漂浮导管数据临床解读

79.92(MAPCVP)/CI
79.92(MAPPAWP)/CI
1760 ～ 2600 45 ～ 225
10
血流动力学常用指标
指标
缩写 单位
计算方法
参考值
右心室做功 指数
左心室做功 指数
氧输送
PVSWI LVSWI DO2
g•m -1•(m2)-1 g•m -1•(m2)-1 ml•min -1•(m2)-1
漂浮导管数据临床解读
1
血流动力学监测
• 研究的是血液在循环系统中运动的物理学。 通过对作用力、流量和容积三方面因素的 研究，观察血液在循环系统中的运动情况。
2
血流动力学参数的产生
3
Swan-Ganz肺动脉内热稀释漂浮导管
经压力传感器接床边监护仪 测PAP，WP
1ml注射器
经压力传感器接床边监护仪 测CVP
SVI(MPAP— 4～8 CVP)•0.0143
SVI(MAP— 44～68 PAWP)•0.0143
CI•CaO2•10 520～720
氧耗量 氧摄取率
VO2 O2ext
ml•min -1•(m2)-1 %
CI(CaO2— CvO2)•10 (CaO2— CvO2)/CaO2
100～180 22～30
每搏输出量 指数
体循环阻力 指数
肺循环阻力 指数
SVI ml•beat-1•(m2) -1 SVRI dyne•sec/cm5•m2 PVRI dyne•sec/cm5•m2
计算方法 直接测量 CO/HR CO/BSA SV/BSA
参考值 5 ～6 60 ～ 90 2.8 ～ 3.6 30 ～ 50
② Stroke Volume 的心搏量维持不变
L/min× m2
ml 20 3.5
1. 5
Cardiac
③Index
③ 最终心搏量下降。 在②与 ③的转折点处，外周血管开 始收缩，以维持外周血流； 但结果是心搏量和外周血流 的进一步降低。
27
左心功能衰竭（1）
3 正常
2
强心/扩血管 扩容
利尿 肺
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后负荷相关参数
• 体循环阻力（SVR）
– 血管内容量、心肌收缩力和外周血管阻力是决 定灌注压的主要因素
• 肺循环阻力(PVR)
– 为了维持肺组织的血液灌注，必须维持PVR 在 较低的水平
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心肌收缩力相关参数
• 每搏量（SV）和每搏量指数（SVI）
– SV 是指心脏每次收缩的射血量；正常值范围： 60∼90ml（SVI：25∼45ml/m2）,主要反映心 脏的泵功能，即心脏排血的能力，它取决于心 肌收缩力和心室后负荷，是关键的血流动力学 参数。
CI (L/min/ml2)
水
1
肿
心衰
区
域
10
20
30
28
PCWP (mmHg)
左心功能衰竭（2）
• 低PCWP • 处理手段：扩容至最佳的PCWP • 什么是最佳的PCWP ？
– 增强心搏出量而又不引起肺水肿的最大PCWP
29
左心功能衰竭（3）
• 正常的PCWP • PCWP正常，BP低
– 处理手段：Dopamine--具有α和β的作用
温度感受器
接CO测定插件
7F 全长110cm
4
Swan-Ganz 导 管
5
绝对禁忌症
• 在导管经过的通道上有严重的解剖 畸形 • 导管无法通过或导管本身即可使原发疾病
加重（如右室流出道梗阻、肺动脉瓣或三 间瓣狭窄、肺动脉严重畸形等）
6
相对禁忌症
• 急性感染性疾病 • 细菌性心内膜炎或动脉内膜炎 • 束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞 • 近期频发心律失常，尤其是室性心律失常 • 严重的肺动脉高压 • 活动性风湿病 • 各种原因所致的严重缺氧 • 严重出血倾向 • 心脏及大血管内有附壁血栓 • 疑有室壁瘤且不具备手术条件者
• 呼吸衰竭
– 慢性肺病低氧病人，可能存在肺静脉收缩， PCWP＞LVEDP
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典型病例分析 1
• 冠脉搭桥术后ICU的血流动力学管理
• 患者，男，72岁 • 有动脉硬化性心脏病(ASHD)和慢性阻塞性肺病
(COPD)病史 • 进行冠状动脉左前降支(LAD)和左冠状动脉旋支
(LCX)搭桥手术(CABG)后被送到ICU • 手术后4小时的血流动力学参数(多巴胺
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病例1分析
• 现给予多巴胺增加心肌收缩力，改善循环，但事 倍功半。肺循环回流障碍，而体循环血流不足， 为左心功能不全，究其原因，结合该患者为搭桥 术后4小时，考虑心包填塞的可能性大，建议二次 开胸。
• 诊断：心外术后的心包填塞引起的左心功能不全。
39Leabharlann Baidu
40
病例1分析
• 患者病因去除后，血流动力学明显改善，肺动脉 压力及肺小动脉楔压、右房压均减低，右心室后 负荷降低，舒张末期容量增加，射血分数增加； 同时，左心射血增加，外周循环尚可，血压增加， 肾血流灌注充足，尿量增加。
前负荷、心脏、后负荷三变量
