中心静脉导管相关性感染
中心静脉导管相关血流感染临床实践标准 肖
思考二
采取好血标本，注入血培养瓶的顺序 有要求吗？为什么？
采血方法：培养瓶的注入顺序
注射器采血，先注入厌氧瓶 采血针采血，先注入需氧瓶
再注入需氧瓶 再注入厌氧瓶。
需氧 瓶
厌氧 瓶
注：因为注射器 中的血液注入培 养瓶时，由于空 气轻，注射器上 部的血液中存在 空气的可能性大
采血方法
标签应竖贴于瓶身上，同时不得遮盖瓶身原有标签， 以免影响扫描
第一步：75%乙醇擦拭静脉穿刺部位，等待30秒
第二步：1-2% 碘酊30秒或1%碘伏消毒60秒，从穿刺点向外画圈消毒, 直径3cm以上.
第三步：用75%乙醇消毒 60秒（脱碘），待酒精挥发干燥后采血.
注意：对于碘过敏的患者，只能使用75％乙醇消毒60秒，待酒精挥发干燥 后采血.
一步法：0.5%葡萄糖氯己定乙醇作用30秒（不适用于2个月以内的新生儿）或 70%异丙醇消毒后自然干燥（适用于2个月以内的新生儿）
思考四 保留导管时抗菌药如何选择？
导管相关感染的抗生素治疗
如果保留导管，以下因素决定抗生素的选择： (a)药物可渗透入生物被膜 (b)对生物被膜类的细菌有抗菌活性 (c)对静止期病原菌有杀菌活性
• 由于血流感染的病原学特点(革兰阳性 菌分离率和耐药率高，容易形成生物 被膜)，经验性治疗应选择杀菌活性强， 容易穿透生物被膜且对耐药G+菌抗菌 活性强的药物
接头及液体污染： 内源性污染：细菌来自体内其他部位的感染灶，细菌可经血流种植
在管尖形成的纤维套中而导致感染
叶文,张建平,黄国良,等.中国急救复苏与灾害医学杂志 2008.3(8):505-507．
发病机制：生物被膜的形成
从导管生物膜分离出的最常见的病原体为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌、 铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和粪肠球菌。
ICU中心静脉导管相关性感染分析及预防
ICU中心静脉导管相关性感染分析及预防中心静脉导管(CVC)常规用于ICU中各种监测、治疗，在ICU的救治中发挥重大的作用。
但由于中心静脉穿刺置管是有创操作，导管作为血管内异物与外界相通，且留置时间较长，必然增加人体感染的机会，随之而来的相关并发症——中心静脉导管相关性感染(CVCRI)也逐年增加。
因此，针对我科今年50例中心静脉导管预防感染的发生做出总结，综述如下。
1 危险因素分析1.1导管相关性感染的危险因素1.1.1置管部位对感染发生率的影响主要与发生血栓性静脉炎的危险率和局部皮肤菌群的密度有关。
中心静脉导管相关性感染与穿刺部位有关，其中以股静脉穿刺置管的发生率最高，以锁骨下静脉穿刺置管的发生率最低，颈内静脉穿刺置管居中[1]。
1.1.2导管留置时间理论上置管时间越长，感染的机会越多[2]。
1.2病人因素机体免疫力—中心静脉导管感染也与患者自身抵抗力密切相关，如果患者机体免疫力低下，中性粒细胞减少、免疫抑制疾病或病人自身情况差如年老体弱，有严重基础疾病如糖尿病等，会使CVCRI明显增加。
1.3 医护人员相关因素1.3.1无菌操作不规范。
医护人员在穿刺操作或置管护理过程中无菌观念欠缺、操作欠规范，以及对手卫生重视不够，都可使病原菌通过接触传播而致感染。
1.3.2治疗操作过程中受到污染。
1.3.3忽视对导管的护理。
通过导管接口给药不按规范操作，易发生导管相关性感染。
2 预防2.1 无菌技术操作操作前及每次更换敷料前应认真洗手；穿刺成功后，CVC的维持主要靠精心的护理及并发症的预防。
目前认为病人皮肤和医务人员手是污染的最主要来源，因此必须对操作者手和病人皮肤广泛严格消毒。
插管时严格无菌操作，戴无菌手套、帽子、口罩，穿无菌手术衣，局部使用无菌巾，最大限度地减少污染。
插管部位用安尔碘严格清洗及消毒，消毒皮肤范围直径不少于20cm，每次消毒二遍，待消毒剂完全晾干后再进行穿刺。
在进行各项护理操作时，要严格遵守无菌操作原则，避免发生感染。
中心静脉导管相关感染的主要病原菌有哪些
中心静脉导管相关感染的主要病原菌有哪些在医疗领域中，中心静脉导管的应用为患者的治疗提供了重要的通道，但与此同时，中心静脉导管相关感染也成为了一个不容忽视的问题。
了解导致这些感染的主要病原菌，对于预防和治疗感染至关重要。
常见的导致中心静脉导管相关感染的病原菌可以分为革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌三大类。
革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌是较为常见的一种。
这种细菌具有很强的致病性，能够产生多种毒素和酶，破坏人体组织和细胞，引发严重的感染症状。
表皮葡萄球菌也是常见的病原菌之一，它通常存在于人体皮肤表面，当中心静脉导管置入时，如果操作不当或消毒不彻底，就容易侵入并导致感染。
