医学微生物学第十五章 结核分枝杆菌课件

病例讨论
查 体 ： T38℃ ， BP120/70mm Hg，P80次/分，R16次/分。患者非 急性病病容。右上肺叶可闻及啰音。 叩诊无浊音。胸部X光：右上肺叶后 段浸润提示空洞。
病例讨论
问题： 1. 应做哪二项痰液检查，才能 提供有关疾病病原的快速诊断？
病程记录：痰的革兰染色法显 示，无优势细菌的混合菌群。抗酸 染色法显示有大量细长、粉红色杆 菌。痰标本送去做分离培养。
一、结核杆菌的生物学特性
1815年，法国赖萘克医生提出结 核病不是一个局部疾病，可以侵犯 全身，可在身体任何部位发生结核 病灶。
1856年，魏立明证明结核结节 具有传染性。
一、结核杆菌的生物学特性
1881年，Koch致力于结核病病 因的研究。
Koch认为，“结节、结核”里 肯定存在具有传染性的病原菌。
三、结核杆菌的免疫性
2.免疫与超敏反应
Koch现象：将微量结核杆菌注 入易感豚鼠皮下，无即时性反应， 10－14天后，注射部位溃疡、坏死， 同时附近淋巴结肿大，干酪样病变， 形成慢性溃疡，很难愈合。病变组 织含有大量的结核杆菌，经血行播 散。数月后，大部分豚鼠因全身结 核播散而死亡。
三、结核杆菌的免疫性
粟粒性肺结核
二、结核杆菌的致病性
原发感染的主要病变是结核结 节。
机体对大多数原发感染能逐步 形成细胞免疫，控制结核杆菌的感 染，发展结局大多为良性。
二、结核杆菌的致病性
结核坏死，转变为一种颗粒性 的“干酪状团块”，并逐渐①纤维 化；②钙化；③液化，产生空洞； ④吸收消散，不治而愈。
二、结核杆菌的致病性
① 早发现； ② 联合用药，药物要适量，有规 律地全程用药，切勿停药； ③ 认真注意休息，增加营养； ④ 定期复查。
五、防治原则
耐药性变异：结核杆菌耐药检 出率为20～50%,多重耐药率为 5%～20%。多重耐药结核杆菌 (MDRTB)是指至少耐异烟肼和利福 平两种抗结核药的结核杆菌。结核 杆菌的耐药性变异主要与其染色体 基因突变有关。
二、结核杆菌的致病性
继发感染主要破坏肺组织，使 之溃疡、干酪样坏死。
如果治疗及时合理，肺内的炎症 可吸收消散，干酪样坏死部分也可 钙化，成为残留的纤维硬结核灶。
二、结核杆菌的致病性
如果不加以治疗，由于组织破坏与 修复交替进行，可发展为慢性纤维空 洞型肺结核，结核杆菌经气管播散， 成为重要传染源。
我国有活动性肺结核病人500多 万，占全球的四分之一，每年约有 25万死于结核病。
结核病
全球已处于结核病紧急状态！
一、结核杆菌的生物学特性
很早以前，法国杜鲍阿通过尸 体解剖发现，结核病人肺部有白色 的、较硬的，象粟粒大小的一颗颗 小结节，类似坚果的核，称之为 “结核”。
1700年，日内瓦孟格脱医生发 现了“结核”和“干酪样物质”。
二、结核杆菌的致病性
结核杆菌引起的结核病是一种 慢性传染病，全身各脏器均可发生。 但以肺结核最为多见。肺结核的临 床表现有：
……黛玉一翻身，却原来是一 场恶梦。喉间犹是哽咽，心头还是 乱跳，枕头上已经湿透，肩背身心， 但觉冰冷。
二、结核杆菌的致病性
……一回儿咳嗽起来 。 …… 紫鹃开了屋门去倒那痰盒时，只见 满盒子痰，痰中好些血星……
1.致病物质
结核杆菌细胞壁含有脂质、蛋 白质和多糖复合物。
脂质主要为磷脂、脂肪酸和腊质 等。脂质含量与细菌的毒力呈平行 关系。
二、结核杆菌的致病性
磷脂：可引起机体的单核细胞增 生，形成结核结节和干酪样坏死。
脂肪酸（如结核菌酸）：能促进 结核结节的形成。
蜡质（如硫酸脑苷脂）：抗吞噬 作用，使病菌在吞噬细胞中长期存在； 使坏死组织不能完全溶解，而呈结核 病灶中特有的干酪样坏死状态。
对一般性肺结核病就不能长 期应用皮质激素。
四、微生物学检查法
1）痰液标本的抗酸染色法镜检 2）分离培养（应考虑作细菌L型培养） 3）PCR
五、防治原则
1.预防原则
1）给新生儿接种卡介苗是预防 结核病的最有效的措施。
五、防治原则
结核菌素试验属于第IV型超敏 反应皮肤试验，用来测定受试者对 结核杆菌是否有迟发型超敏反应， 可判定受试者是否受过结核杆菌的 感染或接种过卡介苗。
