心境障碍的药物治疗原则和要点
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20.9%
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17.1%
18.2%
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12.0% 12.0%
• N=258；随访1年，统计 其所选用药物种类 • 有必要对联合治疗的必 要性进行研究
30
病人数
20
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6.6%
10
0.8%
3.1% 1.9% 0.8%
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所选用药物的数量
3
4
5
6
7
8
9
10
Post RM, et al. 2003;64:680-690. J Clin Psychiatry. 2003; Post RM, et al. J Clin Psychiatry.
0
PBO n=355
喹硫平(BP I&II)
QTP 600 mg/day n=170
0
自基线的MADRS变化
LTG 50mg/day n=64
OLZ n=351
பைடு நூலகம்
QTP 300 mg/day n=172
-5
LTG 200mg/day n=63
-5
OFC n=82
PBO n=169
*
-5
*
-10 -10
1）Laszlo Gyulai et al .Maintenance Efficacy of Divalproex in the Prevention of Bipolar Depression .Neuropsychopharmacology(2003) 28,1374-1382 2）Yatham et al 1997 and 2005; Calabrese et al 1999 Bowden et al 2000; Strakowski et al 2001 Carbamazepine prescribing information 2003; Bowden 2004 3）Joffe H et al. Biol Psychiatry. 2006;59:1078
推荐建议：
维持期治疗
• •
一般倾向至少2-3年 多次复发(3次)以及 有明显残留症状者主 张长期维持治疗。
• •
持续、规范的治疗可以有效地降低抑郁症的复 燃/复发率。（2/A） 维持治疗结束后，病情稳定，可缓慢减药直至 终止治疗。（4/C）
1.李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南(第二版).2015
?
? ? ?
Tohen et al 2000; Tohen et al 2003a; Tohen et al 2003b; Keck et al 2003a; Keck et al 2003b; Hirschfeld et al 2004; Yatham et al 2004; Calabrese et al 2005; Vieta et al 2005; Thase et al 2006; Suppes et al 2008; Thase et al 2008.
中国指南抑郁症治疗的核心策略— 全病程治疗
治疗分期 时间
• 控制症状，
基本原则
•
• • •
急性期治疗
8-12周
尽量达到临床治愈
促进功能恢复到病前水平 提高患者生活质量 在此期间患者病情不稳定，复燃风险大 继续使用急性期治疗有效的药物 强调治疗方案、药物剂量、使用方法保持不变
巩固期治疗
4-9个月
• •
选择治疗药物的进展
• 心境稳定剂的选择 • 抗抑郁药物的选择 • 抗精神病药物的选择
心境稳定剂的选择
理想心境稳定剂的特点
是指对躁狂或抑郁发作具有治疗和预防复发作用且不引起躁狂
与抑郁转相，或导致发作频繁的药物
1）抗躁狂作用 2）抗抑郁作用 3）预防躁狂-抑郁两极波动 4）有效治疗混合发作 5）抗自杀作用 6）有效治疗精神病性双相障碍 7）有效治疗快速循环型
心境障碍的药物治疗原则和要点
首都医科大学附属北京安定医院 蔡焯基
双相情感障碍障碍药物治疗学的进展
• 治疗理念的进展
• 治疗模式的进展
• 治疗药物选择的进展
治疗理念的进展
从单纯控制某次发作的症状为目标的短程理念向全面控制急性期、 巩固期和慢性期症状、恢复功能为目标的全病程治疗理念转变
抑郁障碍的治疗目标
1、5-HT1激活时与其抗抑郁和抗焦虑效能有关；
2、5-HT2激活时与失眠、焦虑/激动不安和性功能 障碍有关。 3、5-HT3激活时与恶心、呕吐、头痛有关。
Sigma-1受体的药效学特征
1、Sigma-1受体的功能变化与攻击性、精神病、学 习、记忆、焦虑、抑郁、应激有关； 2、某些SSRIs抗抑郁药对Sigma-1受体具高亲和 力，可能对焦虑症、伴发焦虑的抑郁症和精神 病性抑郁有较好的疗效。
１、伴精神病性特征者 ２、双相障碍：躁狂／抑郁／混合 ３、快速循环发作 ４、难治性病例：难治抑郁／难治躁狂等
５、抑郁性木僵
６、其他：伴严重激越或攻击行为者
非典型抗精神病药物急性期的疗效
急性期治疗
躁狂 抑郁
奥氮平
利培酮 喹硫平
齐拉西酮
阿立哌唑 氯氮平 帕利哌酮
?
