围手术期血栓预防与管理

肿瘤细胞引发高凝状态
直接激活 凝血系统产生 凝血酶
肿瘤细胞
间接通过刺激 单核细胞合成 各种促凝物质
高凝状态
胡化成.国外医学内科学分册.2000,27(10):427-430
中心静脉置管后患者存在VTE风险
一项前瞻性多中心观察性研究：评价恶性血液肿瘤患者中心静脉置管(CVC) 后的并发症
•研究覆盖意大利8个中心，共入组416名研究对象，随访3个月或至导管拔出
全身麻醉患者的VTE发生率显著高于硬膜外麻醉患者
Hendolin H, et al .Acta Chir Scand. 1981;147(6):425-9
全身麻醉VTE风险高于硬膜外麻醉的原因
全身麻醉
• • • 全麻使下肢血流显著减少 ，有利于DVT形成 全麻使红细胞变形性减少 ，血粘度增加 对纤溶的抑制和对因子Ⅷ 的激活作用较硬膜外麻醉 强
中心静脉置管导致VTE的原因
静脉淤血
导管置入导致 DVT的原因
导管置入所 致的感染 血管损伤
NCCN静脉血栓栓塞性疾病临床指引，询证医学，2007,7（5）：295-312
手术时间延长增加VTE发生风险
美国一项回顾性队列研究：探讨手术时间与术后30天内VTE发生风险的关系
•数据来自2005年~2011年参加ACS-NSQIP项目的315家医院，纳入外科手术患者共 1432855例，医护人员均经过训练，患者进行合理的VTE预防；手术时间：以Z分布* 表示，根据Z分布分5个级别
VTE发生率(%)
2.00%
1.50% 1.00% 0.50% 0.00%
麻醉时间（Z分布*）
Z分布*：Z=(麻醉时间-麻醉时间均值)/麻醉时间标准方差 Kim JY, et al. JAMA Surg,2015,150(2):110-117.
手术/麻醉时间延长增加VTE风险的原因
•
随着手术时间的延长，创面的暴露时间就越长，炎症反应就越严重，产 生的炎性因子就越多
腹腔镜术后VTE发生率可能低于开腹手术
一项回顾性队列调查研究，比较开腹与腹腔镜手术术后并发症的发生情况
•收录来自NSQIP数据库的37249例行结肠切除手术患者（术后均根据NSQIP进行VTE 预防），其中腹腔镜手术15643例，开腹手术21606例
P=0.001
DVT的发生率（%）
1.5
1.2
1.0 0.5 0.0 腹腔镜 开腹
8
并发症发生率(%)
6.1 6 4 2 0
CVC相关的DVT 下肢DVT
3.9
1.5 0.4
1.3
1.1
PE
静脉炎
CVC故障或血栓性闭塞
动脉粥样硬化
CVC后易发VTE，随着CVC在临床上的应用越来越广泛，需注意其VTE风险
Cortelezzi A，et al. Br J Haematol. 2005 ,129(6):811-7.
普外科患者术后未预防VTE的发生情况
10
发生率(%)
8
6 4 2 0
6.1
PE：1.4%
0.8 DVT 致死性PE
0.6 非致死性PE
VTE的发生率还与患者、手术等因素相关
VTE 发生率与手术复杂程度及时间长短相关
• •
脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高 乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低
肿瘤病人围手术期的VTE 风险还与肿瘤类型、辅助放化疗、 静脉置管等因素相关
女性患者
400 300 200 100 0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80
年龄，岁
Anderson FA Jr, et al. Arch Intern Med. 1991,151(5):933-8.
有VTE病史的患者VTE发生率更高
卒中（＜1个月） 择期下肢主要关节成形术 髋部、骨盆或下肢骨折 多出创伤（＜1个月） 急性脊髓损伤（＜ 1 个月）
0.3
普通结肠切除术患者，腹腔镜手术术后VTE发生风险较低
Wilson M Z, et al. Colorectal Disease,2014,16(5):382-389.