此外，肠球菌，特别是粪肠球菌和屎肠球菌，也在中心静脉导管相关感染中占有一定的比例。
革兰阴性菌方面，大肠杆菌是比较突出的一种。
它广泛存在于肠道中，在特定条件下可以通过血液或其他途径进入中心静脉导管，引发感染。
铜绿假单胞菌也是常见的革兰阴性菌之一，它具有较强的耐药性，治疗起来相对较为困难。
肺炎克雷伯菌同样不容忽视，其感染可能导致严重的炎症反应和全身性症状。
真菌引起的中心静脉导管相关感染虽然相对较少，但也需要引起重视。
念珠菌是最常见的真菌病原菌，其中白色念珠菌最为常见。
它在人体免疫力下降或菌群失调时，容易侵袭并导致感染。
这些病原菌能够导致中心静脉导管相关感染，通常与多种因素有关。
首先，患者自身的免疫力状况是一个关键因素。
免疫力低下的患者，如患有慢性疾病、接受免疫抑制治疗或处于重症状态的患者，更容易受到病原菌的侵袭。
其次，中心静脉导管的置入和维护操作是否规范也起着重要作用。
如果在置入过程中没有严格遵循无菌操作原则，或者在导管维护过程中，如更换敷料、输液操作等环节出现污染，就会大大增加感染的风险。
此外，中心静脉导管的留置时间也是一个影响因素。
留置时间越长，病原菌在导管表面定植和形成生物膜的机会就越大，从而增加感染的可能性。
为了预防中心静脉导管相关感染，医疗机构和医护人员需要采取一系列措施。
医院感染的中心静脉导管相关感染与预防
医院感染的中心静脉导管相关感染与预防在医院环境中，中心静脉导管常用于输液、血液透析和监测等治疗过程中。
然而，中心静脉导管相关感染成为医疗质量与安全方面的重要问题。
本文将讨论中心静脉导管相关感染的原因、预防措施及最佳实践。
一、中心静脉导管相关感染的原因中心静脉导管相关感染的发生与多种因素有关。
首先，无菌操作不当是导致感染的主要原因之一。
如果医护人员在插入导管的过程中没有采取适当的无菌操作措施，细菌就有可能进入导管引起感染。
其次，导管留置时间过长也是导致感染的一个重要因素。
长时间留置的导管容易产生局部感染，造成细菌滋生。
此外，患者自身因素，如免疫功能低下、糖尿病和营养不良等，也会增加感染的风险。
二、中心静脉导管相关感染的预防措施针对中心静脉导管相关感染的高发性，医疗机构应采取一系列预防措施，以降低感染的发生率。
以下是一些常用的预防措施：1.严格无菌操作：在插入导管前，医护人员应进行充分的手部消毒，并佩戴无菌手套和面罩。
插入过程中，应避免与非无菌物品接触，并注意避免导管与患者皮肤摩擦。
2.导管选择与保养：选择合适的导管，如外周静脉导管或中心静脉置管等，并根据需要及时更换导管。
定期观察导管留置部位的状况，保持干燥清洁，避免产生湿润环境，以减少细菌滋生的机会。
3.使用抗生素：在插管前或插管后的早期阶段，可以考虑使用预防性抗生素，以减少感染的风险。
但是应遵循抗生素选择的指南，避免滥用或过度使用抗生素。
4.培训与教育：对医护人员进行必要的培训与教育，提高其对中心静脉导管相关感染的认识和预防意识。
同时，加强团队协作，建立科学的护理制度和流程。
三、最佳实践除了基本的预防措施外，一些最佳实践也可以帮助降低中心静脉导管相关感染的风险。
以下是一些最佳实践的建议：1.适时拔除导管：当导管不再需要时，应及时拔除，避免不必要的留置时间。
2.穿刺部位消毒：在插管前，应对患者的皮肤进行充分消毒，以减少细菌的污染。
3.合理使用盖帽：导管接头应始终保持关闭状态，并定期更换或消毒盖帽，以防止细菌侵入。
中心静脉导管相关感染解读
导管相关性感染是透析导管主要的并发症
•据报道发生率为0.5-5/1000导管日 •影响导管使用寿命 •影响患者的身体状况和寿命 血流感染20%出现严重并发症 感染性心内膜炎、化脓性关节炎 骨髓炎、硬膜外脓肿和败血症 •增加医疗费用
不同透析通路的患者菌血症发生率
•动静脉内瘘 0.2次/100患者.月 •移植物内瘘 0.5次/100患者.月 •带袖套导管 5.0次/100患者.月 •无袖套导管 8.5次/100患者.月 （数据来自美国疾病控制中心）
1. 避免复用肝素帽，建议使用带碘伏的一 次性肝素帽； 2. 若无碘伏帽，可消毒复用或使用透析管 路端帽； 3. 血透操作人员戴口罩及洁净手套，必要 时戴无菌手套； 4. 导管皮肤出口处每周换药2～3次，纱布 或透气薄膜覆盖，禁用塑料薄膜； 5. 建议使用纯肝素封管，并严格遵守三步 封管法
CVC留置导管的管理
出口处感染的治疗
•多数可缓解 加强局部消毒护理 局部或口服抗生素治疗 •可进展为隧道感染和血液感染 •严重或治疗困难者拔除 •带涤纶套导管反复感染者在病情控制的 情况下可更换、隧道重建
涤纶套拖出
•一般不能再回纳如隧道 涤纶套已被污染 可能已存在隧道感染、营养不良 •应更换导管、并重新做隧道
隧道口肉芽组织的处理
•可经导管注射敏感抗生素并封管 •疗程至少2-3周 •拔管指征： 感染症状严重超过72h不能缓解 持续4周感染不能治愈 真菌感染 •对于其它血管通路建立困难的可尝试原 位更换导管 •对于反复感染患者可预防性抗生素封管
血流感染的其它治疗要点
