第八版肺部感染性疾病
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第一节 肺炎概述
患病环境、宿主状况分类
病原体检出阳性率低,培养结果滞后,病因学诊断在临床运作困难人 们采取环境和/或宿主因素分类,根据病原体分布,以供经验治疗
社区获得性肺炎(CAP): 最常见,20% 需住院治疗,其中1-2%为重症,即院外罹患 的肺实质炎症,包括有明显潜伏期的病原体感染,在入院 后潜伏期内发病的 诊断依据:⑴新近出现的咳嗽咳痰,或原有症状加重,咳 脓痰,有或无胸痛⑵发热⑶肺实变征或伴湿性罗音⑷白细 胞>10×109/L或<4×109,或伴核左移⑸X线:片状、斑 片状浸润阴影,或见脓胸。1-4任何一项+ 5项,除外其它 疾病即可诊断 肺炎链球菌、支(衣)原体、呼吸道病毒为常见病原体
第一节 肺炎概述
医院获得性肺炎(HAP) 指入院时不存在、不在潜伏期,入院后48小时内发病(包 括老年护理院、康复院等)、包括呼吸机相关肺炎(VAP) 卫生保健相关肺炎(HCAP) HAP:CAP=1:4,HAP为医院感染第1、2位,具有高发病率、 高死亡率、高医院资源消耗的特点 诊断依据:⑴发热>38℃⑵血白细胞增多或减少⑶脓性气 道分泌物,以上两项加X线表现-新的或进展的肺部浸润影 鉴别疾病:HAP 表现、辅助检查特异性差,故需与以下疾 病鉴别,肺不张、心力衰竭和肺水肿、药物性肺损伤、基 础疾病肺侵犯、肺栓塞、ARDS等
+
±
+ +
分支杆菌
抗酸或荧光
注:“+”为常用;“±”不常用;PLRTS为防污染下呼吸道标本
肺炎常见病原体及其检测(表2)
病原体 真 菌
念珠菌 曲菌等 组织胞浆菌 肺孢子菌 PLRTS、组织 PLRTS、组织、血清 PLRTS、组织、痰 血清、痰液、组织 痰液、血清、鼻咽拭 湿片、HE 银染 同上 吉萨母、银染 常用检测方法 标 本 涂 片 培养 病理 免疫 基因
第一节 肺炎概述
大叶性肺炎 病变始于肺泡,通过肺泡孔蔓延直至部分段或段或整个肺叶; X 线表现为 肺叶或段渗出性 实变阴影;有时 肺泡内充满渗出 液无气体,唯支 气管清晰可见, 呈现 “ 支气管充 气征 ” ;
X线描述:充血期-纹理增多;实变期-肺叶或段一片均匀或欠均匀致密 阴影;消散期:原阴影变稀疏、透亮度增加、不规则致密影,斑点或 条索状阴影
肺部感染性疾病
第一节 肺炎概述
概念:
指终末气道、肺泡、肺 间质的炎症 可由病原微生物、理化 因素、免疫损害、过敏和 药物引起;细菌性肺炎是 最常见肺炎 临床以发热、寒战、咳 嗽、咳脓痰为特征;胸片 至少见1处不透光阴影 抗生素的产生与发展, 曾一度使肺炎发病率下降 近年强力抗生素、疫苗 未使病死率下降,甚至有 所上升
第一节 肺炎概述
血和胸腔积液培养 血和痰培养分离出相同细菌,可确定为肺炎病原菌 仅为血培养阳性,用其它原因(如腹腔感染、静脉导管相 关感染等)又不能解释的菌血症,可视为肺炎病原菌 血液培养阳性率低,特异性高;无论CAP或HCP均取两处静 脉血标本 胸腔积液亦属无污染标本,应尽量诊断性穿刺获取;培养 出的细菌一般视为致病菌 尿抗原试验 军团菌、肺炎链球菌肺炎的尿抗原
第一节 肺炎概述
病理生理
呼吸道免疫防御:黏液-纤毛运载系统、巨噬细胞等防御 机制,使隆突以下保持无菌 发病取决于病原体和宿主两因素;病原体数量多、毒力强 或宿主呼吸道局部、全身免疫防御低下,即可发病 社区获得性肺炎的病原体侵入途经:⑴空气吸入⑵血行传 播⑶邻近感染部位蔓延⑷上呼吸道定植菌误吸 医院获得性肺炎还可通过胃管吸入消化道定植菌、人工气 道吸入环境中致病菌 病原菌直达下呼吸道孳生繁殖,致肺泡毛细血管充血水肿 肺泡内纤维蛋白渗出、细胞浸润,愈后一般不留瘢痕;除 却金葡、绿脓、肺炎克雷伯杆菌——肺组织坏死、空洞
大小叶肺炎X线鉴别:小叶性肺炎尽管可融合或聚集成片,但其密 度深浅不一,往往不局限于一段、一叶的部位,可资鉴别
第一节 肺炎概述