结核病
结核病危害人类健康已经有几 千年的历史了。
结核病
20世纪80年代以来，由于HIV 与结核杆菌混合感染、移民以及耐 药结核杆菌的出现，结核病又在全 球全面复活。
目前，结核病已成为传染病中 的第一杀手和最大死因。
结核病
全球现有结核病人2000多万。每 年新增1000万病人，死亡人数高达 300－400万人。
态生两靥之愁， 娇袭一身之病。 泪光点点， 娇喘微微。 闲静时如姣花照水， 行动时如弱柳扶风。
病例讨论
主诉：男，20岁，咳嗽数周。
病史：病人是新近来自东南亚 的移民，1个月前开始疲乏，食欲 不振。过1周左右，他感觉发热并 开始咳嗽，起初为干咳，但过去的 1周，他每天咳几勺绿色带血丝的 痰。近1个月内，体重减轻10磅。 患者不吸烟，没有接触过工业呼吸 道污染物。
……紫鹃一手搂着黛玉坐起，一 手端着汤送到唇边。黛玉微微睁眼 喝了两三口，便摇摇头儿不喝了。
二、结核杆菌的致病性
……“林姑娘脸上一点血色也 没有，摸了摸身上，只剩得一把 骨头”。
黛玉挣扎着伸出那只手来狠命 的撕那绢子，却是只有打颤的分儿， 那里撕得动。
二、结核杆菌的致病性
只见黛玉肝火上炎，两颧红赤。 ……喘成一处，只是出气大入气小， 已经促疾的很了。
二、结核杆菌的致病性
蛋白质（如结核菌素）：能与 蜡质结合注入体内可诱发迟发型超 敏反应。
多糖（如索状因子）：与结核 杆菌的毒力有关，能抑制白细胞游 走和引起慢性肉芽肿。
源自文库
二、结核杆菌的致病性
2.传染源与传播途径
传染源：患者和带菌者 传播途径：结核杆菌主要通过 飞沫或尘埃经呼吸道传播。
二、结核杆菌的致病性
一、结核杆菌的生物学特性
结核杆菌对紫外线敏感，怕热， 不怕冷，在湿润或干燥痰中可存活 数周或数月，在尘埃中10d仍保持 传染性。
二、结核杆菌的致病性
可能致病机制： ①细菌在组织细胞内大量繁殖 引起的炎症； ②菌体成分和代谢产物的毒性 作用； ③机体对菌体成分产生的免疫 损伤。
二、结核杆菌的致病性
三、结核杆菌的免疫性
1.免疫机制
结核杆菌是胞内感染菌，其免疫 主要是以T细胞为主的细胞免疫。
三、结核杆菌的免疫性
结核免疫为“有菌免疫”或“传 染性免疫”，系指结核杆菌（或结 核菌素）进入机体，使机体对结核 杆菌再次入侵有较强的免疫力；而 当结核杆菌或其菌体成分从体内消 失后，则抗感染免疫也随之消失。
二、结核杆菌的致病性
当机体抗感染能力强时，可产生有 效的细胞免疫，将结核杆菌就地围歼， 阻止它们由淋巴管或血流扩散。
死亡的结核杆菌、吞噬细胞、淋巴 细胞、上皮样细胞、局部坏死肺组织 和网状纤维组成“结核结节”。
二、结核杆菌的致病性
结核杆菌的磷脂刺激巨噬细胞转 化为上皮样细胞，后者相互融合或 经核分裂形成多核巨细胞，同时抑 制蛋白酶对组织的溶解，使病灶组 织溶解不完全，产生干酪样坏死， 周围包着上皮样细胞，外有淋巴细 胞、巨噬细胞和成纤维细胞，形成 结核结节（即结核肉芽肿）。
3.所致主要疾病
肺部感染
二、结核杆菌的致病性
１）原发感染
原发病灶：结核杆菌侵入肺泡 后，首先被吞噬细胞吞噬，并在其 中生存和繁殖，引起肺内炎性病变。
二、结核杆菌的致病性
淋巴结病变：吞噬细胞将结核 杆菌沿淋巴管带至肺门淋巴结，引 起肺门淋巴结肿大，出现渗出性炎 症，含有丰富的浆液状的渗出物， 使肺组织呈膨胀现象。
一、结核杆菌的生物学特性
● 营养要求高，结核杆菌生长 十分缓慢，12－18h才分裂一次，在 固体培养基上15－30d才出现肉眼可 见的象“菜花”一样的菌落。
● 结核杆菌具有腊质包膜，不 易被一般染料着色。
一、结核杆菌的生物学特性
1882年， Koch首先在结核病灶 中发现了一种细长略带弯曲的杆菌 ━结核杆菌，开创了 结核病研究的新记元， 获得诺贝尔医学与生理 学奖。
再感染者因有超敏反应产生，局 部反应迅速而强烈，坏死部分很快脱 落。同时，病变很快愈合不扩散，这 又是免疫的表现。
三、结核杆菌的免疫性
原发感染所获得的特异性细胞免疫 力，不仅能消灭入侵的结核杆菌，而 且能使机体对结核杆菌的再次入侵具 有相当的抵抗力，使其危害性减弱或 发病减少。
