多发性硬化患者疲劳的评估和处理

多发性硬化患者疲劳的评估和处理

多发性硬化(multiple sclerosis，MS) 是一种免疫介导的中枢神经系统(central nerve system，CNS) 慢性炎性脱髓鞘疾病。疲劳是MS 常见的症状，影响90％以上的患者，而且是其致残、失业的重要原因，对日常生活和工作产生不利的影响，但由于其具有复杂性和主观性的特点，故未受到重视。

一、MS 疲劳的机制

疲劳是一种区别于抑郁情绪或身体虚弱的筋疲力尽状态。为一种主观的躯体和精神能量的缺乏，影响日常生活和想要进行的活动。临床上，疲劳可能表现为无力、精神不振、嗜睡或MS 的症状恶化。活动和发热常可使疲劳加重。MS 疲劳的病理生理机制尚未明确，可能与多种因素有关。

(一) 原发性因素

1．大脑机制：MS 是一种主要累及CNS 白质的脱髓鞘疾病，近年来大量的神经电生理学、神经影像学研究试图探讨疲劳与CNS 内病灶之间的关系。经颅磁刺激研究表明，MS

疲劳的患者在运动前后皮质内抑制减少。脑电图的数据显示，MS 疲劳的患者在完成一项简单的任务期间．皮质激活增加，抑制减少。功能磁共振研究显示，MS 疲劳的患者在完成一项简单的任务期间，存在广泛的皮质激活(包括非运动区)。正电子发射计算机断层扫描研究发现，MS 疲劳的患者运动皮质和基底节区糖代谢降低，大脑的糖代谢降低与疲劳程度相关。上述研究表明大脑皮质激活和抑制功能紊乱与疲劳有关。MRI 研究发现，疲劳与病灶的负荷、白质和灰质的萎缩有关。基于体素的脑形态测量学研究发现，MS 疲劳与右侧颞顶叶和左侧额叶白质的病灶有关，且与额叶和顶叶皮质的萎缩有关。使用磁共振波谱进行的研究发现，疲劳与弥漫性轴索功能障碍有关。此外，基底节区也参与了MS 疲劳的发生和发展。这说明MS 疲劳部分来自于大脑的代偿性重组。

2．受损轴突的传导阻滞：由于轴突脱髓鞘是MS 的病理特点，所以活动依赖性传导阻滞(activity-dependentconduction block，ADCB) 被认为是MS 疲劳的一个基本机制。ADCB 是由于Na+-K+ 泵介导的轴突膜超极化，神经冲动在冲动传导安全因子降低的脱髓鞘轴突内传导失败。ADCB 的发生机制为：一系列动作电位的冲动导致细胞内Na+ 浓度增加，这将刺激Na+-K+ 泵，减少细胞内Na+ 浓度，Na+-K+ 泵

将3 个Na+ 泵出，2 个K+ 泵人，这导致活动依赖性超极化。脉冲在安全系数降低的轴突传导，可能导致传导不能或“超极化传导阻滞”。相反，Na+-K+ 泵功能障碍可能导致细胞内Na+ 水平持续增高，轴突去极化和传导不能，称为“去极化传导阻滞”。此外，Na+-K+ 泵功能障碍引起与Na+ 通道失活有关的去极化传导阻滞，这些过程可能引起继发性的效应，包括通过Na+-Ca2+ 逆向交换，导致细胞内Ca2+ 水平增高而触发轴突变性。选择性离子通道阻滞剂恢复脱髓鞘轴突的正常传导，可以改善疲劳，并可证明作为一种神经保护治疗，能有效地预防继发性轴索变性和随之而来的功能障碍。

3．免疫因素的作用：炎性细胞因子水平升高可能也参与了MS 疲劳的发病机制。Heesen 等发现，与无疲劳症状的MS 患者相比，有疲劳症状的MS 患者血液中肿瘤坏死因子-α水平、γ- 干扰素水平显著升高。下丘脑- 垂体- 肾上腺(hypothalamo-pituitary—adrenal，HPA) 轴功能紊乱与MS 疲劳是否有关，目前仍不清楚。GoRsehalk 等的研究表明，有疲劳症状的MS 患者，其HPA 轴的活性增加。Heesen 等研究发现，HPA 轴的功能障碍与MS 疲劳的发病机制无关。T611ez 等发现，伴有严重疲劳的Ms 患者，其血清中肾上腺神经激素脱氢表雄酮(hormone dehydroepiandrosterone)

及其硫酸酯化合物·硫酸脱氢表雄酮(dehydroepiandrosteronesulfate) 的水平降低，这表明MS 患者存在HPA 轴的功能失调。研究结果提示，HPA 轴功能紊乱可能是导致MS 疲劳的一个原因。

(二) 继发性因素

1．睡眠障碍：睡眠障碍是MS 患者的常见症状。可能继发于神经性疼痛、痉挛、抑郁、焦虑、夜尿和药物的影响等。近年来，Ms 患者的睡眠障碍及其与疲劳的关系已得到广泛研究。大量证据表明，睡眠障碍与MS 疲劳有关。通过采用匹兹馒睡眠质量指数量表评估睡眠质量发现，主观较差的睡眠质量与更严重的疲劳有关。采用睡眠日记方式评估睡眠质量发现，疲劳与夜间频繁的觉醒有关，而与初始或末端的失眠无关。此外，两项研究分别采用综合问卷和体动记录仪评估睡眠质量。均表明睡眠障碍与MS 疲劳有关。一项不宁腿综合征(restless legs syndrome。RLS) 和MS 疲劳之间关系的研究发现，伴有RLS 的MS 患者疲劳的发生增加。且睡眠质量较差。最近。Veauthier 等采用多导睡眠图探讨MS 疲劳和睡眠障碍之间关系的一项研究，进一步证实了疲劳和睡眠障碍之间存在明确而显著的关系。并且睡眠障碍是MS 疲劳进展的预测指标。

2．情绪障碍：抑郁在MS 患者中较常见，由于抑郁本身可以表现为疲劳症状，且某些症状(如缺少动机、缺乏快感等) 常被误认为是疲劳，临床辨别是抑郁还是疲劳较困难。Koch 等研究表明，MS 患者的疲劳和抑郁之间存在密切的关联，临床上，严重的疲劳是抑郁症状的一个最强的预测指标，其推测抑郁可能是MS 疲劳的部分原因。二者可对患者的生活质量造成严重影响，故应得到妥善处理。

3．MS 的类型和残疾程度：目前，关于MS 的亚型和残疾程度是否与疲劳有关的研究得出不一致的结果。纽约州MS 协会的数据表明，疲劳评分与扩展残疾功能状况量表(Expanded Disability Status Scale) 评分始终有关。而Koch 等的研究采用多变量分析结果表明，疾病的亚型和残疾程度与疲劳之间没有独立的关联，这可能与研究设计的不同有关。

4．医源机制：治疗MS 某些症状的药物有可能引起疲劳。如许多抗痉挛药(包括环苯扎林和苯二氮革类)、止痛药或抗焦虑药的副作用可表现为类似疲劳的症状。免疫调节剂和免疫疗法也有可能引起疲劳或加剧疲劳。通常认为，疲劳的频繁发生与干扰素 B 的使用有关。