•首次应用抗生素前留取外周血、导管血 培养 •外周血抽血时机为寒战或发热刚开始时 •上机后抽血常规意义较小 •培养结果出来前可经验性应用抗生素 门诊病人可用二代头孢 住院病人可用光谱抗生素 再发病人可参考以前培养结果 即使血培养阳性，也应排除其它感染
中心静脉导管相关感染指南新版专家讲座
中心静脉导管相关感染指南新版
第8页
病死率
• 4.病死率: 病原菌种类与病死率有一定相关 性 8.2,金%黄。色凝葡固萄酶球阴菌性20引葡09发萄.08C球R菌BS所I死致亡CR率B高SI达死 亡率较低，约为0.7%。真菌所致导管相关 感染死亡率国内外尚无统计数据。
中心静脉导管相关感染指南新版
第9页
CRBSI诊疗
• 临床表现
• CRBSI临床表现常包含发烧、寒颤或置管部位
红内肿膜、炎,硬骨结髓、炎或和有其脓2它液0迁0渗9徙.出0性8。感还染有症医状院。取因得为性其心缺
乏特异性和敏感性, 所以不能以此为依据建立诊疗。
• 有研究显示, 存在导管相关感染时, 局部炎症表现 却不常见。凝固酶阴性葡萄球菌为CRBSI主要病 原菌, 该菌极少引发感染局部或全身征象。若置管 部位有显著炎症表现, 尤其是当患者同时伴有发烧 或严重全身性感染等临床表现时, 应考虑CRBSI系 由金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌引发。
/银化磺胺嘧啶涂层导20管09；.0（8 2）米诺环素/利福平
涂层导管；（3）铂/银涂层导管；（4）银套管导 管等不一样特征导管。 • 年前多项研究显示抗生素涂层导管能够降低 CRBSI发生，降低血行感染所致死亡率，从疾病 预防层面看，节约了抗感染治疗费用。
中心静脉导管相关感染涂层导管
医院感染的中心静脉导管相关血流感染风险与预防
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流行病学特征
CLABSI是医院获得性感染的常见 类型，主要发生于重症监护病房
（ICU）和高风险手术患者。
发病率与死亡率
CLABSI的发病率和死亡率较高， 增加了患者的医疗负担和死亡率。
危险因素
患者年龄、基础疾病、免疫力低下 、长期卧床、置管时间、护理操作 不规范等都是LABSI发生的危险因 素。
02 中心静脉导管相关血流感染风险因素
患者因素
患者免疫功能低下
免疫功能低下的患者容易发生感 染，如恶性肿瘤、接受化疗、长 期使用免疫抑制剂等。
患者基础疾病
患有糖尿病、高血压等基础疾病 的患者，由于疾病本身的影响， 容易发生感染。
导管因素
导管材质
不同材质的导管对感染的易感性不同，如硅胶导管相对于聚氨酯导管更不易引 起感染。
导管留置时间
留置时间越长，感染的风险越高。
操作因素
置管技术
置管过程中无菌操作不严格、皮肤消 毒不彻底等，容易将细菌带入导管腔 内或皮下隧道。
导管护理
导管的日常护理和封管技术不规范， 如未严格执行手卫生、皮肤消毒等， 也可能导致感染。
环境因素
医院环境
医院的整体清洁度和消毒程度对感染风险有影响，如病房的通风和清洁情况。
医护人员因素
医护人员的无菌意识和手卫生执行情况也会影响感染风险。
03 中心静脉导管相关血流感染的预防策略
患者教育
患者教育
向患者及其家属介绍中心静脉导管的 重要性、使用注意事项和日常护理方 法，提高患者的自我保护意识和依从 性。
心理疏导
针对患者可能出现的焦虑、恐惧等情 绪，进行心理疏导，帮助患者保持稳 定的心态，积极配合治疗。
2018年中心静脉导管相关性血流感染的预防与控制-文档资料
六、插管部位敷料应用
9.保证插管部位护理与插管材料相匹配。（ⅠB） 10.对于>2个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础
预防措施后，若导管相关血流感染（CLABSI）率仍较 高，则可使用浸有氯己定的海绵敷料。（ⅠB） 11.尚无其他类型氯己定相关敷料推荐意见。（未明确） 12.更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。 若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或 血流感染，应立即揭开敷料检查插管部位。（ⅠB） 13.鼓励患者及时报告插管部位任何变化或任何新的不适。 （Ⅱ）
（3）小剂量肝素封管可能有助于减少导管血栓形成。
6、压力监测装置
1. 一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换，同时更换系统其 它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。（ⅠB类）
2. 保持压力监测系统所有部件（包括校准设备和冲洗液）无菌。 （ⅠA类）
3. 尽量减少对压力监测装置的操作。应用封闭冲洗系统（即连续冲 洗），而不是开放系统（即使用注射器和三通阀），来保持压力 监测导管通畅。（Ⅱ类）
