非结核分支杆菌的诊治思路

非结核分支杆菌的诊治思路

非结核分枝杆菌（NTM）是指除结核分枝杆菌（MTB）复合群和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌总成，虽种群庞大，但对人体致病的种类仅为其中一小部分。近年来临床上NTM发病呈快速增多趋势，现已成为备受瞩目的公共卫生问题。关于NTM，现阶段有哪些研究？如何诊断和治疗呢？

NTM的分型及传播途径

NTM常根据不同的分类标准分型，常见的有根据生长速度分为快速生长型和缓慢生长型；根据该类菌群在试管中的生长温度、速度、菌落形态及色素产生与光反应的关系分为光产色菌、暗产色菌、不产色菌和快速生长分枝杆菌四组。以上NTM均可广泛存在于水、土壤和灰尘等自然环境中，有些甚至对消毒剂及重金属耐受。

NTM以潮热地带多见，人和动物均可感染，水和土壤是重要的传播途径。不同地区感染的NTM 类型和受累器官存在明显差异，在我国，以龟分枝杆菌、戈尔登分枝杆菌和脓肿分枝杆菌较为常见。近年来患病率增加的原因不明，可能与实验室技术与方法的改进、对疾病的认识提高、人口老龄化、免疫抑制人群增多及环境暴露的增加有关。

NTM侵入人体的常见途径有呼吸道、胃肠道和皮肤等，感染早期中性粒细胞捕杀大部分NTM，发病机制与结核病极为相似。对于肺部存在基础疾病的患者，其罹患NTM的风险更高。病理改变亦类似于MTB，肉芽肿结节是其典型病理改变。

常误诊为肺结核病，需谨慎鉴别

肺部为最常受累器官，全身中毒症状类似肺结核，故未经实验室分离培养及菌种鉴定者常误诊为肺结核病。

1、患者临床表现差异较大，常有基础疾病如COPD、支气管扩张症、囊性纤维化、尘肺等，部分患者原有脊柱侧弯、漏斗胸和二尖瓣脱垂，还有患者无明显症状由体检时发现。

2、侵犯淋巴结在儿童中较为常见，最常累及上颈部和下颌下淋巴结，亦可累及耳部、腹股沟和腋下淋巴结，多为单侧，可不伴有全身症状，仅表现为局部淋巴结受累，可无痛或仅轻度压痛，软化、破溃后形成慢性窦道。

3、播散性NTM主要见于免疫功能受损者，多见于HIV感染者。在血CD4T细胞＜10×106/L 的HIV感染者中有约40%可发生播散性NTM病。可累及淋巴结、骨、肝脏、胃肠道、心内膜、心包和脑膜等，临床表现多样，与其他感染不易鉴别。最常见的症状为不明原因、持续性或间歇性发热，多有进行性体重减轻、夜间盗汗；胃肠道症状由轻度甚至持续性腹痛、难以缓解的腹泻和消化不良等，查体可有腹部压痛及肝脾肿大。

4、其他类型NTM可发生于滑膜，累及四肢关节、骨和骨髓病变。

5、根据患者临床表现，结合影像学、病原学及病理学检查结果综合判断。《非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识》中推荐以下诊断标准：

（1）NTM感染：NTM皮肤试验阳性，缺乏组织、器官受NTM侵犯的依据；

（2）疑似NTM病：①痰抗酸杆菌检查阳性而临床表现与肺结核不符者；②痰中发现菌体异常的分枝杆菌；③痰或其他标本中分枝杆菌培养阳性，但其菌落形态和生长情况与MTB复合群不同；④接受正规抗结核治疗无效而反复排菌的患者，且肺部病灶以支气管扩张、多发性小结节及薄壁空洞为主；⑤经支气管卫生净化处理后痰分枝杆菌不能转阴者；⑥有免疫功能缺陷，但已除外肺结核的肺病患者；⑦医源性或非医源性软组织损伤，或外科手术后伤口产期不愈而找不到原因者。具备以上7项中之一即可考虑为疑似NTM病。

（3）NTM肺病：具有呼吸系统症状和（或）全身症状，经胸部影像学检查发现有空洞性阴影、多灶性支气管扩张及多发性小结节病变等，已排除其他疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，符合下列条件之一者可作出NTM肺病的诊断：①痰培养2次均为同一致病菌；②BALF中NTM培养阳性1次，阳性度++以上；③肺活检发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变病情痰标本和（或）BALF中NTM培养阳性≥1次。

根据患者病情诊断，精准治疗

目前对于NTM药物治疗效果仍不确切，治疗的基本原则是：

（1）由于NTM耐药模式因菌种不同而又所差异，所以必须进行细菌培养及药敏试验；（2）依照药敏试验结果和用药史，选择5-6种药物联合治疗，强化期6-12个月，巩固期12-18个月，在NTM培养结果转阴性后继续治疗12个月以上；（3）不同NTM病的用药种类和疗程可有所不同；（4）不建议对疑似NTM肺病患者进行试验性治疗；（5）对NTM肺病患者应谨慎采用外科手术治疗。

NTM常用治疗药物

1、新型大环内酯类（如克拉霉素和阿奇霉素）

2、利福霉素类（如利福布汀）

3、乙胺丁醇

4、氨基糖苷类（如阿米卡星）

5、氟喹诺酮类（如环丙沙星和莫西沙星）

6、头孢西丁

7、其他如四环素类、磺胺类及碳青霉烯类