= = = = 至少1个随机对照试验显示疗效显著 至少1个随机对照试验显示有效 随机对照试验未显示有效 疗效不确切或无对照试验数据
抗精神病药物的选择
背景
• 心境稳定剂治疗双相障碍的疗效和安全性不尽理想
• 以心境稳定剂为基础的联合治疗模式尽管疗效优于单一用药模式，但
联合用药导致的不良反应显著增加，尤其不利于双相障碍的维持治疗 或全过程治疗 • 促使第二代抗精神病药物越来越广泛地应用于双相障碍的治疗
非典型抗精神病药治疗双相障碍的适应症
Tohen et al 2003b; Tohen et al 2006; Keck et al 2007; AstraZeneca Data on File.
奎硫平在双相障碍治疗中的定位
大量临床试验显示奎硫平有助于治疗： 1） 双相躁狂、双相抑郁剂预防躁狂、抑郁和混合发作 2）为一对双相均有效的药物 3）唯一能预防情感事件复发、而不依赖于发作模式（躁狂、抑郁 或混合型）的药物
抗抽搐剂（双丙戊酸盐）
优点： 对混合型和循环发作型疗效好；对急性躁狂单一用药研究有效率48%53%；能减少、减轻或推迟抑郁复发的可能性，特别是病情严重的患者； 对近期有过躁狂发作者，维持治疗中，能多维度改善抑郁发作。（1） 缺点：副作用包括震颤，体重增加，镇静，脱发，致畸，胃肠道反应， 肝脏毒性，胰腺炎。此外，丙戊酸与多囊卵巢综合征（PCOS） 有关。
4）对双相的总体耐受性良好
奎硫平在双相障碍治疗中的定位
关于奎硫平定位的三种不同观点 1）蒙哥马利观点：奎硫平是一种超级心境稳定剂 2）有上海学者认为：奎硫平是一种具有心境稳定剂特征的非典型心 境稳定剂 3）国内目前大多数学者认为：奎硫平是一种具有心境稳定剂作用的 非典型抗精神病药
单相抑郁抗抑郁药物临床应用策略
起无菌性脑炎。无性脑膜炎是指根据症状体征做出的诊断，但没有检出细
菌；可由病毒和其他非细菌性感染、部分免疫、恶性肿瘤和某些药物如利 必通引起。症状包括：头痛、发热、颈项强直、恶心、呕吐、皮疹、光敏 性反应等。）
FDA在1994年12月-2009年11月上报的不良事件中，共发现40例可能与利必
通相关的无菌性脑炎病例，包括儿童和老年，症状在用药后 1-42天出现， 大多数病例在停药后症状消退，15例再使用利必通后症状迅速复发。
非典型抗精神病药物长期治疗的疗效
Index Episode
延缓复发
躁狂/混合型
?
奥氮平 利培酮
躁狂/ 混合型
抑郁
?
躁狂/ 混合型 抑郁 躁狂/ 混合型 -
喹硫平
齐拉西酮 阿立哌唑 氯氮平 帕利哌酮
= = = ? =
?
?
? ?
? ?
至少1个随机对照试验显示疗效显著 至少1个随机对照试验显示有效 随机对照试验未显示有效 疗效不确切或无对照试验数据
现有的心境稳定剂不够理想
锂盐
优点 • 大多数维持治疗研究证实，锂盐是维持治疗，防止复发证据最充分的 药物.它可防止2/3的双相情感障碍患者复发， • 锂对双相抑郁发作有效，但可能需要较高的血药浓度才有效。
• 对预防自杀有效，自杀率降低8倍.