三、结核杆菌的免疫性
二、结核杆菌的致病性
二、结核杆菌的致病性
结核结节
二、结核杆菌的致病性
二、结核杆菌的致病性
如果宿主（如婴幼儿）抗感染能力 较弱，在尚未形成细胞免疫以控制结核 杆菌繁殖之前，原发感染灶恶化，或结 核破裂，释放出有毒力的结核杆菌，结 核杆菌经气管淋巴道或血液播散，形成 全身性粟粒性结核（如粟粒性肺结核、 结核性脑膜炎、腹膜炎、胸膜炎，肾结 核、骨关节结核等）。
2）原发后感染
一小部分未被杀死的结核杆菌长期 潜伏。当机体抵抗力减弱时，潜伏的 结核杆菌可能复活，引起继发性结核 病（内源性感染）；或从外界吸入结 核杆菌（外源性感染），多发生于成 年人。
二、结核杆菌的致病性
由于机体已形成了对结核杆菌 的特异性细胞免疫，因此，对再次 入侵的结核杆菌产生强烈的迟发性 超敏反应，将侵犯的结核杆菌控制 在局部，而不会让结核杆菌长驱直 入引起淋巴－血行播散。
肺内空洞形成后，如果治疗恰当， 可使空洞逐渐缩小或闭合；即使肺空 洞存在，但肺内结核杆菌可被全部消 灭，不再传染他人。
二、结核杆菌的致病性
由于结核杆菌是一个顽强的敌 人，吞噬细胞并不能一下子将所有 结核杆菌消灭掉，而是通过轮翻的 战斗，最终控制结核杆菌的繁殖。 这就决定了战斗的相对持久性，即 结核病是慢性病，疗程必须相对长。
机体对结核杆菌产生免疫的同 时，也产生迟发型超敏反应。
结核的超敏反应和免疫是相伴 而生的、但又是可以区别的，细胞 免疫与超敏反应是由不同抗原和不 同Ｔ细胞亚群介导所引起的。
三、结核杆菌的免疫性
超敏反应对免疫的发生、发展 是有利的、必要的。“过敏性”越 强，免疫力越大？
三、结核杆菌的免疫性
临床治疗急性或严重结核病时， 加用具有消炎、抗过敏作用的肾上 腺皮质激素，使过分剧烈的超敏反 应得以减低，从而减轻症状，缓解 病情的发展。
若将同样剂量的结核杆菌皮下注 射于曾经感染过结核杆菌而生存的 豚 鼠 ， 经 24 小 时 后 ， 发 生 寒 战 、 高 热，在接种的局部迅速发生浅溃疡， 但能迅速愈合。病变局限化，不扩 散到附近淋巴结和全身。病变组织 中的结核杆菌逐渐消失。
三、结核杆菌的免疫性
Koch现象可解释如下：
原发感染因无免疫和超敏反应， 故结核杆菌迅速扩散全身，同时产 生特异性免疫力。
病例讨论
问题：
2. 最可能的诊断是什么？ 3. 如何选择该疾病的抗菌药物治疗？ 有耐药性的问题吗？ 4. 该菌是怎样传播的？ 5. 怎样在实验室培养该菌？目前常 用的该菌快速诊断法是什么？ 6. 对于他的家庭成员应做哪些预防？
肺结核
肺结核是一种慢性消耗性传染 病。
结核杆菌不断侵蚀肺组织，引 起肺部各种炎性细胞的浸润，使肺 组织发生炎症，造成渗出、增生、 坏死及纤维钙化等病变。
一、结核杆菌的生物学特性
抗酸染色法 用5%石炭酸复红初染时，结核 杆菌的分枝菌酸易与酸性复红牢固结 合，加上腊质包膜的完整性，可抵抗 盐酸酒精脱色，用美蓝复染时，被染 成红色，即结核杆菌为抗酸性细菌。 非分枝结核杆菌则被染成蓝色。
一、结核杆菌的生物学特性
抗酸染色阳性，分枝状排列的细长杆菌
一、结核杆菌的生物学特性
“宝玉，宝玉，你好……”，说到 “好”字，便浑身冷汗，不作声了。
二、结核杆菌的致病性
态生两靥之愁， 娇袭一身之病。 泪光点点， 娇喘微微。 闲静时如姣花照水， 行动时如弱柳扶风。
二、结核杆菌的致病性
病史：病人是新近来自东南亚 的移民，1个月前开始疲乏，食欲 不振。过1周左右，他感觉发热并 开始咳嗽，起初为干咳，但过去的 1周，他每天咳几勺绿色带血丝的 痰。近1个月内，体重减轻10磅。 胸部X光：右上肺叶后段浸润提示 空洞。 。
五、防治原则
纯蛋白衍生物
结核菌素试验阴性，一般表示 无结核杆菌感染，机体无免疫力， 应接种卡介苗。
五、防治原则
2）发现和治疗痰菌阳性者
五、防治原则
2.治疗原则
国际放痨和肺病联合会推荐 “直接督导下的短程化疗”，即 异烟肼、利福平、吡嗪酰胺强化 2个月，维持4－6个月，共6－8 个月。
五、防治原则