老年肺炎--课件(PPT演示)

102例 61.8% 53例(32.1%)
孙铁英等：中华医学杂志 2008;88 (5):302-306
老年肺炎的特殊危险因素－吸 入
•
老年肺炎多合并吸入因素
– 60%以上存在误吸
– 通常不伴有任何症状 – 一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼 吸道是引起老年肺炎的重要危险因素
• 治疗老年肺炎时应对老年患者进行吞咽障碍的筛 选，及早发现有无存在着误吸的可能
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1988～2002年
美国老年肺炎住院率呈增加趋势
诊断中有肺炎者 第一诊断为肺炎者
每1000人中住院人数
40 35 30 25 20 15 10 5 0
2017/4/5
19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02
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≤30岁 31～50岁 51～70岁 ≥71岁 （116例) (151例) (193例) (150例)
χ2 值
2.487
P值
13.8 15.5 0.0 7.8 0.9 0.9 32.8 6.0 3.5
8.6 8.6 5.3 4.0 1.3 0.7 27.8 4.6 4.6
10.9 11.4 7.8 1.6 1.0 2.1
– – – – 上呼吸道结构异常 OSAHS 食道病变 食管-呼吸道瘘
• 意识障碍
– – – – 醉酒 全麻 脑卒中 昏迷
• 口腔定植菌的负荷量 大 • 机体免疫状况低下
– 天然抵抗力下降
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上呼吸道解剖及常见定植菌
蝶窦 咽鼓管口 下鼻甲
咽鼓管园枕 软腭/悬雍垂 扁桃体 环状软骨
会厌软骨
对照组
9 3 17 3 6
P值
0.019 0.220 0.012 0.0006 0.372
OR值
3.75 2.33 2.67 12.50 1.75
脑血管病
恶性肿瘤 龋齿或牙周疾 病
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9
5 28
8
9 26
0.797
0.144 0.739
1.143
0.50 1.118
蒲纯,孙铁英等.中华老年医学志.2007(26)l2:918-921
气管、食道和胃
下咽括约肌
环咽肌(上食道括约肌) 气管
食管
主动脉弓
膈肌
胃
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误
被吸入到呼吸道的过程
吸
• 误吸是指液体、异物、口咽分泌物或胃内容物 • 老年人在睡眠或意识障碍时也可能发生口咽分
泌物的隐性误吸 • 正常人在睡眠中有45％的可能发生误吸 • 有意识障碍的患者在睡眠中有70％的可能发生 误吸
Year 1988～2002年美国65岁及以上因肺炎住院比例
Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712
高龄增加老年人因肺炎住院比例
70 60
住院率/1000人
≥ 85 y 75-84 y 65-74 y
50 40 30 20 10 0
19 88 19 90 19 92 19 94 19 96 19 98 20 00 20 02
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我国老龄化趋势
年 总人口 60岁 60岁 65岁 65岁 80岁 80岁 （亿） 人口 人口 人口 人口 人口 人口 （亿） （%） （亿） （%） （亿） （%） 12.7 1.31 10.34 0.91 7.13 0.14 1.1
2000
2030
2050
15.24
15.21
2017/4/5
Gutierrez F. J Infect. 2006, 53:166-74
嗜肺军团菌在老年CAP中感染率 更高
军团菌感染率（例/10,000人年）
2017/4/5
1988-2002年65岁以上老年人因肺炎住 院率
Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712
Year
老年人肺炎特点
• 感染重、进展快，易发生重症肺炎。 • 多发生在原发基础疾病之上，可表现为原发基础 疾病症状加重，呼吸系统体征、症状不典型。如 表现为心动过速、呕吐、意识障碍等。 • 混合感染多见，如细菌+病毒，细菌+真菌等，病 原菌以革兰氏阴性杆菌占优势。 • 耐药菌较多，病程较长，可延续1-2个月炎症才能 吸收。
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[1] Marston BJ，et al． Arch Intern Med，1997， 157：1709—17l8． [2] Niederman MS, et al． Am J Respir Crit Care Med. 2001 Jun;163(7):1730-54
衣原体感染率随年龄增加而增加
3.55
4.38
23.3
28.8
2.44
3.32
15.98
21.8
0.43
1
2.8
6.6
2017/4/5
老年人肺炎
• 老年人肺炎是指65岁以上人群所患的肺实质炎症，包括
呼吸道终末气道、肺泡、肺间质的炎症。
• 肺炎死亡者中，老年人约占80%。
• 往往是另一种致死疾病的晚期合并症
• 肺炎尸检中发现老年患者约占25%--60%，60岁以上尸检 中有肺炎者45% (北京医院资料)。
老年人肺炎
谁是老年人?
发展中国家60岁以上为老年人， 发达国家65岁以上为老年人。 我国目前划分老年人的通用标准：45-59岁老年前期 60-89岁为老年，90岁以上为长寿 WHO新的年龄划分标准：44岁以下为青年，45-59岁为 中年，60-74岁为准老年，或称老年前期，75-89岁为
老年，90岁以上为长寿。
衣原体感染率（例/10,000人年）
2 1.8 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 1.93
P＜0.001
1.19 0.82 0.42 15-44 45-64 65-74 75及以上
15-44
45-64
65-74
75及以上
200,430例CAP患者 老年人与年轻人比，衣原体肺炎的感染的发生率高5倍
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老年肺炎
临床表现 ？
2017/4/5
老年肺炎的临床表现
• 老年肺炎多发生于基础疾病之上 • 原发肺炎的临床表现可不典型 • 常首先出现消化系统和神经系统症状 • 起病隐袭,病情进展快 • 病变吸收缓慢 • 较易误诊和漏诊
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老年人肺炎常见的基础病-多
病例组
慢性支气管炎 支气管哮喘 既往肺结核病 史 既往肺炎住院 史 充血性心力衰 竭 20 7 32 26 9
2017/4/5
吞咽动作
2017/4/5
吞咽动作
2017/4/5
吞咽动作
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吞咽动作
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吞咽动作
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吞咽动作
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吞咽动作
2017/4/5
吞咽动作
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中风后吸入性肺炎
2017/4/5
年龄对610例CAP病原体分布的 影响
病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯杆 菌 金黄色葡萄球 菌 卡他莫拉菌 大肠杆菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌
年龄对肺的影响-肺功能
• 通气/灌注: 生理性死腔增加。而其血液灌注量却无改变。通气-灌注间
的不平衡致大多数病人PaO2的减少。
• 肺总弥散能力与年龄相关的下降主要地由于肺泡膜弥散能力的丧失,在 40岁之后变得最为显著。 • 年龄似能减弱化学感受器的功能。对碳酸过多的通气反应减少41%。在 老年人中对缺氧及碳酸过多减少通气性反应与肺的机械性能是无关的。 • 患慢性肺部疾病折磨的老年人,减少了通气功能的机械能力和神经驱动 呼吸的能力。最不能抗拒急性缺氧症或碳酸过多。