缺点 • 治疗范围十分狭窄 • 无论短期或长期使用，均有明显副作用，包括认知损害，致畸，甲状 腺、胃肠道和肾脏问题，体重增加。 • 锂的毒性可能是致命性的。
抑郁障碍的治疗目标：
尽可能早期诊断 及时规范治疗
治疗的前提是建立
共同致力于患者健 康的联盟 抑郁障碍的诊断和 治疗均要有良好的 医患关系作为基础。
控制症状
提高临床治愈率 最大限度减少病残率和自杀率 防止复燃及复发。 提高生存质量，恢复社会功能。
1.李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南(第二版).2015
治疗模式的进展
从单一用药的治疗模式向联合用药的治疗模式转变：
1）不主张以单一抗抑郁药物治疗双相抑郁，以避免诱发躁
狂或快速循环发作；
2）不主张使用经典抗精神病药治疗躁狂，以免诱发抑郁； 3）主张以心境稳定剂治疗为基础、酌情合并其他药物（第
二代抗精神病药、新型抗抑郁药）的联合治疗模式。
心境稳定剂为基础的联合用药
σ 受体拮抗剂的临床意义
１．在脑内调节谷氨酸NMDA受体的功能和ＤＡ的释放
２．影响学习、记忆、认知和情绪
３．与抗精神病作用提高有关，对妄想型抑郁症疗效更好；明显 改善精神分裂症动物模型中的阳性症状、阴性症状和认知损害 ４．对精神病性抑郁疗效好 ５．对强迫症疗效好 ６．治疗老年痴呆有效
Yatham et al 1997 and 2005; Calabrese et al 1999 Bowden et al 2000; Strakowski et al 2001，Carbamazepine prescribing information 2003; Bowden 2004
卡马西平
•
•
对严重的双相抑郁或双相Ⅰ型患者的抑郁，使用一种心境稳定剂加
一种抗抑郁药治疗可能有效 停用抗抑郁剂后复发的双相抑郁可在使用心境稳定剂的基础上，使 用最低有效剂量的抗抑郁药治疗，一旦出现轻躁狂或躁狂症状，立 刻停用抗抑郁药
可有效治疗双相抑郁的药物
拉莫三嗪 (BPI)
0
PBO n=65
奥氮平 (BP I) 奥氮平 + 氟西汀
优点： 对躁狂和某些双相抑郁可能有效；作为预防性治疗的二线选择。 缺点： 副作用包括运动失调，认知迟钝，皮肤变态反应 ，致畸，白血球
减少症，肝脏毒性，胰腺炎，药动学交 互作用。
抗抑郁药物的选择
对抗抑郁药物治疗双相情感障碍的评价
• • 某些抗抑郁药能改善双相抑郁症状 由于可引发药源性躁狂，普遍不主张单一抗抑郁药治疗双相抑郁： ---转躁率以TCAs为多见（11.2%），SSRIs（3.7%）和安慰剂（4.2%） 相似 ---当合并心境稳定剂时，转躁危险性降低
重要的基本原则
必须根据以下要点选择用药：
1、抗抑郁药物的药效学特征；
2、抗抑郁药物的药代动力学特征；
3、抑郁患者的病期、临床症状、残留症状等特征，
4、抗抑郁药物的量效关系调整剂量。
一、根据药效学（受体药理学）特征选择用药
5-HT受体三个亚型的药效学特征能
5-HT受体的效能通过突触后膜的三个受体亚型介导：
*
* *
-15
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周
周
周
*p<0.05 vs. PBO
OFC-奥氮平和氟西汀合并制剂。. MADRS-Montgomery Asberg 抑郁分级量表. Calabrese et al. J Clin Psychiatry. 1999. Tohen et al. Arch Gen Psychiatry. 2003. Calabrese et al. Am J Psychiatry. 2005
丙戊酸与多囊卵巢综合征（PCOS）的相关性
P=0.46 无VPA VPA
24.8% 29.9%
相对风险 7.5
P=0.002
10.5%
1.4%
2/
9 / 86
67
117
PCOS
多囊卵巢形态
Joffe H et al. Biol Psychiatry. 2006;59:1078
拉莫三嗪
优点： 对双相抑郁特别是耐药的双相抑郁治疗有效，总体耐受性良好。 缺点： 1、 皮疹，Stevens-Johnson 综合症(慢性进行性坏死性皮肌炎）；对双相障碍 其他亚型无效。 2、 FDA公布：治疗儿童（≧2岁）癫痫和成人双相情感障碍的药物利必通可引
20.9%
50
17.1%
18.2%
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12.0% 12.0%
• N=258；随访1年，统计 其所选用药物种类 • 有必要对联合治疗的必 要性进行研究
30
病人数
20
6.6%
6.6%
10
0.8%
3.1% 1.9% 0.8%
0
0
1
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所选用药物的数量
3
4
5
6
7
8
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Post RM, et al. 2003;64:680-690. J Clin Psychiatry. 2003; Post RM, et al. J Clin Psychiatry.