间质性肺炎 病变位于支气管壁及其周 围组织,肺泡壁增生、间 质水肿;病变在间质,故 呼吸道症状轻,呼吸困难 重;X 线双肺下部不规则 玻璃状、网格状、条索状 阴影,期间有高密度小点
+ + + + +
± ± + + + +
衣原体 支原体
第一节 肺炎概述
确定肺炎诊断:区别其它疾病 肺血栓栓塞症:多有静脉危险因素,血栓性静脉炎、心肺 疾病、创伤、手术、肿瘤等,可发生咯血、晕厥,呼吸困 难明显;X 示:区域性肺血管纹理减少,或可见尖端指向 肺门的楔形阴影;动脉血气分析:低氧、低碳酸血症;另 外,放射性核素肺通气 /灌注扫描、D-二聚体、CT肺动脉 造影可资鉴别 非感染性肺部浸润:需排除这类疾病——间质性肺炎、肺 水肿、肺不张、肺血管炎等
肺不张
间质性
粟粒状肺炎 近期有人提出的分类,指 来自血源播散性感染形成 无数类似粟粒的结节阴影
粟粒状
第一节 肺炎概述
病因分类
细菌性肺炎:肺炎链球菌、金葡菌、甲型溶血性链球菌、 肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌肺炎、鲍曼不动杆菌、流 感嗜血杆菌等 非典型病原体肺炎:军团菌、支原体、衣原体等 病毒性肺炎:冠状病毒、麻疹病毒、腺病毒、流感病毒、 单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒等 肺真菌病:念珠菌、曲菌、隐球菌、肺孢子菌、毛菌等 寄生虫肺炎:血吸虫、阿米巴原虫、弓形体、棘球绦虫等 其它病原体所致肺炎:放射性肺炎、胃酸吸入的化学性肺 炎、外在或内源性的类脂性肺炎等
病史:“5W”-“Who”:一般情况,如性别、职业、接触 史等;“When”:暴露、发病时间,是否疫时;“Where” 在社区、医院、疫区?“Why”和“How”询问病因、发病 方式、自觉症状与特征 症状:症状轻重取决于病原体和宿主状态;常见症状:咳 嗽、咳痰,或原有呼吸系统症状加重,出现脓性痰或血痰 伴或不伴胸痛;范围大可有呼吸困难 体征:重症见鼻翼煽动、呼吸频率加快、发绀;典型表现 为:叩浊、语颤增强、支气管呼吸音;并发胸腔积液:叩 浊(或实)、语颤及呼吸音减弱
第一节 肺炎概述
确定病原体 痰: 下呼吸道标本最常用;采集后室温下2小时送检;每低倍 视野鳞状上皮细胞 <10个,白细胞>25个,或鳞状上皮 细胞 :白细胞=1 :2.5,视为污染小“合格”可培养 痰定量培养分离致病菌或条件致病菌浓度≥107cfu/ml,半 定量培养4+,视为肺部感染致病菌,≤ 104cfu/ml为污染 菌(二者间当复查);连续分离出相同细菌,105-6cfu/ml 连续两次,视为致病菌; 痰液易为口腔正常菌群所污染,应避免;慢性、老年、危 重患者其呼吸道定植菌明显增加,易污染;应在抗生素使 用前采集,以免影响结果
第一节 肺炎概述
评估严重程度:对安排治疗(门诊、住院、ICU)很重要 其严重性取决于局部炎症程度、炎症播散、全身炎症反应 无普认标准,需通气支持、循环支持、加强护理与治疗者 视为重症;美国感染疾病学会 /美国胸科学会,2007成人 CAP处理共识指南: 主要标准:⑴需有创机械通气⑵休克需使用血管收缩剂 次要标准:⑴呼吸≥30次/分⑵氧合指数≤250⑶多肺叶浸润 ⑷意识或定向障碍⑸氮质血症(BUN ≥ 7mmol/L)⑹白细 胞<4.0×109/L⑺血小板< 10×109/L ⑻ T < 36℃ ⑼低血压,需强力液体复苏 符合1项主要标准或3项次要标准即为重症,考虑ICU
第一节 肺炎概述
免疫低下宿主肺炎(ICHP) HIV/AIDS流行、器官移植 放化疗、免疫抑制剂等, 使免疫低下,病原体易感 而肺是最常见感染靶器官 ICHP既可为CAP,亦可是 HAP,但其诊治尤其特殊性 尚有按年龄分为老年肺炎、 儿童肺炎等
过度疲劳 免疫低下
第一节 肺炎概述
临床表现
第一节 肺炎概述
流行病学
社区获得性肺炎与医院获得性肺炎以住院计,发病率分别 为12/1000和5-10/1000,近年发病率有增加趋势 门诊患者病死率<1-5%,住院平均12% 发病率、病死率升高,与人口老龄化、 吸烟、伴基础疾病和免疫功能低下(COPD 糖尿病、大手术后、心脏与神经系统疾病 艾滋病、药瘾、器官移植等)有关 再之,病原体变迁、新病原体出现、耐药 菌,尤其多耐药菌(MDR)↑ 空气污染