3、抗生素/消毒剂软膏：在插管操作完成及每次透析后，在 血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽/短 杆菌肽/多粘菌素B软膏。须根据制造商的建议，保证透析 导管的材料不会与油膏发生反应。
5、抗凝剂：
（1）对于多数患者，不要常规抗凝来减少导管相关感 染的风险。
（2）ICU中静脉血栓发生率约33％，其中15％是导管 相关性血栓。股静脉血栓发生率约为21.5％，而颈内 静脉血栓发生的几率是锁骨下的4倍。导管继发血栓 形成患者的CRBSI发生率为非血栓患者的2倍之多。
十、抗菌药/消毒剂涂层导管
对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综 合措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定/ 磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC。综 合措施应包括至少有以下三个组成部分：教育人 插入和维护导管的工作人员、使用最大无菌屏障 措施、置管时使用含氯己定浓度超过0.5%的酒 精溶液进行皮肤消毒。（ⅠA）
中心静脉导管相关血流感染
中心静脉导管相关血流感染北京积水潭医院李静血管内导管类型置入血管类型：周围静脉导管，中心静脉导管，动脉导管。
留置时间：临时或短期导管，长期导管。
穿刺部位：周围静脉导管，经外周中心静脉导管，锁骨下静脉导管，股静脉导管，颈静脉导管。
导管是否存在皮下隧道：皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管。
导管长度：长导管，中长导管，短导管。
导管相关感染的概念出口部位感染：指出口部位2cm内的红斑硬结和触痛，导管出口部位的渗出液培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。
隧道感染：指导管出口位置，沿导管隧道的触痛，红斑或者大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染。
皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮内囊内有感染性积液，常有表面皮肤组织触痛，红斑和硬结，自发的破裂或引流，表面皮肤的坏死，可伴或不伴有血行感染。
导管相关血行感染（CRBSI）：指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。
导管相关感染仅限于导管感染导致的血性感染，能够排除其他部位感染，且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。
发病机制微生物引起导管感染的方式有：1.皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，引起局部或全身感染。
2.另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上粘附定植，引起CRBSI。
3.微生物污染导管接口和内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染，其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。
常见病原菌1.革兰阳性菌（最主要）：表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，约占CRBSI的30%。
金黄色葡萄球菌：曾经是CRBSI最常见的病原菌，目前约占院内血行感染的13.4%。
而耐万古霉素肠球菌感染的发生率也在增加。
2.革兰阴性菌：铜绿假单胞菌，嗜麦芽窄食单胞菌，鲍曼不动杆菌，放射性土壤杆菌也有报道。
绿脓杆菌和阴沟菌在大面积烧伤患者中比较多见。
中心静脉导管相关性感染
0
88 90 92 94
96 98 00
02 04 06 08
第4页，共56页。
2008年日本透析年度报告
截止到2008年12月31日
血液透析中心4072个，2008年新增22个，增加0.5%
血液透析机111,690台，2008年新增3120台，增加2.9%
ESRD患者282，662人，2008年新增7503人
血症和高铁蛋白血症等。
第25页，共56页。
中心静脉导管相关性感染诊治进展
中心静脉导管相关性感染定义 中心静脉导管相关性感染背景 中心静脉导管相关性感染流行病学 中心静脉导管相关性感染危险因素 中心静脉导管相关性感染临床表现 中心静脉导管相关性感染诊断 中心静脉导管相关性感染治疗
中心静脉导管相关性感染预防
膜炎等并发症的重要原因，不仅增加透析患者死亡率，同时带 来高额的医疗费用。
Marr K, Krekland, Seefon D, et al. Ann Intern Med,1997.