低血容量性
低 CVP 低 CI 高 SVRI
心源性
高 CVP 低 CI 高 SVRI
血管源性
低 CVP 高 CI 低 SVRI
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血流动力学指标的应用(3)
• 心衰与心源性休克的鉴别
心衰
高 PCWP 低 CI 高 SVRI 正常 VO2
心源性休克
高 PCWP 低 CI 高 SVRI 高 VO2
• 心输出量（CO）和心脏指数（CI）
– CO 是指左或右心室每分钟射入主动脉或肺动 脉的血容量。正常成人的CO 为5~6L/min，CI 的正常值为2.5~4L/min.m2。测定心输出量对 于心功能的判断，计算血流动力学其他参数， 如心脏指数、外周血管总阻力等，以指导临床 治疗都具有十分重要的意义。
计算SV/EF%（SV=CO/HR），可以获得RVEDV， 并通过RVEDV-SV 计算获得右心室收缩末期容积 （RVESV） • RVEDV 不会受到胸内压和腹内压升高的影响， 并且不论静态或动态情况下，与SVI 均具有很好 的相关性 • 在分析RVEDV 指标时，需考虑右心室收缩力、 右心室后负荷以及右心室充盈容量的影响。
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前负荷相关参数
• 中心静脉压
– 6-12 mmHg ,小于6mmHg 表示心腔充盈欠佳 或血容量不足，高于12mmHg 表示右心功能 不全或输液超负荷
• 肺毛细血管嵌顿压
– PCWP=LAP=LVEDP(左房/室间无阻塞) – 6-12 mmHg
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前负荷相关参数
• 右心室舒张末期容积（RVEDV） • 直接测定右心室射血分数（EF%）的功能，通过
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急性心功能衰竭
26
左心功能衰竭时的血流动力学变
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mmH g
10 12 0 bpm
80 60
化
Wedge
① 最早心室功能障碍的表现
①
Pressure
是PCWP的上升。因心肌尚
遵从Starling曲线，故SV并
Heart Rate
未发生大的变化。
②
② SV明显下降、而HR明显
上升以代偿。作为两者乘积
围，血压波动大且偏低，大量输液加重心脏前负 荷，由于左心功能较差，大量输液后带来的后果 是左心室舒张末期压力增加，而平均动脉压(MAP) 较低，致使心肌的灌注压力降低，心肌氧供下降， 而较快的心率则增加了心肌氧耗；进一步损害左 心功能，PAWP的增加则是过多液体输入及左心 功能恶化的表现。
45
治疗干预
42
典型病例分析 2
• 治疗经过： • 术中血压波动较大，血压偏低，但可维持，
给予大量液体治疗 • 术后3小时患者血压逐渐下降，开始用多巴
胺3~5μg/kg治疗，血压上升不显著。在 ICU中紧急放置 Swan－Ganz导管监测
43
44
病例2分析
• 该患者术前检查EF40%，提示左心功能欠佳 • 术中直接监测动脉血压和CVP，CVP超过正常范
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影响肺PCWP的因素-1
• 心肌顺应性
– 当心肌顺应性正常或恒定时，PCWP方可反应 左心室前负荷
• 胸腔内压的变化
– 血管内压的测定应该在呼气末进行 – 从理论上讲应该在无PEEP时进行测定
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影响PCWP的因素-2
• 导管的位置
① PA＞Pa＞Pc
② Pa＞PA＞Pc
(Pa-Pc) Pa
血管系统功能 处于何种状态
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反映每搏输出量(SV) 的决定因素
前负荷 心肌收缩力 后负荷
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血流动力学指标的应用(1)
• 左、右心衰的鉴别
左心衰
高 PCWP 低 CI 高 SVRI
右心衰
高 RAP 低 CI 高 PVRI
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血流动力学指标的应用(2)
• 低血压类型的鉴别：MAP=CI×SVRI • 组织血供直接依赖于血压
PCWP升高 – 血管扩张剂对肺水肿亦有害—增加分流加剧低
氧血症, 使肺循环收缩
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左心功能衰竭（5）
• 高PCWP • PCWP高，CO正常，往往提示舒张性心功
能障碍
– 处理手段：Nitroglycerin, 速尿？ – 硝酸甘油可降低前、后负荷，静脉推荐剂量＜
10μg/kg/min – 利尿药物应避免—会降低唯一维持CO的前负荷