0
PBO n=355
喹硫平(BP I&II)
QTP 600 mg/day n=170
0
自基线的MADRS变化
LTG 50mg/day n=64
OLZ n=351
பைடு நூலகம்
QTP 300 mg/day n=172
-5
LTG 200mg/day n=63
-5
OFC n=82
PBO n=169
*
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1）Laszlo Gyulai et al .Maintenance Efficacy of Divalproex in the Prevention of Bipolar Depression .Neuropsychopharmacology(2003) 28,1374-1382 2）Yatham et al 1997 and 2005; Calabrese et al 1999 Bowden et al 2000; Strakowski et al 2001 Carbamazepine prescribing information 2003; Bowden 2004 3）Joffe H et al. Biol Psychiatry. 2006;59:1078
推荐建议：
维持期治疗
• •
一般倾向至少2-3年 多次复发(3次)以及 有明显残留症状者主 张长期维持治疗。
• •
持续、规范的治疗可以有效地降低抑郁症的复 燃/复发率。（2/A） 维持治疗结束后，病情稳定，可缓慢减药直至 终止治疗。（4/C）
1.李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南(第二版).2015
?
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Tohen et al 2000; Tohen et al 2003a; Tohen et al 2003b; Keck et al 2003a; Keck et al 2003b; Hirschfeld et al 2004; Yatham et al 2004; Calabrese et al 2005; Vieta et al 2005; Thase et al 2006; Suppes et al 2008; Thase et al 2008.
中国指南抑郁症治疗的核心策略— 全病程治疗
治疗分期 时间
• 控制症状，
基本原则
•
• • •
急性期治疗
8-12周
尽量达到临床治愈
促进功能恢复到病前水平 提高患者生活质量 在此期间患者病情不稳定，复燃风险大 继续使用急性期治疗有效的药物 强调治疗方案、药物剂量、使用方法保持不变
巩固期治疗
4-9个月
• •
选择治疗药物的进展
• 心境稳定剂的选择 • 抗抑郁药物的选择 • 抗精神病药物的选择
心境稳定剂的选择
理想心境稳定剂的特点
是指对躁狂或抑郁发作具有治疗和预防复发作用且不引起躁狂
与抑郁转相，或导致发作频繁的药物
1）抗躁狂作用 2）抗抑郁作用 3）预防躁狂-抑郁两极波动 4）有效治疗混合发作 5）抗自杀作用 6）有效治疗精神病性双相障碍 7）有效治疗快速循环型
心境障碍的药物治疗原则和要点
首都医科大学附属北京安定医院 蔡焯基
双相情感障碍障碍药物治疗学的进展
• 治疗理念的进展
• 治疗模式的进展
• 治疗药物选择的进展
治疗理念的进展
从单纯控制某次发作的症状为目标的短程理念向全面控制急性期、 巩固期和慢性期症状、恢复功能为目标的全病程治疗理念转变
抑郁障碍的治疗目标
1、5-HT1激活时与其抗抑郁和抗焦虑效能有关；
2、5-HT2激活时与失眠、焦虑/激动不安和性功能 障碍有关。 3、5-HT3激活时与恶心、呕吐、头痛有关。
Sigma-1受体的药效学特征
1、Sigma-1受体的功能变化与攻击性、精神病、学 习、记忆、焦虑、抑郁、应激有关； 2、某些SSRIs抗抑郁药对Sigma-1受体具高亲和 力，可能对焦虑症、伴发焦虑的抑郁症和精神 病性抑郁有较好的疗效。
１、伴精神病性特征者 ２、双相障碍：躁狂／抑郁／混合 ３、快速循环发作 ４、难治性病例：难治抑郁／难治躁狂等
５、抑郁性木僵
６、其他：伴严重激越或攻击行为者
非典型抗精神病药物急性期的疗效
急性期治疗
躁狂 抑郁
奥氮平
利培酮 喹硫平
齐拉西酮
阿立哌唑 氯氮平 帕利哌酮
?