第17页，共56页。
感染率
流行病学
CRI感染率一般以次数/每100导管天数或次 数/每1000导管天数来表示。
美国每年大约有5万～10万病人发生CRI，
中心静脉导管相关性感染诊治进展
中心静脉导管相关性感染定义 中心静脉导管相关性感染背景 中心静脉导管相关性感染流行病学 中心静脉导管相关性感染危险因素 中心静脉导管相关性感染临床表现 中心静脉导管相关性感染诊断
中心静脉导管相关性感染治疗
中心静脉导管相关性感染预防
第1页，共56页。
血液透析导管相关性感染的定义
Beathard GA. J Am Soc Nephrol, 1999,10:1045-1049
中心静脉导管相关性感染的临床护理-最新文档
中心静脉导管相关性感染的临床护理中心静脉导管（CVC是临床上抢救危重患者的必要通道，广泛用于输液、输血、药物治疗、肠道外营养、中心静脉压检测、血液透析和心血管疾病的介入治疗等。
但随之产生的并发症问题也日益突出，其中以中心静脉导管感染相关性感染为主，成为医院感染的主要因素。
中心静脉导管相关性感染（CVC-RI）的出现，在不同程度上影响了治疗效果，包括住院天数延长、病死率增加和医疗成本上升等，对患者的机体产生了诸多不良影响。
笔者就我院2010年2月〜2011年3月应用中心静脉置管122例，发生导管感染相关性感染8 例。
现将护理体会总结如下。
1预防1.1增强无菌观念，执行无菌操作医护人员在操作中严格执行无菌操作制度是预防感染的保证，也是减少CVC-RI的关键。
CVC留置是一项有创的侵入性操作，所有操作者必须坚持无菌观念，保持环境清洁，无论在置管、换药、换管，还是在配液、输液、加药过程中，都要严格执行手卫生制度，进行无菌操作。
置管按外科手术的无菌要求，常规备皮、清洁、消毒皮肤，操作时注意无菌屏障最大范围化，戴口罩、帽子、无菌手套，穿无菌隔离衣，铺大面积无菌治疗巾等。
1.2规范置管操作流程中心静脉置管部位的选择应以锁骨下静脉为首选，具有利于固定、感染概率低的优点，尽量避免选择颈内静脉和股静脉，以降低导管的感染发生率。
选择材料优良和表面光滑的硅胶和聚氨酯导管可有效防止纤维及细菌黏附，可降低因导管因素所致的感染风险及血管内膜损伤［1］。
置管腔数的选择以单腔导管为首选，对于急性重症胰腺炎、休克等需大量液体输注的患者可采取双腔及多腔导管，同时也应注重护理的要求。
医师置管操作的熟练程度是影响CVC-RI 感染的风险因素之一，临床护理人员不足、经验缺乏等也可增加CVC-RI 的发生率。
因此，应提高置管医师操作技术的规范化和熟练化，以确保留置导管使用的安全。
2 中心静脉导管相关感染的防治2.1 合理选择导管静脉置管导管材料的选择要求不易引起血栓和感染并具备良好的生物相容性，选用合适的置管管道可使患者的静脉治疗更安全。
血透患者中心静脉导管相关性感染分析
业！！Ｑ！！：塑曼型２：！！匦四团圆圆圆
染的细菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌（如表皮葡萄球菌），分别占
２０％ｒ９６％和５％枷％。革兰阴性菌和真菌感染近年有增多的趋势，分
别占２０％，２３％和８０／一２２％。表皮葡萄球菌能产生抵抗吞噬细胞或抗生 素的黏质，从而促使脓毒症或感染的发生。中心静脉置管的操作具有 有创性和侵入性，所以在临床操作中必须严格的执行无菌操作，以避 免血液循环时空气中的细菌侵入。据Ｉｌ缶床研究数据表明，无菌操作与 无菌环境为穿刺的污染提供最大程度的保护作用。在中心静脉置管操 作时，一定要严格执行洗手消毒后穿戴无菌衣、口罩、帽子及无菌手 套。并铺设消毒治疗巾，操作环境必须保正清洁，尽量缩短穿刺的操 作时间，避免人员的流动和缩短操作环节。
术后预防感染及血栓等对症治疗，并指导早期功能锻炼．应用骨
析和预防措施【Ｊ】．解放军护理杂志，２０１０，２７（９）：６８０·６８２． 【２】陈永强．导管相关性血流感染与中心静脉导管集柬干预策略［Ｊ】．
中华护理杂志，２００９，４４（１０）：８８９－８９１． 【３】杨屹瑶．中心静脉导管相关性感染危险因素及临床护理进展明．
中华护理杂志，２０１０，４５（２）：１７５－１７８．
异位妊娠是妇科最常见的急腹症【２】，以停经、阴道不规则流血、 腹痛为主要症状。输卵管妊娠时官内无妊娠囊，无胎芽及原始心管搏 动。官旁见到一形态不规则，边缘模糊的低回声区，妊娠囊发育到一 定程度，在低回声区内可见圆形或椭圆形妊娠囊暗区，少数病例甚至 可看到囊内胎芽及原始心管搏动。但假妊娠囊声像图发生率约２０％，系 妊娠所致子宫内膜蜕膜化和官腔内少量的贮留血液，一般轮廓不清楚， 层次不完全，边缘不规整，不随妊周增大，有时反而缩小。超声对异位 妊娠诊断的正确率较高，本文４８例异位妊娠患者，超声诊断４６例。