呼吸急促、心动过速可以是老年肺炎患者的早期表现2
1.BerkS L.B. JAm Geriatr Soc,1993,42:683-685 . 2. Riquelme R, Torres A, Ebiary M, et al. Am J Respir Crit Care Med,1997,156:1908-1914
2017/4/5
NAKAGAWA, T ,etal. Journal of Internal Medicine. 2000 February ;247(2):255-259
165例尸检确诊老年肺炎
33例吸入性肺炎临床特点
发热 脓性分泌物 罗音 WBC升高 胸腔积液 尸检 临床 痰致病菌阳性 痰培养阴性
2017/4/5
• • • • • • • • • • • •
草绿色链球菌 化脓性链球菌 肺炎链球菌 葡萄球菌(包括金葡菌) 微球菌属 奈瑟球菌属 卡他莫拉菌 嗜血杆菌属 乳酸杆菌属 棒状杆菌属 专性厌氧菌 念珠菌属
Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishman’s Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884
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165例老年肺炎的临床表现-不典型
发热 体温≥38℃ 呼吸道脓性分泌物 肺部湿罗音 WBC升高 N(%)升高 92例(55.7%) 75例(45.5%) 109例(66.0%) 81例(49.1%) 78 (47.2%) 97例(58.7%)
广谱抗生素 胸部X线肺炎
2017/4/5
刘又宁 等.中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第1期
老年CAP非典型病原体增多
• 过去非典型病原体主要见于青壮年CAP，20世
纪90年代中后期在老年人中呈渐进性增高[1]
• 循证医学表明：非典型病原体在老年人并不比
青壮年少
• 老年人免疫力相对低下，比年轻患者更易出现 军团菌肺炎，且容易发展为重症肺炎 • 须入住ICU的CAP患者中，军团菌是重要的病原 菌，其中老年人病死率高[2]
COPD 肾功能不全
2017/4/5
4Hale Waihona Puke Baidu例 (28.5%) 39例 (23.6%)
孙铁英等：中华医学杂志 2008;88 (5):302-306
临床表现－常不典型