= = = = 至少1个随机对照试验显示疗效显著 至少1个随机对照试验显示有效 随机对照试验未显示有效 疗效不确切或无对照试验数据
抗精神病药物的选择
背景
• 心境稳定剂治疗双相障碍的疗效和安全性不尽理想
• 以心境稳定剂为基础的联合治疗模式尽管疗效优于单一用药模式，但
联合用药导致的不良反应显著增加，尤其不利于双相障碍的维持治疗 或全过程治疗 • 促使第二代抗精神病药物越来越广泛地应用于双相障碍的治疗
非典型抗精神病药治疗双相障碍的适应症
Tohen et al 2003b; Tohen et al 2006; Keck et al 2007; AstraZeneca Data on File.
奎硫平在双相障碍治疗中的定位
大量临床试验显示奎硫平有助于治疗： 1） 双相躁狂、双相抑郁剂预防躁狂、抑郁和混合发作 2）为一对双相均有效的药物 3）唯一能预防情感事件复发、而不依赖于发作模式（躁狂、抑郁 或混合型）的药物
抗抽搐剂（双丙戊酸盐）
优点： 对混合型和循环发作型疗效好；对急性躁狂单一用药研究有效率48%53%；能减少、减轻或推迟抑郁复发的可能性，特别是病情严重的患者； 对近期有过躁狂发作者，维持治疗中，能多维度改善抑郁发作。（1） 缺点：副作用包括震颤，体重增加，镇静，脱发，致畸，胃肠道反应， 肝脏毒性，胰腺炎。此外，丙戊酸与多囊卵巢综合征（PCOS） 有关。
4）对双相的总体耐受性良好
奎硫平在双相障碍治疗中的定位
关于奎硫平定位的三种不同观点 1）蒙哥马利观点：奎硫平是一种超级心境稳定剂 2）有上海学者认为：奎硫平是一种具有心境稳定剂特征的非典型心 境稳定剂 3）国内目前大多数学者认为：奎硫平是一种具有心境稳定剂作用的 非典型抗精神病药
单相抑郁抗抑郁药物临床应用策略
起无菌性脑炎。无性脑膜炎是指根据症状体征做出的诊断，但没有检出细
菌；可由病毒和其他非细菌性感染、部分免疫、恶性肿瘤和某些药物如利 必通引起。症状包括：头痛、发热、颈项强直、恶心、呕吐、皮疹、光敏 性反应等。）
FDA在1994年12月-2009年11月上报的不良事件中，共发现40例可能与利必
通相关的无菌性脑炎病例，包括儿童和老年，症状在用药后 1-42天出现， 大多数病例在停药后症状消退，15例再使用利必通后症状迅速复发。
非典型抗精神病药物长期治疗的疗效
Index Episode
延缓复发
躁狂/混合型
?
奥氮平 利培酮
躁狂/ 混合型
抑郁
?
躁狂/ 混合型 抑郁 躁狂/ 混合型 -
喹硫平
齐拉西酮 阿立哌唑 氯氮平 帕利哌酮
= = = ? =
?
?
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至少1个随机对照试验显示疗效显著 至少1个随机对照试验显示有效 随机对照试验未显示有效 疗效不确切或无对照试验数据
现有的心境稳定剂不够理想
锂盐
优点 • 大多数维持治疗研究证实，锂盐是维持治疗，防止复发证据最充分的 药物.它可防止2/3的双相情感障碍患者复发， • 锂对双相抑郁发作有效，但可能需要较高的血药浓度才有效。
• 对预防自杀有效，自杀率降低8倍.