中心静脉导管相关感染的定义是什么
中心静脉导管相关感染的定义是什么在现代医疗领域中，中心静脉导管（Central Venous Catheter，CVC）的应用越来越广泛。
它为患者提供了重要的治疗途径，如长期输液、化疗药物输注、血液透析、肠外营养支持等。
然而，与之相伴的是中心静脉导管相关感染（Central Venous CatheterRelated Infection，CVCRI）这一不容忽视的问题。
那么，究竟什么是中心静脉导管相关感染呢？简单来说，中心静脉导管相关感染是指在中心静脉导管置入体内后，由于各种原因导致的病原微生物在导管及周围组织的定植和繁殖，进而引起的局部或全身性感染。
从感染发生的部位来划分，中心静脉导管相关感染可以分为三类：首先是导管局部感染，这种感染通常局限于导管插入部位的皮肤和皮下组织。
表现为穿刺点周围的红肿、疼痛、渗液，有时还可能出现脓性分泌物。
其次是导管相关的血流感染（CatheterRelated Bloodstream Infection，CRBSI），这是一种较为严重的情况。
病原微生物通过导管内腔或导管外壁进入血液循环，引起发热、寒战、低血压等全身感染症状，同时血培养结果显示与导管尖端培养出相同的病原体。
最后是隧道感染，即沿着导管皮下隧道发生的感染，表现为皮下隧道部位的红肿、压痛。
导致中心静脉导管相关感染的原因是多方面的。
患者自身的因素起着一定的作用。
比如患者本身的免疫功能低下，患有糖尿病、营养不良、恶性肿瘤等基础疾病，这些都会使机体抵抗感染的能力下降，从而增加感染的风险。
导管的置入和维护过程中的操作不当也是重要原因。
如果在置管时没有严格遵守无菌操作原则，或者在后续的维护中，如更换敷料、输注药物时没有做好消毒工作，都容易将病原微生物带入体内。
导管留置时间过长也是一个不容忽视的因素。
随着导管在体内留置时间的延长，导管表面会逐渐形成一层生物膜，这为病原微生物的定植和繁殖提供了有利条件。
此外，导管的材质和类型也可能影响感染的发生。
中心静脉导管相关性血流感染汇总
中心静脉导管相关性血流感染汇总
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2.临床诊疗：具备下述任1项，提醒导管极有可能为感染起源: （1）含有严重感染临床表现，并导管头或导管节段定量或半 定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其它感染起源可寻， 并在拔除导管48 h内未用新抗生素治疗，症状好转； （2）菌 血症或真菌血症患者，有发烧、寒颤和/或低血压等临床表现 且最少两个血培养阳性（其中一个起源于外周血）其结果为同 一株皮肤共生菌（比如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶 阴性葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性, 且没有其它可引发血行感染起源可寻。
中心静脉导管相关性血流感染汇总
第16页
导管相关性感染诊疗
1.确诊：具备下述任1项，可证实导管为感染起源： （1）有1次半定量导管培养阳性(每导管节段≥15 CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段≥1000 CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为 同一微生物；（2）从导管和外周静脉同时抽血做定 量血培养，二者菌落计数比（导管血：外周血）≥5： 1；（3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定 性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周 血培养阳性最少早2 h;（4）外周血和导管出口部位 脓液培养均阳性，并为同一株微生物。
7. Surgical site infections – mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染－冠状动脉搭桥术后纵隔炎