症状不典型
-缺乏肺炎特征性表现1
——
咳嗽、咯痰、发热、寒战、胸痛等
-代之以神经及消化系统非特异症状1
澹妄、意识状态下降、嗜睡、食欲不振、恶心、腹痛、腹泻、尿失
禁、淡漠、虚弱等

体征不典型
可因脱水，浅快呼吸、痰鸣音等呼吸道传导音干扰而改变，通常缺乏肺 实变体征2

实验室检查
–
老年肺炎患者可无白细胞升高，但低氧血症、菌血症较青年人多见2
1.Riquelme R, Torres A, Ebiary M, et al. Am J Respir Crit Care Med,1997,156:1908-1914 2. 孙铁英，蒲纯.中华老年多器官疾病杂志,2005;1(4):76-78
8.7 2 .0 9.3 2.1 2.0 2.1
0.476
16.061 0.001 11.444 0.010 8.530 0.844 2.535 0.036 0.839 0.469
13.5 13.3 6.2 9.3 5.2 6.7
26.075 0.000 2.885 0.410 1.489 0.685
发病机制

免疫功能下降 粘膜清除功能减退


隐性支气管吸入增加
上气道、口腔情况，用药情况
2017/4/5
Meyer K et al, AJRCCM 1996; 153:1072 Kikuchi R et al; AJRCCM 1994;150:251
Ho JC et al, AJRCCM 2001; 163:983 Palmer LB et al; AJRCCM 2001;164: 464
2017/4/5
25例(75%) 25例 25例 13例(39%) 10例(30%) 5例(15%) 27例(81%) 6例(18%)
孙铁英等：中华医学杂志 2008;88 (5):302-306
导致吸入性肺炎的危险因素
• 神经源性功能异常
– 吞咽困难和咳嗽反 射减弱 – 鼻咽部气道塌陷
• 局部解剖异常
2017/4/5
老年肺炎－起病隐匿

“在老年人中，肺炎可以是潜在的，它的发生可以没有 寒颤，咳嗽、咳痰，可以很轻微，物理检查体征可以不 明确或易变，其临床表现和严重程度也不成比例”1—— Berk

在有些情况下，老年肺炎患者的惟一表现可能是“难以
解释的慢性基础疾病的急性加重”，例如充血性心力衰
竭或COPD的恶化。
165例尸检确诊老年肺炎 老年人肺炎常见的基础病-多
基础病 例数（%）
冠心病 老年痴呆 神经系统疾病 脑血管疾病 帕金森氏病 糖尿病 恶性肿瘤
113例 82例 75例 16例 14例 71例 50例
(68.5%) (49.7%) (45.5%) (9.7%) (8.5%) (43%) (30.3%)