第一节 肺炎概述
血清学(免疫学)检测 用已知抗原或抗体与待检标本发生抗原抗体反应,以肉眼 和荧光或核素标记方法,进行定性或定量分析,简便、快 速、不受抗生素治疗影响 特异性IgM滴度,在急性期与恢复期间4倍增高,可用于衣 原体、支原体、嗜肺军团菌、病毒的诊断,因IgM 在感染 后7-10天达高峰,IgG 4-6周达高峰,故多为回顾性诊断 分子生物学技术 有DNA探针、体外扩增法;后者常用聚合酶联反应(PCR) 标本包括液体、分泌物、组织,用于特殊病原体感染诊断 注:仍有40-50%肺炎终为确定病原体,多为经验性治疗
第一节 肺炎概述
诊断与鉴别诊断
诊断程序包括(确诊、评估、确定病原体) 确定肺炎诊断:即区别肺炎与呼吸道感染,呼吸道感染无 肺实变浸润,X线鉴别;其次,区别其它疾病: 肺结核:多有午后低热、乏力、消瘦等全身中毒症状,女 性可有月经不调、闭经,X 线:原发综合症,肺尖部、锁 骨上下密度不均、散在阴影;痰检+,一般抗生素无效 肺癌:多无急性感染症状,伴发阻塞性肺炎时,可见肺部 阴影,抗炎治疗后肿瘤阴影逐渐明显,或伴肺门淋巴结肿 大;有时炎症不消散或消散后同一部位又重新出现,需随 访;年龄大、吸烟者,作CT、MRI、痰细胞学检查等
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第一节 肺炎概述
社区获得性肺炎 无感染高危因素的病原体依次为:肺炎链球菌、流感嗜血 杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌 有感染高危因素的常见病原体为:金黄色葡萄球菌、铜绿 假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等 MDR耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、铜绿假单胞菌、鲍曼不 动杆菌,所致HAP有增高趋势 健康护理相关肺炎(HCAP) 其临床表现、病原体介于CAP、HAP之间,美国疾病预防中 心提议专列,但界定和涵盖范围存在较大争议 美国指南界定:⑴近3月住院≥2次⑵长期居住护理院或慢 病护理机构⑶近30天内接受静脉输液、伤口处理⑷接受透 析治疗
肺炎常见病原体及其检测(表1) 病原体
常用检测方法 标 本 涂片 培养 病理 免疫 基因
细 菌
需氧/兼性 厌氧菌 厌氧菌 军团菌 结核及其它
痰、PLRTS、血清 胸腔积液
胸腔积液、PLRTS 痰、PLRTS、血清 胸腔积液 痰液、组织、血清 胸腔积液
革兰氏 革兰氏 荧光染色等
+ + + + +
± ±
第一节 肺炎概述
小叶性肺炎 又称支气管肺炎,病变常起于支气 管或细支气管,继而累及线腺泡或 肺泡;多见于幼儿、老年人、长期 卧床的衰弱病人;X线体征- 沿纹理 分布于两肺下野内中带,大小不等 的小片状或斑点状模糊阴影,密度 不均,边缘淡而中心区略高;两肺 可对称或不对称;可融合成较大片 或聚集成大片状,类似大叶性肺炎
第一节 肺炎概述
肺炎分类
解剖或影像学分类 相关解剖 大叶:叶支气管连同其分支至肺泡 小叶:细支气管连同其分支至肺泡 肺腺泡:呼吸性细支气管所属范围 至肺泡 肺间质:支气管、肺泡壁周围的结 缔组织 肺实质:肺内支气管及其分支及终 末大量肺泡 小气道:直径<2mm的细小支气管
第一节 肺炎概述
下呼吸道标本直接采样:受口腔细菌污染机会较小 环甲膜穿刺经气管吸引(TIA)、经人工气道或纤维支气 管镜内吸引(ETA):培养浓度≥105cfu/ml,为致病菌,低 于该浓度为污染 防污染样本毛刷(PSB): ≥ 103cfu/ml,视为致病菌 支气管肺泡灌洗(BAL):细菌≥104cfu/ml,或者防污染 BAL细菌103cfu/ml,视为致病菌 经胸壁穿刺吸引(LA)或开胸肺活检:有创伤、并发症, 其它取证方法指导无效时,用之