸中毒及高血钾严重度与 肾功能不全严重度不成比 例 尿NH4+减少，尿pH>5.5 多见于某些轻、中度肾功 能不全的肾脏患者
RTA分类（依据病变部位和发病机制）

低血钾型远端肾小管酸中毒
此型较为常见 ，又称为经典型远端RTA或Ⅰ型RTA

近端肾小管酸中毒
此型也较常见 ，又称为Ⅱ型RTA

高血钾型远端肾小管酸中毒
此型较少见见，又称Ⅳ型RTA
低血钾型远端肾小管酸中毒（Ⅰ）
病 因
由远端肾小管酸化功能障碍引起，主要表 现为管腔与管周液间无法形成高H+梯度
治
疗
Fanconi综合征
定 义
Fanconi综合征（Fanconi syndrome）是 近端肾小管复合性功能缺陷疾病。
Fanconi综合征
病

因
儿童病例多为遗传性疾病 成人病例多为后天获得性疾病 成人常继发于慢性肾炎、干燥综合征、移植肾 、重金属（汞、铅、镉等）肾损害
Fanconi综合征
近端肾小管酸中毒(Ⅱ)
病 因
由近端肾小管酸化功能障碍引起，主要表 现为HCO3-重吸收障碍
近端肾小管酸中毒
发病机制


肾小管上皮细胞管腔侧Na+-H+交换障碍（近端肾小 管对HCO3-重吸收要依靠此Na+-H+交换 肾小球上皮细胞基底侧Na+- HCO3-协同转运（从胞 内转运入血）障碍
儿童患者主要由先天遗传性肾小管功能缺陷引起 成人患者主要由各种后天获得性肾小管-间质疾病引起
复习思考题
1、熟悉I、Ⅱ、Ⅳ型肾小管酸中毒的临床 表现及诊断标准 2、掌握I、Ⅱ、Ⅳ型肾小管酸中毒的治 疗原则