腹腔镜手术患者发生VTE风险的原因
美国SAGES协会腹腔镜手术VTE预防指南：所有腹腔镜手术均可在不同
程度上造成血液高凝状态
人工气腹和 头高臀低位体位 可以减少下肢静脉回流 活动量减少： 手术创伤小， 但激活抗凝系统程度 和开腹手术相似或略轻
发生率/1000人
Shah D R, et al. J Surg Res,2013,183(1):462-471.
小结
VTE是外科手术术后常见并发症，普通外科患者术后VTE发生率高，需要 积极预防
VTE的危险因素多样，包括患者个体相关因素和手术相关因素，对普通外
科手术患者需综合考虑VTE的危险因素
5000
VTE发生例数 VTE发生比例
1.6
VTE发生例数
4000 3000 2000 1000 0 0-20% 21-40% 41-60% 手术时间 61-80% 81-100%
1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0
Kim JY, et al. JAMA Surg,2015,150(2):110-117.
2分
3分
5分
61～74岁 年龄≥75岁 关节镜手术 VTE病史 恶性肿瘤 血栓家族史 腹腔镜手术（ >45 分钟） V因子 Leiden突变 大手术（>45分钟） 凝血酶原G20210A突变 限制性卧床（ >72 小时） 狼疮抗凝物阳性 石膏固定（＜1个月） 抗心磷脂抗体升高 中心静脉通路 高半胱氨酸血症 肝素引起的血小板减少 症 (HIT)( 避 免 使 用 普 通 肝素or LMWH) 其他先天性或获得性易 栓症
第二部分
普通外科患者VTE预防指征与方法
使用Caprini评分模型对普通外科患者进行VTE风险评估
Caprini血栓风险评估量表是一个有效且简单可行、经济实用的VTE 风险预测工具
《中国普通外科围手术期血栓预 防与管理指南》：推荐 Caprini 评分模型对普通外科患者进行 VTE风险评估
1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.
日本一项多中心前瞻性观察性研究——亚组分析：
•对入组的173例外科手术患者按照患者特征进行亚组分析(所有患者均未采用药物 预防，其中近半数患者采用弹力袜或弹力绷带预防)
60%
95%Cl:17.8–31.1
50%
VTE发生率(%)
40%
95%Cl:1.3–98.7
24%
20%
0%
无VTE病史
M. Sakon, et al. J Thromb Haemost, 2006,4(3):581-586.
不同部位的外科手术术后VTE风险不同：脾切术后VTE风险最高，其次为肝胆胰切除术
术后发生VTE 脾切除术 其他（横膈膜修补术、腹内 包块切除、肾上腺切除术） 肺切除术 出院后发生VTE
发生率 最高
肝胆胰手术
泌尿生殖系统手术 胃肠道手术
探查性开腹/分期手术/活检
复合型疝修补术 阑尾切除术/胆囊切 除术/粘连松解术
手术操作相关因素
手术时间 手术类型 麻醉方式
1.医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.
高龄是VTE发生的独立危险因素
VTE发生率随年龄的增长而增加
600
男性患者
500
发生率/ 100,000人
硬膜外麻醉
• 硬膜外麻醉使阻滞平面以下的 血管扩张，下肢动脉血流和静 脉排空率增加，预防血栓形成
硬膜外麻醉对血液流变性质产 生积极效应，可明显降低黏滞 性，使红细胞变形性增加 硬膜外麻醉对纤溶的抑制和对 因子Ⅷ的激活作用明显低于全 麻，降低了血液的高凝状态
•
•
李光辉等，中国矫形外科杂志.2003;21(11):1-2
VTE 是外科手术常见并发症
PE VTE 普通外科手术患者 DVT发生率为10% ～40%
Geerts WH, et al.Chest, 2008,133(6 Suppl):381-453.