计算方法 直接测量 直接测量 直接测量 直接测量
直接测量 直接测量
参考值 82 ～ 102 6 ～ 12 6 ～ 12 11 ～ 16
60 ～ 100 120 ～ 160
9
血流动力学常用指标
指标 心输出量
缩写 单位 CO L / min
每搏输出量 SV ml/beat
心脏指数
CI L•min-1•(m2) -1
• 诊断明确后立即经皮植入 IABP辅助装置，并将 多巴胺改为肾上腺素。IABP辅助可改善左心室舒 张期的氧供，同时通过降低左心收缩期的动脉阻 抗，减少左心室的氧耗；达到优化心肌氧供需平 衡的作用。采用上述措施后，病人的临床表现逐 步改善。
46
47
临床建议及推荐
• 对施行CABG的患者，术前EF＜45%、近期发生 心肌梗死、心室壁有明显运动失常、LVEDP＞ 18mmHg、心肌梗死后室壁瘤形成、充血性心力 衰竭、高龄等患者都应放置Swan-Ganz导管，连 续监测CO、CI、MPAP、PAWP、SVI、等，以 便指导临床治疗，达到早期诊断、早期干预。
③ Pa＞Pc＞
(Pc-PLA)
PA Pc
Q=0
PLA
当导管尖在肺3区时， 方可消除肺泡压的干 扰
导管尖应低于左心房 --被认为是肺3 区
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影响PCWP的因素-3
• 主动脉瓣关闭不全
– 血液返流，二尖瓣提前闭合，LVEDP＞PCWP
• 心室顺应性严重受损
– 心房收缩以克服心室阻力，二尖瓣提前闭合， LVEDP＞PCWP
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全身氧供需平衡参数
• 混合静脉血氧饱和度（SvO2）
– 混合静脉血氧饱和度是衡量机体氧供需平衡的 综合指标，不仅反映呼吸系统的氧合功能，也 反映循环功能和代谢的变化。其正常值范围为 70%∼75%。
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SvO2 的临床解释
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血流动力学参数的意义 病人的循环处于何种状态
心脏功能 处于何种状态
5μg/kg/min)
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病例1分析
• 据上表的数据，患者CO减低，右心室每搏量 (RVSV)减少，可能为前负荷降低、后负荷增加、 心肌收缩力减弱等原因作致
• RAP增高考虑右心室回流受阻 • PAWP及PAP均增高，考虑右心室后负荷增加，
射血减少，而左心功能不全，回流减少；从而左 心室射血减少，血压降低，外周循环血量减少， 肾血流灌注不足造成肾前性少尿；从而，腔静脉 回心血量减少，RVEDV减少。
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严重并发症
• 心律失常 • 导管打结 • 肺动脉破裂 • 肺栓塞 • 感染 • 瓣膜损伤、诱发心内膜炎、空气、栓塞
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血流动力学常用指标
指标
缩写
平均动脉压
MAP
中心静脉压
CVP
肺动脉嵌顿压 PAWP
平均肺动脉压 MPAP
心率
HR
血红蛋白含量 Hb
单位 mmHg mmHg mmHg mmHg
bpm g/L
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心肌收缩力相关参数
• 右心室射血分数（EF）
– 容量型 PAC 具有测定RVEF 和RVEDV 的功能。 RVEF 正常值范围：40~60%，常会受到右心 室前负荷、右心室收缩力和后负荷的影响，基 于RVEF 大小，结合CVP/RAP 和PVR 可以协 助诊断右心室功能衰竭。
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心肌收缩力相关参数
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典型病例分析 2
• 患者男性，75岁，体重65kg • 患者因心前区间歇性疼痛10年，均在运动后发作，
每次疼痛持续3~5 min，口服硝酸甘油可缓解 • 病人高血压史20年，并于2011年10月入院行冠状
动脉造影术，诊断为冠心病3支病变，EF40%， 同时经皮置入支架治疗，但效果不理想，心前区 疼痛症状有加重趋势，20余天后接受冠状动脉旁 路血管移植手术。
• PCWP正常，BP正常
– 处理手段：Dobutamine, Amrinone
• PCWP正常，BP高
– 处理手段：Nitroprusside, Nitroglycerin
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左心功能衰竭（4）
• 高PCWP • PCWP高，CO低
– 处理手段：Dobutamine, Amrinone – Dopamine应该避免使用—收缩肺静脉使