8. Hospital-acquired injuries – fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 医院内取得外伤－骨折， 脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其它外源性影响
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ality
305 0 30
Prevalent di alysis
(2008:382,3
205
43)
200 0 15
Prevalent transplant(1
65,639)
100
05
Incident ESRD (112,476)
00 8 9 9 9 9 9 0 0 0 0 0
802 4 6 8 0 2 4 6 8
流行病学
感染率 • CRI感染率一般以次数/每100导管天数或次数/每1000导管天数来表示。 • 美国每年大约有5万～10万病人发生CRI，
流行病学
不同类型血管通路的感染率
血管通路
感染率
无隧道的中心静脉导管 5.0例/1000导管日（3.8-6.5例/1000导管日）
股静脉插管 颈内静脉插管 锁骨下静脉插管 有隧道、带袖套的 中心静脉导管 聚四氟乙烯血管动 静脉内瘘 自体动静脉内瘘
危险因素
• 老年、肥胖及糖尿病： • 置管部位：
临时性导管是发生脓毒血症的独立危险因素。 临时性导管中股静脉插管较颈内、锁骨下插管更易发生 感染。即CRI的危险性依次为锁骨下<颈内<股静脉。
• 留置时间：
临时性导管在留置4周时有75%的患者不发生导管相关性 菌血症。但2个月时不发生者不足50%。
随着留置时间的延长，导管感染率呈线性上升。
• 过去20年中，双腔中心静脉导管置管率和使用寿命日益升高。在加拿大，维持透析患 者有33%使用CVC，而美国约47%，这已经远远超过NKF – DOQI双腔导管使用不得超过10 %的推荐。
DOPPS (Ⅲ) ,[J]，Nephrol Dialtransplant 200 6 21(3); 721-728
NKF-K/DOQI指南
• 对于需要留置中心静脉导管大于21天患者，建议采用带涤纶套的中心静脉导管减 少患者的感染率。
•,
NKF-K/DOQI update, JASN 2006
常见致病菌
• 致病菌中革兰氏染色阳性球菌大约是阴性杆菌的2倍。
导致相关性感染的常见致病菌群
致病菌 革兰氏染色阳性球菌
感染率(%) 52.0~70.0
Powe NR, et al. Int,1999,5 5:1081.
危险因素
• 导管本身的特性
一些材料易于血栓形成，从而增加感染风险。 导管材料按血栓形成下降的次序为聚氯乙烯、
聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅胶。 多腔导管发生CRI的危险性较单腔导管明显增
加。 血栓形成与感染密切相关， 研究发现，血栓形成的导管相关感染的风
24 5
1182（51.78%） 852（39.1%） 49 11
1423（53.1%） 1132（42.3%）
47（1.8%） 20
中心静脉导管相关性感染诊 治进展
• 中心静脉导管相关性感染定义 • 中心静脉导管相关性感染背景 • 中心静脉导管相关性感染流行病学 • 中心静脉导管相关性感染危险因素 • 中心静脉导管相关性感染临床表现 • 中心静脉导管相关性感染诊断 • 中心静脉导管相关性感染治疗 • 中心静脉导管相关性感染预防
NS 患者平均年龄53.09± 15.38岁，男女比为1.44:1
7.0%
6.3%
6.5%
6.0% 5.0%
5.3% 4.7%
5.2%
5.7% 4.5%
4.0% 3.0%
3.5% 2.8%
4.0% 男
3.0% 女
2.0%
1.6%
1.4%
1.0%
0.4%
0.4%
0.0%
0 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85
流行病学
血管通路是血液透析患者感染的重要危险因 素，48%～73%的血液透析患者的菌血症与血管通 路感染有关，其中主要为中心静脉留置导管(CVC s）的感染。CVCs是发生败血症的独立危险因 素。留置导管患者发生败血症的风险是使用动静 脉内瘘患者的7倍。
Powe NR, Jaar B,Furth SL, et al. Kidney Int,1999, 55; 1081-1090.