普通外科患者术后VTE发生率的单中心研究数据
中国一项单中心随机双盲对照研究
•2006年1月至2011年6月，纳入1928例外科手术患者，其中未采用VTE预防措施 的患者有968名
（腹腔镜术后住院时间较短， 但出院后的活动量可能也不比 常规术后患者大）
高凝状态
目前腹腔镜手术与开腹手术对术后VTE发生率的高低影响尚无定论， 需更多循证证据
Richardson W, et al. Surgical Endoscopy,2007,21(12):2331-
不同手术部位VTE发生风险不同
第一部分
普通外科VTE发生率及危险因素
VTE是DVT和PE的统称，外科手术术后发病率高
静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism ， VTE) ： 包括肺血栓栓塞症
(pulmonary embolism，PE)和深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)， PE 和DVT 是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现，二者统称为VTE
•
麻醉时间延长，手术创伤、感染机会增大等原因而使DVT的发生率增加
•
止血带的使用时间延长，造成肢体长时间的血液淤滞
肖红卫，骨科深静脉血栓形成危险因素及发病机制的研究进展.医学信息.2010；23：04
不同麻醉方式带来不同的VTE风险
一项针对采用不同麻醉方式的前列腺切除手术患者的研究：
•38例行前列腺切除手术患者，按麻醉方式被随机分为两组：1）接受连续腰段硬膜 外麻醉；2）接受间歇正压通气全麻 P＜0.05
Department of Surgery, Jinling Hospital, Nanjing University, Nanjing, P. R. China
围手术期血栓预防与管理
主要内容
第一部分：普通外科VTE发生率及危险因素
第二部分：普通外科患者VTE预防指征与方法 第三部分：接受抗栓药物治疗的普通外科病人围术 期血栓管理
VTE 风险评估流程
计算患者风 险评分
根据评分判
根据风险等 级确定预防 策略
断患者风险
等级
1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.
Caprini模型VTE风险评分
1.医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.
普通外科患者VTE危险因素
任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE 的危险因素
危险因素
病人个体相关因素 高龄、 VTE 病史、恶性肿瘤 及其治疗史（使用激素、放 化疗）、妊娠或产后、肥胖 、脓毒血症、炎症性肠病、 肾病综合征、遗传性或获得 性易栓症、中心静脉置管、 瘫痪、制动、促红细胞生成 药物、口服避孕药等
VTE病史
肿瘤患者VTE风险大幅增加
与接受相似外科手术的非癌症患者相比 肿瘤患者术后VTE大幅增加 至少7倍
至少ຫໍສະໝຸດ Baidu倍
至少3倍
VTE风险
DVT风险
致死性PE风险
肿瘤患者有特别建议，如腹盆腔恶性肿瘤患者推荐延长低分子肝素预防4周
1. Wun T,et al. Best Pract Res Clin Haematol. 2009,22(1): 9–23. 2.Agnelli G, et al. Ann Surg,2006,243(1):89-95.
1分
41～60岁 下肢肿胀 静脉曲张 BMI>25kg/m2 计划小手术 脓毒血症（＜1个月） 妊娠或产后（＜1个月） 口服避孕药或激素替代疗法 有不明原因的死胎、反复流 产（≥3次）、因毒血或胎儿 生长停滞造成早产 严重肺病，包括肺炎（＜ 1 个月） 肺功能异常 急性心梗 充血性心衰（＜1个月） 炎性肠病病史 需卧床休息的内科患者 大手术史（＜1个月） 其他风险因素
注：Z分布*：Z=(原始数据-均值)/标准方差 0-20%：手术时间相对最短；41-60%：平均手术时间； 81-100%：手术时间相对最长
VTE发生比例(%)
1.4
麻醉时间延长增加VTE发生风险
该回顾性队列研究同时总结了麻醉时间与VTE发生风险的关系
麻醉方式：普通外科手术全身麻醉
3.00% 2.50%