缺点 • 治疗范围十分狭窄 • 无论短期或长期使用，均有明显副作用，包括认知损害，致畸，甲状 腺、胃肠道和肾脏问题，体重增加。 • 锂的毒性可能是致命性的。
抑郁障碍的治疗目标：
尽可能早期诊断 及时规范治疗
治疗的前提是建立
共同致力于患者健 康的联盟 抑郁障碍的诊断和 治疗均要有良好的 医患关系作为基础。
控制症状
提高临床治愈率 最大限度减少病残率和自杀率 防止复燃及复发。 提高生存质量，恢复社会功能。
1.李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南(第二版).2015
治疗模式的进展
从单一用药的治疗模式向联合用药的治疗模式转变：
1）不主张以单一抗抑郁药物治疗双相抑郁，以避免诱发躁
狂或快速循环发作；
2）不主张使用经典抗精神病药治疗躁狂，以免诱发抑郁； 3）主张以心境稳定剂治疗为基础、酌情合并其他药物（第
二代抗精神病药、新型抗抑郁药）的联合治疗模式。
心境稳定剂为基础的联合用药
σ 受体拮抗剂的临床意义
１．在脑内调节谷氨酸NMDA受体的功能和ＤＡ的释放
２．影响学习、记忆、认知和情绪
３．与抗精神病作用提高有关，对妄想型抑郁症疗效更好；明显 改善精神分裂症动物模型中的阳性症状、阴性症状和认知损害 ４．对精神病性抑郁疗效好 ５．对强迫症疗效好 ６．治疗老年痴呆有效
Yatham et al 1997 and 2005; Calabrese et al 1999 Bowden et al 2000; Strakowski et al 2001，Carbamazepine prescribing information 2003; Bowden 2004
卡马西平
•
•
对严重的双相抑郁或双相Ⅰ型患者的抑郁，使用一种心境稳定剂加
一种抗抑郁药治疗可能有效 停用抗抑郁剂后复发的双相抑郁可在使用心境稳定剂的基础上，使 用最低有效剂量的抗抑郁药治疗，一旦出现轻躁狂或躁狂症状，立 刻停用抗抑郁药
可有效治疗双相抑郁的药物
拉莫三嗪 (BPI)
0
PBO n=65
奥氮平 (BP I) 奥氮平 + 氟西汀
优点： 对躁狂和某些双相抑郁可能有效；作为预防性治疗的二线选择。 缺点： 副作用包括运动失调，认知迟钝，皮肤变态反应 ，致畸，白血球
减少症，肝脏毒性，胰腺炎，药动学交 互作用。
抗抑郁药物的选择
对抗抑郁药物治疗双相情感障碍的评价
• • 某些抗抑郁药能改善双相抑郁症状 由于可引发药源性躁狂，普遍不主张单一抗抑郁药治疗双相抑郁： ---转躁率以TCAs为多见（11.2%），SSRIs（3.7%）和安慰剂（4.2%） 相似 ---当合并心境稳定剂时，转躁危险性降低
重要的基本原则
必须根据以下要点选择用药：
1、抗抑郁药物的药效学特征；
2、抗抑郁药物的药代动力学特征；
3、抑郁患者的病期、临床症状、残留症状等特征，
4、抗抑郁药物的量效关系调整剂量。
一、根据药效学（受体药理学）特征选择用药
5-HT受体三个亚型的药效学特征能
5-HT受体的效能通过突触后膜的三个受体亚型介导：
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OFC-奥氮平和氟西汀合并制剂。. MADRS-Montgomery Asberg 抑郁分级量表. Calabrese et al. J Clin Psychiatry. 1999. Tohen et al. Arch Gen Psychiatry. 2003. Calabrese et al. Am J Psychiatry. 2005
丙戊酸与多囊卵巢综合征（PCOS）的相关性
P=0.46 无VPA VPA
24.8% 29.9%
相对风险 7.5
P=0.002
10.5%
1.4%
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PCOS
多囊卵巢形态
Joffe H et al. Biol Psychiatry. 2006;59:1078
拉莫三嗪
优点： 对双相抑郁特别是耐药的双相抑郁治疗有效，总体耐受性良好。 缺点： 1、 皮疹，Stevens-Johnson 综合症(慢性进行性坏死性皮肌炎）；对双相障碍 其他亚型无效。 2、 FDA公布：治疗儿童（≧2岁）癫痫和成人双相情感障碍的药物利必通可引