内科会诊病例精粹-摘录

内科会诊病例精粹-摘录

围术期药物及出血风险 (1)

围术期心血管事件风险 (2)

近期心梗手术 (3)

围术期高血压 (4)

围术期瓣膜病 (4)

瓣膜病围术期抗凝 (5)

围术期呼吸骤停 (5)

围术期甲亢 (5)

围术期哮喘 (6)

围术期激素 (6)

围术期血糖 (7)

脂肪栓塞综合征 (7)

嗜铬细胞瘤 (8)

心内膜炎 (8)

脑出血 (8)

妊娠期高血压 (9)

妊娠期肺栓塞 (9)

血小板减少 (9)

修订的心脏危险指数 (10)

围术期药物及出血风险

大蒜抑制血小板聚集，且呈剂量依赖性，它可增强其他抗血小板聚集药的作用，因为这种作用不可逆，因此术前7天应停用。

银杏叶抑制血小板活化因子，尽管小规模临床试验未能揭示出血并发症，但仍有银杏叶引起自发出血或术后出血的个案报道。银杏叶内的萜类化合物和出血的危险性有关，其半衰期为3～10小时，因此至少在术前3天应停用。

人参抑制血小板聚集也是不可逆的，因此至少在术前7天应停用。人参也可降低华法林(华法林钠)的作用。

维生素E被大众广泛使用，它影响血小板聚集，且可增强华法林的抗凝效果。因其对血小板聚集的影响也是不可逆的，因此应至少在术前7天停用。

在其他常用的草药中，颉草属植物和卡瓦根有增强麻醉剂镇静的作用。麻黄属植物可引起心肌缺血、卒中，并和单胺氧化酶抑制剂有显著的相互作用，长期应用可引起术中血流动力学不稳定。其通过激活细胞色素P—450系统而影响多种药物代谢。

该患者坦言曾使用大量维生素E、银杏叶、大蒜和复合草药制剂(其中成分不清)。术前、甚至住院期间仍在服用上述药物，且在服用非处方药布洛芬(Advil)，但术前未告知医生。该患者术中需要增加输血主要和服用上述多种药物有关。

该患者服用多种药物，正在服用的雷洛昔芬(Evista)是一种选择性雌激素受体调节剂．因其对骨骼有类雌激素样作用．而用于治疗骨质疏松症。然而该药与他莫昔芬相同，增加围手术期静脉血栓形成的风险，在治疗开始的4个月内危险性最大。即使治疗4个月后，如果患者需行外科手术，也应至少在术前72h、停药，只有当患者完全恢复活动时才可恢复使用。

虽然二磷酸盐类药物不是围手术期的禁忌药，也无特殊的药物配伍禁忌，但服用该药治疗骨质疏松症的患者，在围手术期很难坚持正确服用(因为该药必须空腹服用，且用一杯满水尚不清楚要在术前多长时间停用雌激素，有报道建议术前1个月停用。虽然要与患者讨论改变避孕方法的益处及意外妊娠的危险，但在术前1个月应停用避孕药。

该患者正在服用赖诺普利和氢氯噻嗪，如前所述，应在术日晨起停用这两种药物以避免发生低血压，其他降压药物可在术日晨起按常规服用。因该患者有严重周围血管病史，很可能同时患有冠心病，所以围手术期应用p受体阻滞剂对预防心肌缺血有益，且应用p受体阻滞剂可以更好控制血压。

该患者因下肢跛行服用西洛他唑(Pletal)，该药为磷酸二酯酶抑制剂，可扩张外周血管，且有抗血小板聚集的作用。其抗血小板作用是可逆的，半衰期约为12小时．应在术前3天停用。其他常用的抗血小板制剂，噻氯匹啶(Ticlid)和氯吡格雷(Clopidogrel)是二氢吡啶类药物，不可逆抑制二磷酸腺苷诱导的血小板聚集．但对花生四烯酸的代谢无直接作用。如有可能，这些药物应在术前7天停用。双嘧达莫有抗血小板和扩血管作用，主要的作用机理尚未完全阐明．其抗血小板作：用是可逆的，半衰期为10小时，应于术前2～3天停用。阿司，匹林通过不可逆抑制血小板环氧化酶而抑制血小板，因为血小板的寿命为7～10天，故应在术前7～10天停用阿司匹林，虽然已知阿司匹林可导致术中出血量增加，但无证据表明可增加发病率和死亡率。神经和血管外科手术例外，因出血量增加可导致发病率显著增加。其他非甾体类药可逆地抑制血小板环氧化酶，应于术前3天停用。新一代非甾体类抗炎药物(环氧化酶—2抑制剂)对血小板功能的影响弱于老一代制剂。半衰期相当短(罗非昔布的半衰期为17小时、塞来昔布的半衰期为11小时)，应在术前4～5天停用。

小结

1、医生对所有患者均应重点询问是否在服用草药。

2、草药对围手术期的影响尚不完全清楚，一些医生在术前2周停用所有草药。

3、到目前为止，人们已经认识到，草药可以导致围手术期心肌梗死、卒中、出血，影

响口服抗凝剂的作用，使麻醉延时或影响麻醉效果，并和器官移植排异有关。

1．虽然大多数药物在围手术期可安全服用，但在手术日停用非必需的药物是明智的选择。

2．对于一些药物(如地高辛、茶碱、苯妥英钠)术前应检，测其血药浓度。

3．应在术前1-2周停用草药，已经发现一些草药与麻醉药物之间有不良的相互作用，且有抗血小板作用。

文献

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围术期心血管事件风险