7.6 例/1000导管日（1周后感染率增加10%） 5.6例/1000导管日（2-3周后感染率增加10%） 2.7例/1000导管日（4周后感染率增加10%） 3.5例/1000导管日（1.6-5.5例/1000导管日）
0.2例/患者/年
0.05例/患者/年
Kairaitis LK, Dial Transplant,1999,14:1710-1704. Oliver MJ,et al.Kidney Int,2000,58:2543-2545. Saad TF,Am J Kidney Dis,1999,34:1114-1124. Butterly DW,Schwab SJ.Dialysis access infections.Curr Opin
险比无血栓的高2.6倍。
危险因素
• 置管的局部及全身因素： 局部因素 卫生习惯 使用不透气敷料 出口周围潮湿 鼻腔及皮肤携带金黄色葡萄球菌等。 全身因素： 处于全身免疫抑制状态、糖尿病、低蛋
白血症和高铁蛋白血症等。
中心静脉导管相关性感染诊 治进展
• 中心静脉导管相关性感染定义 • 中心静脉导管相关性感染背景 • 中心静脉导管相关性感染流行病学 • 中心静脉导管相关性感染危险因素 • 中心静脉导管相关性感染临床表现 • 中心静脉导管相关性感染诊断 • 中心静脉导管相关性感染治疗 • 中心静脉导管相关性感染预防
流行病学
CRI往往需要住院、全身使用抗生素治疗，但也只
能挽救不足25%的导管，停用抗生素后多数导管感染 很快复燃，CRBSI是拔除导管、发生转移性感染如骨 髓炎、感染性内膜炎等并发症的重要原因，不仅增加 透析患者死亡率，同时带来高额的医疗费用。
Marr K, Krekland, Seefon D, et al. Ann Inter
血液透析导管相关性感染的 定义
导管相关性感染（catheter-related infection,CRI）主要是深静脉留 置导管的感染，其主要致病菌为G+葡萄球菌，分为出口感染，隧道感染，导管相 关性菌血症，导管病原菌定植。
中心静脉导管相关性感染诊 治进展
• 中心静脉导管相关性感染定义 • 中心静脉导管相关性感染背景 • 中心静脉导管相关性感染流行病学 • 中心静脉导管相关性感染危险因素 • 中心静脉导管相关性感染临床表现 • 中心静脉导管相关性感染诊断 • 中心静脉导管相关性感染治疗 • 中心静脉导管相关性感染预防
金黄色葡萄球菌
21.9~60.0
表皮葡萄球菌 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌
粪肠球菌 革兰氏染色阴性杆菌
绿脓杆菌 大肠杆菌
8.8~12.6 6.0~8.0 2.4~8.0 24.0~25.7 2.3~15.2
10.4
粘质沙雷菌
1.2~2.3
肺炎克雷菌
6.4
阴沟肠杆菌
6.8
混合感染
16.2~20.0
Saxena AK ,Dial Transplant,2003,32:2-10. Adeniyi OA , Hemodial Int,2003,7:304-310. Beathard GA. J Am Soc Nephrol, 1999,10:1045-1049
陕西省
2747
辽宁省
10307
云南省
2728
河北省
9633
天津市
2660
湖北省
9507
新疆
1764
上海市
8863
甘肃省
1546
安徽省
8513
海南省
862
广西
8388
新疆兵团
495
河南省
7924
青海省
475
江西省
6852
宁夏
378
黑龙江省
6811
合计
221628
中国血液透析患者年龄及性别与国外比较
2011年C
中心静脉导管相关性感染诊治进展
昆明医学院附属甘美医院 昆明市第一人民医院 血液净化中心 刘斌
中心静脉导管相关性感染诊 治进展
• 中心静脉导管相关性感染定义 • 中心静脉导管相关性感染背景 • 中心静脉导管相关性感染流行病学 • 中心静脉导管相关性感染危险因素 • 中心静脉导管相关性感染临床表现 • 中心静脉导管相关性感染诊断 • 中心静脉导管相关性感染治疗 • 中心静脉导管相关性感染预防
25.5%
22.3%
16.1%
14.2% 10.2%
9.1% 6.6%
0.0% 1-2
透析龄（年） <5 5-10 >10
2-3
3-4
4-5
中国（2010） 81.5% 15% 3.5%
男 女
14.7% 11.4%
3.6% 2.4%
透析龄
5-10
>10
（年）
日本（2008）
49%
25.1%
25.9%
2011年CN
各地区血液透析登记患者数量（截止2010年12月31
2011年C
日）
N地S区
患者人数
地区
患者人数
浙江省
19672
吉林省
6124
江苏省
18823
福建省
4974
广东省
16796
重庆市
4398
北京市
15914
内蒙古
4195
四川省
13845
山西省
4034
湖南省
13472
贵州省
3027
山东省
12320
2008年日本透析年度报告