临床大量用血审批表
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河源东江医院
用血日期
受血者姓名
住院号
。
临床大量用血审批表
性别
科别
年龄
床号
申请日期
临床诊断
输血目的
年 月 日 时 年 月 日 时
1、急性创伤
2、大手术
3、大量失血、休克
4、其他:
1、补充红细胞
2、补充血小板
3、补充凝血因子
4、其他:
既往输血史
有( )
无( )
既往输血
不良反应史
有( )
无( )
妊娠史
有( )
无( )
预定输血
成分及数量
1 悬红细胞 U 5 病毒灭活普通冰冻血浆 ml
2 浓缩红细胞 U 6 病毒灭活普通冰冻血浆 ml
3 洗涤红细胞 U 7 新鲜冰冻血浆 ml
4 机采血小板 治疗量 8 冷沉淀 U
受血者
情况
主治医生签名
血库会诊意见:
ABO 血型:
Rh(D)血型:
HGB
(g/L )
HCT
科室主任签名
血库主任(负责人)签名:
-可编辑修改-
。
医务科意见
医务科签名(盖章):
备注:
1、本表适用于一次性或24小时内累计输注:悬红细胞≥8u或血浆≥1600ml(以单品计算)
2、请医生逐项认真填写,于输血日期前送至输血科
3、急诊用血在事后24小时内按照以上要求补办手续
4、本表一式三份:一份备医务科;一份输血科存档;一份存入病历
-可编辑修改-